Los hospitales pueden proporcionar atención médica de emergencia, realizar pruebas de diagnóstico, tratamientos intensivos o cirugía, que pueden requerir internación o no requerirla. Los ancianos utilizan los hospitales con mayor frecuencia que los más jóvenes, quedan internados en un mayor porcentaje de consultas al departamento de urgencias, requieren más internaciones, que son más prolongadas, y usan más recursos mientras permanecen en el hospital.
Atención en el departamento de urgencias
En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias en adultos de 75 años o más fue de 66 visitas por 100 personas, en comparación con los pacientes en grupos de edad entre 1 año y 74 años, que oscilaron entre 36 y 45 visitas por cada 100 personas (1). Los ancianos tienden a enfermarse más. Algunos hospitales ahora tienen salas de urgencias geriátricas especiales con enfermeras y médicos entrenados en geriatría, lo que puede estar contribuyendo a la reducción de los ingresos hospitalarios (2 , 3). Más de la mitad recibe nuevas recetas de medicamentos. Los ancianos pueden usar el departamento de urgencias como reemplazo del médico de atención primaria o pueden llegar a ese departamento porque no reciben una atención primaria adecuada. Las visitas al servicio de emergencias a menudo son causados por una avería en la estructura social de un anciano frágil paciente-p. ej., en caso de ausencia o enfermedad de su cuidador, el paciente puede llamar a una ambulancia en lugar de ir al consultorio de su médico. Sin embargo, en muchos casos, el motivo de consulta al departamento de urgencias es una verdadera emergencia.
La visita al departamento de emergencias puede generar más estrés para el adulto anciano porque, en general, no cuenta con adaptaciones especiales para ellos (p. ej., habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales, iluminación indirecta). Sin embargo, algunos sistemas hospitalarios están creando salas de urgencias geriátricas especiales, que son espacios en la sala de urgencias regular dedicados a la atención de los adultos mayores. Estos servicios de urgencias geriátricas cuentan con médicos geriátricos y personal de enfermería, así como equipos especializados, como camillas con reductores de presión que reducen el riesgo de lesiones por presión y una mejor iluminación y acústica para facilitar la visión y la audición.
La evaluación del anciano suele tardar más y requiere más pruebas de diagnóstico porque muchos ancianos no presentan signos y síntomas evidentes de una enfermedad. Por ejemplo, en pacientes mayores de 75 años, la disnea, la fatiga y otros síntomas de insuficiencia cardíaca fueron con mayor frecuencia los primeros síntomas de infarto de miocardio que el dolor torácico típico (4).
Ciertos factores no evidentes (p. ej., polimedicación, efectos adversos de fármacos) pueden afectar la presentación de una enfermedad en esta población. Por ejemplo, una caída puede ser secundaria a un abuso, un efecto adverso de un fármaco (p. ej., sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (p. ej., trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico.
Los pacientes mayores que visitan el departamento de emergencias pueden presentar deterioro cognitivo, pero no tienen un diagnóstico formal de demencia registrado en su historia clínica; en algunos pacientes, el deterioro cognitivo más compatible con delirio puede pasar inadvertido o no ser identificado en el departamento de emergencias (5). Cuando corresponda (p. ej., si el paciente anciano presenta problemas de orientación personal, temporal o espacial), debe realizarse una prueba cognitiva estandarizada en el departamento de emergencias. El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis del paciente y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la internación, y debe tenerse en cuenta cuando se planea la derivación. Se debe investigar si el comienzo del compromiso cognitivo es reciente para determinar si es posible evaluarlo completamente en el departamento de emergencias. La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat), que significa examinar, diagnosticar, evaluar, prevenir y tratar, es una aplicación gratuita basada en la web disponible para dispositivos móviles emPOC del American College of Emergency Physicians (ACEP), que puede ayudar a los prestadores a asegurar una evaluación organizada e integral (6). El compromiso cognitivo de comienzo reciente puede indicar sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco.
En el departamento de emergencias también debe averiguarse el riesgo de suicidio, la incontinencia y el estado nutricional e inmunizaciones, de manera de planificar el seguimiento adecuado.
