Endometritis posparto

La endometritis puede aparecer después de una corioamnionitis durante el trabajo de parto o en el posparto. Los trastornos predisponentes incluyen

• Rotura prolongada de membranas

• Trabajo de parto prolongado

• Múltiples exámenes cervicales digitales

• Corioamnionitis

• Monitorización interna fetal o uterina

• Cesárea

• Retención o extracción manual de fragmentos placentarios en el útero

• Hemorragia posparto

• Colonización del tracto genital inferior por estreptococos del grupo B o Escherichia coli

• Vaginosis bacteriana

• Diabetes

• Edad materna joven

• Bajo estado socioeconómico

Las infecciones tienden a ser polimicrobianas; los patógenos más comunes incluyen las siguientes:

• Cocos grampositivos (predominantemente, estreptococos del grupo B streptococci, Staphylococcus epidermidis y especies de Enterococcus)

• Anaerobios (predominantemente, peptostreptococos, especies de Bacteroides y de Prevotella)

• Bacterias gramnegativas (predominantemente, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Proteus mirabilis).

La infección puede ocurrir en el endometrio (endometritis), el parametrio (parametritis), y/o el miometrio (miometritis).

Rara vez pueden aparecer peritonitis, abscesos pelvianos o tromboflebitis pelviana (con riesgo de embolia pulmonar). Muy rara vez, puede producirse un shock séptico y sus consecuencias, incluida la muerte. Las infecciones por estreptococos del grupo A o por especies de Clostridium se asocian con sepsis. Se puede producir un síndrome de choque tóxico por estreptococos o estafilococos.

En general, los primeros síntomas de la endometritis posparto son dolor hipogástrico y dolor a la movilización uterina, seguidos de fiebre–con mayor frecuencia dentro de las primeras 24 a 72 h posparto. Los escalofríos, las cefaleas, el malestar general y la anorexia son comunes. A veces, el único síntoma es fiebre leve.

Con frecuencia, también hay palidez, taquicardia y leucocitosis, y el útero es blando, grande y doloroso. El flujo puede ser escaso o profuso y maloliente, con o sin sangre. Cuando se ven afectados los parametrios, el dolor y la fiebre son intensos; el útero, grande y doloroso, está indurado en la base de los ligamentos anchos, y la inflamación se extiende hasta las paredes pelvianas o el fondo de saco posterior.

El absceso pelviano puede manifestarse con una masa palpable separada del útero pero adyacente a él o con fiebre y dolor abdominal que persiste a pesar de la terapia antibiótica tradicional.

• Anamnesis y examen físico

• En general, estudios para excluir otras causas (p. ej., análisis y cultivo de orina)

El diagnóstico dentro de las 24 h del parto se basa en los hallazgos clínicos de dolor espontáneo y a la palpación, y de una temperatura > 38° C.

Después de las primeras 24 h, debe presumirse una endometritis posparto si no hay otras causas evidentes en pacientes con una temperatura ≥ 38° C en 2 días sucesivos. Otras causas de fiebre y síntomas abdominales bajos incluyen infecciones uterinarias, una infección de la herida, una tromboflebitis séptica pelviana y una infección perineal. A menudo, el dolor uterino es difícil de distinguir del dolor de la cicatriz en pacientes con una cesárea.

Las pacientes con fiebre leve y sin dolor abdominal deben ser evaluadas en busca de otras causas ocultas, como atelectasias, agrandamiento mamario, infección mamaria, infección urinaria y tromboflebitis en las piernas. La fiebre por ingurgitación mamaria tiende a permanecer ≤ 39° C. Si la temperatura se eleva abruptamente después de 2 o 3 días de una fiebre leve, es probable que la causa sea una infección en lugar de una ingurgitación mamaria.

El análisis de orina y el urocultivo suelen realizarse para descartar otras causas.

Rara vez se indican cultivos endometriales, porque las muestras recogidas a través del cuello uterino casi siempre están contaminadas por la flora vaginal y cervical. Sólo deben realizarse cultivos endometriales cuando la endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina y no hay otra causa evidente de infección; se usan técnicas estériles con un espéculo para evitar la contaminación vaginal, y la muestra se envía para cultivos de aerobios y anaerobios.

Los hemocultivos están indicados de forma sistemática, pero deben realizarse cuando el paciente está inmunocomprometido, la endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina o los hallazgos clínicos sugieren septicemia.

Si a pesar del tratamiento adecuado de la endometritis la fiebre persiste > 48 h (algunos médicos usan el punto de corte de 72 h) sin una tendencia a la disminución de los picos febriles, deben considerarse otras causas como un absceso o una tromboflebitis pelviana séptica (en particular en ausencia de abscesos evidentes en los estudios de diagnóstico por imágenes). Las imágenes abdominales y pelvianas, como la TC, son sensibles para los abscesos pero sólo detectan la tromboflebitis pelviana si los coágulos son grandes. Si las imágenes no muestran anomalías, en general se comienza un ensayo con heparina para tratar una posible tromboflebitis pelviana, que normalmente es un diagnóstico de exclusión. La respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico.

• Clindamicina más gentamicina, con o sin ampicilina

El tratamiento de la endometritis posparto es un régimen de antibióticos de amplio espectro que se administra por vía intravenosa hasta que las mujeres estén afebriles durante 48 horas.

La elección de primera línea es la clindamicina 900 mg IV cada 8 h más gentamicina 1,5 mg/kg IV cada 8 h o 5 mg/kg 1 vez al día (1); se agrega 1 g cada 6 h si se sospecha una infección por enterococos o si no se produce una mejoría dentro de las 48 h. No es necesario un tratamiento continuo con antibióticos orales.

Prevenir o minimizar los factores predisponentes es esencial. El parto por vía vaginal no puede ser estéril, pero deben usarse las técnicas asépticas.

Cuando el parto es por cesárea, la antibioticoterapia profiláctica administrada dentro de los 60 min previos a la cirugía puede reducir la endometritis en hasta un 75%.