Comunicación entre los profesionales de la salud
Una buena comunicación entre los médicos del departamento de emergencias y los pacientes, los cuidadores, los miembros de la familia, los médicos de atención primaria y los miembros del personal de los hogares de ancianos mejora significativamente la evolución de los pacientes ancianos con problemas complicados. Las instrucciones establecidas por el paciente por adelantado deben comunicarse en forma rápida y precisa a los médicos del departamento de emergencias. La información basal proporcionada por el médico personal del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento en el departamento de emergencias. En los informes al médico de atención primaria, deben describirse incluso las lesiones simples (p. ej., un esguince del tobillo, una fractura de la muñeca de Colles), porque estas lesiones pueden afectar notablemente la capacidad funcional y la independencia del paciente.
Alta hospitalaria
La planificación del alta puede ser compleja porque una enfermedad o una lesión aguda puede afectar más la capacidad funcional en pacientes mayores (p. ej., un simple esguince de tobillo que representaría solo un inconveniente para una persona de 20 años puede ser incapacitante para una persona mayor que no tiene un soporte adecuado en el hogar). En la planificación del alta, deben participar enfermeros, asistentes sociales, y médicos de atención primaria. Se deben incluir los siguientes elementos:
Evaluación del estado funcional
Estrategias para manejar los problemas (p. ej., depresión, alcoholismo, compromiso del estado funcional) identificados durante el examen en el departamento de urgencias
Determinar si el paciente puede obtener y tomar los fármacos indicados y si puede controlarse correctamente
Evaluación de las capacidades del cuidador (p. ej., si requiere servicios de relevo)
Muchos ancianos se internan tras su evaluación en el departamento de emergencias.
Muchas veces, el paciente anciano ingresa en el departamento de emergencias traído por un cuidador que se niega a volver a llevarlo a su casa o que se va y lo abandona en el hospital.
Referencias sobre la atención en el departamento de emergencias
1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023. Accessed September 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.
Hospitalización
Casi la mitad de los adultos que ocupan camas en un hospital tiene ≥ 65 años; es de esperar que esta proporción aumente con el envejecimiento de la población. Se estima que los hospitales y los centros de enfermería especializada, la internación domiciliaria y la atención en un centro de cuidados paliativos costarán a Medicare alrededor de $212,6 mil millones en 2025 (1).
La internación puede profundizar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad.
Sólo los pacientes ancianos con problemas graves que no pueden ser tratados correctamente en otro sitio deben hospitalizarse. La internación expone a los adultos mayores a riesgos generados por el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico, y exposición a microorganismos infecciosos. Cuando los pacientes se trasladan a o de un hospital, es probable que se agreguen medicamentos o se modifique su tratamiento farmacológico, lo que puede aumentar el riesgo de efectos adversos y de falta de comunicación de los cambios en los fármacos recibidos. El tratamiento en hospitales puede ser deshumanizante e impersonal. La internación aguda debe durar sólo el tiempo necesario para permitir una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro con atención de enfermeros especializados o un programa de rehabilitación ambulatorio.
La evolución del paciente hospitalizado empeora a medida que avanza la edad, aunque la edad fisiológica es más importante que la edad cronológica a la hora de predecir los resultados. Los resultados son mejores en pacientes hospitalizados para realizar procedimientos electivos (p. ej., reemplazo de una articulación) que en los internados debido a enfermedades graves (p. ej., insuficiencia multiorgánica).
Un número significativo de pacientes ≥ 75 años de edad y funcionalmente independientes en el momento del ingreso no son funcionalmente independientes cuando son dados de alta para ingresar en instituciones de atención especializada. La tendencia actual que favorece las internaciones breves en hospitales de agudos, seguida por la atención durante la etapa subaguda y la rehabilitación en instituciones de enfermería especializada, puede explicar en parte estos porcentajes tan elevados. No obstante, incluso aunque un trastorno sea tratable o parezca no complicado, los pacientes pueden no recuperar el estado funcional con el que contaban al llegar al hospital. Los estudios han demostrado que los pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada mientras estaban en el hospital, en particular ejercicios que se centran encaminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron ningún deterioro funcional durante su hospitalización (2). Esto destaca la importancia de asegurar que los adultos mayores comiencen la fisioterapia tan pronto como sea posible mientras están en el hospital.
Mejoría de los resultados
Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos:
Equipo geriátrico interdisciplinario: identificar y satisfacer las necesidades complejas de los ancianos y detectar y prevenir problemas frecuentes en esta población, que pueden desarrollarse o empeorar durante la hospitalización
Enfermero de atención primaria (un enfermero responsable de un solo paciente en forma continua): implementar el plan terapéutico del equipo, controlar la respuesta al tratamiento de enfermería y médico y educar y asesorar al paciente, los miembros del plantel y de la familia
Cambios en el ambiente hospitalario, a menudo instituidos por enfermeros: por ejemplo, llevar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o cambiar de compañeros de cuarto
Programas de habitación compartida con un miembro de la familia: proporcionar una mejor atención personalizada, aliviar al personal de algunas tareas, reducir la ansiedad del paciente (en particular si tiene delirio o demencia) y permitirle a un miembro de la familia que participe en forma activa en la recuperación
Comunicación de alta calidad entre los profesionales: prevenir errores y duplicación en las pruebas de diagnóstico y los tratamientos (específicamente, fármacos); implementar mejores sistemas de comunicación tales como recorridas y transferencias cálidas. Una transferencia cálida es una transferencia de la atención que se realiza en persona, entre 2 miembros del equipo de atención médica, en frente del paciente (y la familia, si está presente).
Documentación del régimen farmacológico: dejar asentada la indicación de cada fármaco nuevo, mantener un listado cotidiano de los fármacos prescritos y recibidos por el paciente y, de esta manera, evitar el uso de fármacos innecesarios y prevenir las interacciones entre medicamentos
Directrices anticipadas: sirven para documentar la elección por parte del paciente de un sustituto en la toma de decisiones relacionadas con la salud y para reducir la atención no deseada e innecesaria en el hospital, sobre todo para los pacientes con enfermedades avanzadas. A menudo, las conversaciones sobre directivas avanzadas se omiten durante las visitas, por lo que se pierde la oportunidad de identificar las preferencias de atención del paciente (3)
Movilización temprana y participación en la actividad funcional: para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad durante la enfermedad y la hospitalización; estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para crear planes de atención integrada que incluyan la focalización en el estado funcional de los adultos mayores y la incorporación de la movilidad y el entrenamiento de la fuerza en la medida tolerada por cada paciente (4)
Planificación del alta: Para una comunicación adecuada entre el hospital, los pacientes y sus familiares, y el siguiente nivel de atención, de modo que los proveedores se aseguren de que la atención requerida continúe en el siguiente contexto, lo cual puede ayudar a prevenir los reingresos (5)
Unidades de atención aguda del anciano (ACE por sus siglas en inglés): sirven para proporcionar una atención eficaz para los adultos mayores hospitalizados mediante la mayoría de las estrategias mencionadas anteriormente (6)
Si las instrucciones por adelantado ya han sido confeccionadas, deben llevarse al hospital tan pronto como sea posible. El médico debe confirmar estas elecciones durante la internación aguda. Si las instrucciones no se documentaron, los médicos deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar los deseos del paciente.
Algunos problemas frecuentes en los ancianos requieren consideraciones específicas durante la hospitalización, en particular durante los cuidados posoperatorios; muchos de ellos pueden recordarse con el acrónimo ELDERSS ("adultos mayores" en inglés y con doble s). En el hospital, los pacientes ancianos suelen presentar confusión nocturna, pueden fracturarse un hueso sin padecer un traumatismo o una caída o no poder volver a caminar. La hospitalización puede precipitar o desencadenar desnutrición, lesiones por presión, incontinencia urinaria, bolo fecal y retención urinaria. Estos problemas pueden prolongar la convalecencia.
ELDERSS: algunos problemas importantes en los ancianos hospitalizados
Acrónimo | Elemento |
|---|---|
E | Alimentación (eating, en inglés) (estado nutricional) |
L | Lucidez (estado mental) |
D | Directivas para limitar la atención (p. ej., no reanimar) |
E | Eliminación (incontinencia) |
R | Rehabilitación (necesaria debido a los efectos del reposo en cama) |
S | Cuidado de la piel (para prevenir y tratar las lesiones por presión) |
S | Servicios sociales (planificación del alta hospitalaria) |
Además, el hospital en el hogar es una alternativa de cuidados domiciliarios en lugar de la atención hospitalaria destinada a algunos pacientes que requieren cuidados agudos de baja complejidad y que pueden recibirlos en su domicilio. Estos pacientes aún requieren algunos servicios de nivel agudo, pero en general están estables. Los ejemplos pueden incluir pacientes que necesitan terapia intravenosa continua o pacientes oncológicos que requieren quimioterapia continua. Se ha demostrado que este modelo de prestación de atención mejora los resultados clínicos y la satisfacción del paciente.
Referencias sobre hospitalización
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2025 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
3. Chan CWH, Wong MMH, Choi KC, et al: What Patients, Families, Health Professionals and Hospital Volunteers Told Us about Advance Directives. Asia Pac J Oncol Nurs. 2019;6(1):72-77. doi:10.4103/apjon.apjon_38_18
4. Resnick B, Boltz M: Optimizing Function and Physical Activity in Hospitalized Older Adults to Prevent Functional Decline and Falls. Clin Geriatr Med 2019;35(2):237-251. doi:10.1016/j.cger.2019.01.003
5. Erlang AS, Schjødt K, Linde JKS, Jensen AL: An observational study of older patients' experiences of involvement in discharge planning. Geriatr Nurs 2021;42(4):855-862. doi:10.1016/j.gerinurse.2021.04.002
6. Rogers SE, Flood KL, Kuang QY, et al: The current landscape of Acute Care for Elders units in the United States. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):3012-3020. doi:10.1111/jgs.17892
Efectos adversos de los fármacos
Las tasas de hospitalización por efectos adversos de los fármacos son 4 veces mayores en los pacientes mayores que en los más jóvenes y se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad (1). Las razones de estos efectos incluyen
Polifarmacia (pacientes que reciben múltiples medicamentos diferentes; p. ej., a veces se define así cuando una persona toma 6 o más fármacos; se asocia con peores perspectivas, fragilidad, estadía hospitalaria prolongada y mortalidad (2) —véase también Generalidades sobre la farmacoterapia en adultos mayores)
Cambios en la farmacocinética o la farmacodinámica relacionados con la edad
Cambios en los fármacos (intencionales y no intencionales) durante la hospitalización y en el momento del alta (véase Problemas relacionados con los fármacos en los ancianos),
Enfermedades comórbidas que requieren múltiples medicamentos diferentes
Reacciones adversas a fármacos
Mantener un listado actualizado de los fármacos prescritos y recibidos puede ayudar a prevenir los efectos adversos de los fármacos y las interacciones entre medicamentos.
Dado que la distribución, el metabolismo y la eliminación de los fármacos varía ampliamente entre los distintos individuos, deben implementarse las siguientes acciones:
Las dosis de los fármacos deben titularse con cuidado.
Debe calcularse la depuración de creatinina para los fármacos que se excretan por vía renal con el fin de ajustar las dosis.
Deben medirse las concentraciones séricas de los fármacos.
Deben observarse las respuestas del paciente.
Ciertos medicamentos o categorías de medicamentos deben evitarse en los adultos mayores (véase tabla Fármacos potencialmente inapropiados para adultos mayores). El empleo de hipnóticos debe reducirse al mínimo porque puede producirse una taquifilaxia y aumentar el riesgo de caídas y delirio; se debe comenzar con medidas no farmacológicas para mejorar el sueño. Los antihistamínicos tienen efectos anticolinérgicos y no deben utilizarse como sedantes. El uso de benzodiazepinas ha aumentado en los últimos años; sin embargo, las benzodiazepinas se asocian con efectos adversos graves y mayor riesgo de adicción y, por lo tanto, deben utilizarse con extrema precaución. (3) Los prescriptores deben revisar regularmente los medicamentos para determinar si las dosis pueden reducirse o si el fármaco puede suspenderse de manera segura para disminuir el número de medicamentos que toma un adulto mayor y reducir el riesgo de interacciones entre fármacos.
Referencias para los efectos adversos de los fármacos
1. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG: A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014 Dec 1;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
2. Pazan F, Wehling M: Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3
3. Gupta A, Bhattacharya G, Balaram K, Tampi D, Tampi RR. Benzodiazepine use among older adults. Neurodegener Dis Manag. 2021 Feb;11(1):5-8. doi: 10.2217/nmt-2020-0056. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33172334
Efectos del reposo en cama
El reposo en cama prolongado, como puede ocurrir durante la hospitalización, causa desacondicionamiento y rara vez se justifica. La inactividad resultante produce los siguientes efectos:
Con la inactividad completa, la fuerza muscular disminuye significativamente durante los primeros días (1), lo que aumenta el riesgo de caídas.
Los músculos se acortan y las estructuras periarticulares y articulares cartilaginosas cambian (con mayor rapidez en las piernas), lo que limita el movimiento y contribuye al desarrollo de contracturas.
La capacidad aeróbica disminuye significativamente, lo que a su vez reduce mucho el consumo máximo de oxígeno.
La pérdida ósea (desmineralización) se acelera.
El riesgo de trombosis venosa profunda aumenta.
Incluso después de unos pocos días de reposo en cama, los pacientes ancianos con reducción de las reservas fisiológicas pero que aún pueden manejarse independientemente pueden perder esa capacidad. Aunque la pérdida sea reversible, la rehabilitación requiere una intervención compleja, costosa y relativamente prolongada.
En los ancianos, el reposo en cama puede causar una pérdida del contenido mineral óseo de las vértebras mucho más rápido que en los pacientes más jóvenes. La pérdida asociada con 10 días de reposo en cama tarda 4 meses en revertirse. Las enfermeras deben asegurarse de que el hospital ofrezca una atención coincidente con la recomendación de la American Academy of Nursing que establece que caminar durante la hospitalización es fundamental para mantener la capacidad funcional en los adultos mayores (2019).
Prevención de los efectos del reposo en cama
Salvo que esté contraindicada debido a una razón especifica, debe alentarse la actividad (en particular, la caminata). Si el paciente necesita asistencia para caminar, los terapeutas deben proporcionársela en horarios programados. No obstante, los médicos, los enfermeros y los miembros de la familia también deben ayudarle al paciente a caminar durante el día. Las órdenes hospitalarias deben destacar las necesidades y promover la actividad.
Si se requiere inmovilización o ésta se produce como resultado de una enfermedad prolongada, se recomienda implementar procedimientos para evitar la trombosis venosa profunda, salvo que estén contraindicados.
Con frecuencia se necesita rehabilitación. Los objetivos realistas para la rehabilitación ambulatoria pueden basarse en el nivel de actividad prehospitalaria del paciente y las necesidades actuales; deben considerarse las órdenes de fisioterapia y/o terapia ocupacional en el hogar. El entrenamiento cognitivo computarizado (mediante la navegación en recursos online) puede mitigar los efectos del desacondicionamiento al reforzar la función cognitiva (2).
Referencias para los efectos del reposo en cama
1. Shinde S, Bhore PR: Effect of reconditioning exercises program on hospital-acquired deconditioning in elderly hospitalized patients. Adesh Univ J Med Sci Res, 2022;4:20-4.
2. Marusic U, Kavcic V, Pisot R, Goswami N: The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Front Physiol. 2019;9:1864. Published 2019 Jan 23. doi:10.3389/fphys.2018.01864
Caídas
Los cambios relacionados con la edad (p. ej., insensibilidad de los barorreceptores, disminución del contenido corporal de agua y del volumen plasmático) aumentan el riesgo de presentar hipotensión ortostática. Estos cambios, sumados a los efectos del reposo en cama y el uso de sedantes y algunos antihipertensivos, incrementan el riesgo de caídas (y de síncope).
En los pacientes ancianos hospitalizados, la mayoría de las caídas se produce en el baño; con frecuencia el paciente se golpea con objetos duros como lavabos o inodoros. Debido a que muchas de estas caídas ocurren por la noche, pueden ser útiles las medidas que reduzcan la incidencia de nocturia por diuréticos y por ingesta excesiva de líquidos al final del día. Algunos pacientes se caen al levantarse de las sillas y las camas de hospital. El individuo se encuentra en una cama y un entorno extraño y puede confundirse fácilmente. La colocación de barandas en la cama puede ayudar a recordar a los ancianos que soliciten asistencia antes de intentar levantarse, pero el paciente también puede intentar treparse sobre las barandas. lo que contribuye a las caídas. Las barandas para la cama generalmente no se recomiendan debido al mayor riesgo de caídas.
Prevención de las caídas
Por lo general, las camas deben colocarse en su nivel más bajo con acolchado a ambos lados para los pacientes con riesgo de caídas. Las barandas de la cama deben retirarse o mantenerse bajas a menos que el paciente esté en riesgo de caerse de la cama. La mejor alternativa al uso de barreras físicas o químicas es identificar, analizar en forma minuciosa y modificar o corregir los factores de riesgo de caídas (incluso la agitación y uso de sedantes) y controlar estrictamente a los pacientes con riesgo elevado. Como se mencionó, regresar las camas a su nivel más bajo si fueron levantadas para brindar atención, colocar almohadas en el piso al lado de la cama, asegurarse de limpiar todo derrame de líquido rápidamente y mantener espacios libres en las habitaciones y los pasillos para el traslado seguro de los pacientes también pueden ayudar a reducir el riesgo de caídas.
Incontinencia
La incontinencia urinaria o fecal está presente hasta en el 40% de los pacientes hospitalizados ≥ 65 años, a menudo dentro del día posterior a la admisión. Las razones incluyen las siguientes:
Entorno extraño
Dificultad para acceder al baño
Enfermedades que afectan la deambulación
Cama demasiado alta
Barandas en la cama
Equipo que molesta, como vías intravenosas, tubuladuras que se conectan con cánulas nasales para el aporte de oxígeno, monitores cardíacos y catéteres
Psicotrópicos que pueden reducir la percepción de la necesidad de orinar, inhibir la función de la vejiga o el intestino o comprometer la deambulación
Fármacos que pueden provocar incontinencia urinaria (p. ej., anticolinérgicos y opiáceos, que causan incontinencia urinaria de rebosamiento, diuréticos que producen incontinencia urinaria de urgencia)
El colchón puede ser incómodo, en especial en pacientes operados o con artritis crónica. Los individuos con demencia o enfermedad neurológica pueden ser incapaces de usar un timbre para solicitar ayuda para ir al baño.
El bolo fecal, las infecciones gastrostintestinales (p. ej., colitis inducida por Clostridioides difficile), los efectos adversos de los fármacos y los suplementos nutricionales líquidos pueden causar diarrea incontrolable.
Con el diagnóstico y un tratamiento apropiado, la continencia puede restablecerse en muchos casos.
Cambios del estado mental
Los pacientes ancianos pueden estar confundidos debido a demencia, delirio, depresión o una combinación de ellos. No obstante, los profesionales sanitarios siempre deben recordar que la confusión puede deberse a otras causas y su presencia requiere una evaluación minuciosa.
La confusión puede ser el resultado de una enfermedad específica (véase tabla Causas del delirio). No obstante, puede aparecer o exacerbarse porque el ámbito hospitalario incrementa los efectos de la enfermedad aguda y los cambios en el nivel cognitivo relacionados con la edad. Por ejemplo, pacientes ancianos sin sus gafas ni sus audífonos pueden desorientarse en una habitación de hospital silenciosa y poco iluminada. Los pacientes también pueden confundirse por los procedimientos, los esquemas de horarios (p. ej., despertares frecuentes en ámbitos y habitaciones extrañas), los efectos de los psicofármacos, la exposición a la anestesia, y el estrés producido por las operaciones o las enfermedades. En la unidad de cuidados intensivos, la luz y el ruido continuos pueden producir agitación, ideas paranoides y agotamiento mental y físico.
Prevención de los cambios en el estado mental
Puede solicitarse a los miembros de la familia del paciente que traigan las gafas y los audífonos de aquellos que los usan. La colocación de un reloj en la pared, un calendario y fotografías familiares en la habitación puede ayudar a mantener la orientación. La habitación debe permanecer iluminada lo suficiente para permitir que el paciente reconozca los elementos y a las personas presentes en la habitación y dónde están. El personal y los miembros de la familia deben recordarle al paciente acerca del sitio y el tiempo en el que se encuentran. También deben explicarse los procedimientos antes y en el momento en que se realizan. El personal debe identificarse a sí mismo y su papel al entrar en la habitación.
El uso de barreras físicas se desaconseja. En los pacientes agitados, las barreras siempre incrementan la agitación. La identificación y la modificación de los factores de riesgo para la agitación y el control estricto del paciente pueden ayudar a prevenirla o a reducirla al mínimo. Los dispositivos invasivos y no invasivos conectados a los pacientes (p. ej., oxímetros de pulso, catéteres urinarios, vías IV) también pueden causar agitación; se debe considerar la relación riesgo/beneficio de estas intervenciones.
Lesiones por presión
Las lesiones por presión (también llamadas úlceras de decúbito) a menudo se desarrollan en los pacientes mayores hospitalizados como resultado de los cambios en la piel relacionados con la edad. La compresión directa puede producir una necrosis cutánea en tan solo 2 h si la presión es mayor que la presión de perfusión capilar de 32 mmHg. Durante una consulta típica al departamento de emergencias, las lesiones por presión pueden comenzar a desarrollarse mientras el paciente anciano permanece acostado sobre una camilla dura en espera de ser examinado. Después de un corto período de inmovilización (unas pocas horas), las presiones que apenas superan las de los capilares arteriales y venosos son suficientes para causar daño tisular en áreas como el sacro y los talones. Las fuerzas de cizallamiento aparecen cuando un paciente sentado en una silla de ruedas o acostado en una cama se desliza hacia abajo. La incontinencia, la nutrición inadecuada y las enfermedades crónicas pueden contribuir al desarrollo de lesiones por presión.
Prevención de las lesiones por presión
Un protocolo para prevenir y tratar las lesiones por presión debe iniciarse inmediatamente en el momento del ingreso, con una evaluación de riesgos utilizando una herramienta validada como la Escala de Braden o la Escala de Norton (véase tabla Escala de Norton para la predicción de riesgo de úlceras por decúbito) (1). Las medidas deben continuarse diariamente a cargo del personal que atiende al paciente y se deben revisar por el equipo interdisciplinario. Las lesiones por presión pueden ser la única razón por la cual los pacientes son trasladados a un hogar de ancianos.
Referencias de lesiones por presión
1. Kiyat I, Ozbas A: Comparison of the Predictive Validity of Norton and Braden Scales in Determining the Risk of Pressure Injury in Elderly Patients. Clin Nurse Spec. 2024;38(3):141-146. doi:10.1097/NUR.0000000000000815
Desnutrición
En el hospital, los pacientes ancianos pueden presentar rápidamente desnutrición o pueden estar desnutridos en el momento de la internación. La hospitalización prolongada exacerba los problemas preexistentes y a menudo provoca una pérdida nutricional significativa. La desnutrición es más grave en pacientes hospitalizados porque disminuye su capacidad de combatir la infección, mantener la integridad de la piel y participar en la rehabilitación; en estos pacientes, es más difícil la cicatrización de las heridas quirúrgicas.
La hospitalización contribuye al desarrollo de desnutrición a través de varias formas:
Las horarios rígidos para las comidas, el uso de medicamentos que puedan afectar el hambre y el sentido del gusto y los cambios en el ambiente pueden afectar el apetito y la ingesta nutricional.
El paciente siente que la comida del hospital y las dietas terapéuticas (p. ej., dieta hiposódica) no son las que consume habitualmente y muchas veces no le resultan sabrosas.
Comer en la cama del hospital sobre una bandeja es difícil, en particular cuando las barandas y otras barreras limitan el movimiento o cuando el paciente tiene disfagia.
Los ancianos pueden necesitar ayuda para alimentarse; la colaboración puede tardar en llegar y determinar que la comida se enfríe y que su sabor sea menos agradable.
Los ancianos pueden no beber suficiente cantidad de agua porque su percepción de la sed es menor o porque el agua es difícil de alcanzar; así puede producirse una deshidratación grave (que a veces provoca estupor y confusión).
Las prótesis dentales pueden quedar en la casa o estar mal colocadas, lo que complica la masticación; la colocación de etiquetas en las prótesis ayuda a prevenir su pérdida o su descarte en la bandeja de la comida.
Prevención de la desnutrición
Los pacientes con trastornos nutricionales previos deben ser identificados en el momento de la admisión y tratados en la forma apropiada. Los médicos y los miembros del personal deben prever las deficiencias nutricinales en los ancianos.
Las siguientes medidas pueden ser útiles:
Suspender la dieta restrictiva tan pronto como sea posible
Monitorizar la ingesta nutricional en forma cotidiana
Conversar con los pacientes y los miembros de la familia sobre las preferencias de alimentos e intentar desarrollar una dieta razonable específica para cada paciente
Estimular a los miembros de la familia a acompañar al paciente durante la comida, porque las personas comen más cuando están acompañadas
Asegurar que los pacientes se alimenten adecuadamente en todo momento (p. ej., si el paciente está fuera de la unidad por un estudio o tratamiento a la hora de la comida, esta debe guardarse para cuando regrese)
Considerar nutrición parenteral o nutrición enteral en pacientes demasiado enfermos que no pueden deglutir
Indicar explícitamente que se administren líquidos por vía oral (p. ej., proporcionar agua fresca y de fácil acceso a través de un suministro de agua u otros líquidos junto a la cama del paciente, a menos que exista alguna restricción para ello; aconsejar a los miembros de la familia, los amigos y los miembros del personal que le ofrezcan al paciente bebida en forma regular)
Transiciones de cuidado
La transición en la atención es cuando un paciente pasa de un entorno de atención a otro. En la última década, una importante investigación ha demostrado que la atención al paciente durante las transiciones está fragmentada, suele ser apresurada y carece de comunicación entre los profesionales, dando como consecuencia resultados deficientes en los pacientes. Las transiciones en la atención producen la mayor cantidad de errores, lo que crea un mayor riesgo de morbimortalidad, en particular para las personas mayores que no siempre pueden abogar por sí mismas. Los profesionales que brindan atención a los adultos mayores deben prestar especial atención a los muchos puntos de transición que ocurren cuando un adulto mayor ingresa al sistema de atención médica. Las mejores prácticas incluyen asegurar que (1)
Todos los registros de salud relevantes son transferidos
Los medicamentos (en particular los cambios) deben quedar claramente documentados y comunicados
El paciente y su familia están completamente informados de lo que debería ocurrir en el nuevo centro de salud
El traspaso es amable: al menos una llamada telefónica entre las organizaciones que derivan y reciben e, idealmente, una llamada telefónica entre el profesional que deriva y el que recibe
Referencias para la transición de la atención
1. Monkong S, Krairit O, Ngamkala T, Chonburi JSN, Pussawiro W, Ratchasan P: Transitional care for older people from hospital to home: a best practice implementation project. JBI Evid Synth 2020;18(2):357-367. doi:10.11124/JBISRIR-D-19-00180
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): Herramientas para profesionales de la salud, líderes gubernamentales, pacientes y cuidadores para crear consciencia sobre las transiciones de la atención, aumentar la calidad de la atención, reducir los errores de medicación y mejorar los resultados clínicos
Planificación del alta y traslados
La planificación del alta en forma efectiva y temprana se asocia a muchos beneficios (1) como
Acorta la duración de la internación
Reduce la probabilidad de una reinternación
Identifica alternativas terapéuticas menos costosas
Facilita la ubicación del equipo (p. ej., cama de hospital, oxigeno) en el domicilio del paciente
Ayuda a aumentar la satisfacción del paciente
Puede prevenir la necesidad de internación en un hogar de ancianos
Apenas se interna el paciente, todos los miembros del equipo interdisciplinario empiezan a planear el alta. Un asistente social o un coordinador encargado de las altas hospitalarias evalúan las necesidades del paciente dentro de las primeras 24 h de la internación. Los enfermeros ayudan a los médicos a establecer el momento en el que el alta es segura y el ámbito más apropiado para trasladarlo.
Alta al domicilio
Los pacientes que reciben el alta a su domicilio necesitan instrucciones minuciosas para el seguimiento, y los miembros de la familia u otros cuidadores pueden necesitar entrenamiento para proporcionar los cuidados que requiere el paciente. Si no se enseña la forma de tomar los fármacos, implementar los tratamientos y controlar la recuperación, aumenta la probabilidad de evoluciones adversas y reinternaciones. La anotación de las citas de seguimiento y los horarios de los fármacos puede ser útil para los pacientes y los miembros de su familia. En el momento del alta, el paciente o un miembro de su familia debe recibir un breve resumen del plan para prever el surgimiento de preguntas sobre la atención antes de que el médico de atención primaria reciba la reseña con el plan oficial.
Alta a otro centro de salud
Cuando un paciente se traslada a un hogar de ancianos o a otra institución, debe enviarse un resumen por escrito junto con el paciente y debe transmitirse una copia completa por vía electrónica a la institución que recibe al individuo, y también se puede hacer una llamada telefónica a la institución receptora. Idealmente, el profesional que deriva debe llamar al médico, a la enfermera o al asistente médico que atenderá al paciente en el nuevo centro. El resumen debe incluir información precisa y completa sobre los siguientes elementos:
Estado mental y funcional del paciente
Horarios en los que el paciente recibió los últimos fármacos
Listado de los medicamentos que se toman actualmente y la dosis, vía y horarios en los que deben tomarse
Alergias a fármacos documentadas o reacciones adversas
Instrucciones por adelantado, incluso acerca de la reanimación
Contactos familiares y grupos de apoyo del paciente
Citas y pruebas para el seguimiento
Resumen de la atención brindada en el hospital, incluidas copias de las pruebas y procedimientos relevantes
Nombres y números telefónicos de un enfermero y un médico que puedan proporcionar información adicional
El paciente debe llevar consigo una copia de la historia clínica (tanto médica como social) durante el traslado, que también puede enviarse por vía electrónica a la institución receptora con el fin de asegurar la transmisión de toda la información.
La comunicación eficaz entre los miembros del personal ayuda a asegurar continuidad en la atención. Por ejemplo, el enfermero puede llamar a la institución receptora que va a atender al paciente después del alta para revisar brevemente la información antes de trasladar al paciente, y hablar con el enfermero que lo atenderá.
Referencias para la planificación del alta y las transiciones de la atención
1. Lilleheie I, Debesay J, Bye A, Bergland A: Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open 2019;9(11):e025789. Published 2019 Nov 3. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
