La cesárea es la extracción fetal quirúrgica mediante la incisión del útero.
La tasa de cesáreas fue del 32% en los Estados Unidos en 2021 (véase March of Dimes: Delivery Method). La tasa ha fluctuado, pero uno de los factores que contribuye es la preocupación por el mayor riesgo de rotura uterina en las mujeres que intentan una prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC por sus siglas en inglés).
Indicaciones de la cesárea
Aunque las tasas de morbimortalidad de la cesárea son bajas, resultan varias veces más altas que las del parto normal; por lo tanto, la cesárea debe realizarse sólo cuando es más segura para la mujer o el feto que el parto.
Las indicaciones específicas más comunes para la cesárea son
Cesárea previa
Presentación o situación fetal anormales (en particular, presentación de nalgas o podálica o situación transversal)
Una frecuencia cardíaca fetal no reactiva que requiere la extracción rápida
Sangrado excesivo, que puede indicar desprendimiento de placenta
Muchas mujeres solicitan la cesárea electiva. El razonamiento para este pedido incluye el daño al suelo de la pelvis (y la incontinencia consecuente) y las complicaciones fetales graves intraparto. Sin embargo, su uso es controvertido, hay muy pocos datos que lo apoyen y exige un debate entre la mujer y el médico. La discusión debe incluir riesgos inmediatos y planificación reproductiva a largo plazo con respecto a cuántos hijos la mujer tiene la intención de tener, porque el riesgo de complicaciones quirúrgicas aumenta con un número creciente de cesáreas.
Las mujeres con una cesárea previa pueden elegir una cesárea repetida debido a la preocupación por el riesgo de rotura uterina; sin embargo, el riesgo de rotura con un parto vaginal es sólo de alrededor del 1% (el riesgo es más elevado en las mujeres sometidas a varias cesáreas previas o a una incisión vertical, especialmente si se extiende hacia la porción muscular más gruesa del útero).
El parto vaginal es exitoso en alrededor del 60 al 80% de las mujeres que se han sometido a una sola cesárea previa con una incisión uterina transversa baja (1). Esta opción debe ofrecerse a las mujeres que se han sometido a una sola cesárea previa con una incisión uterina transversa baja. El éxito de la prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC por sus siglas en inglés) depende de la indicación para dicha cesárea. La prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC por sus siglas en inglés) debe realizarse en una institución donde haya un obstetra, un anestesista y un equipo quirúrgico inmediatamente disponibles, lo que hace que la prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea no sea practicable en algunas situaciones.
Referencias de las indicaciones
1. Sabol B, Denman MA, Guise JM: Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 58(2):309-319, 2015. doi:10.1097/GRF.0000000000000101
Técnica para la cesárea
Durante la cesárea debe haber preparado y disponible personal especializado en reanimación neonatal.
La incisión uterina puede ser la clásica o una incisión baja en el segmento.
Segmentaria: las incisiones segmentarias bajas son las más comunes. Se practica una incisión transversa baja en la porción inferior delgada y elongada del cuerpo uterino y la reflexión peritoneal vesical se diseca fuera del útero. Una invisión segmentaria vertical baja sólo se usa para ciertas presentaciones anormales y para fetos excesivamente grandes. En tales casos, no se usa una incisión transversal baja porque puede extenderse sobre las arterias uterinas, lo que puede causar una pérdida excesiva de sangre. Las mujeres que han tenido bebés a través de una incisión uterina transversal deben saber los peligros de un parto vaginal en los embarazos posteriores.
Clásica: la incisión se realiza en forma vertical en la pared anterior del útero, hasta la parte superior del segmento o del fondo uterino. Esta incisión en general es más sangrante que una incisión baja en el segmento uterino inferior y con frecuencia se realiza solo cuando hay una placenta previa confirmada, el feto está en posición transversa con la espalda hacia abajo, cuando el feto es pretérmino, cuando el segmento uterino inferior está poco desarrollado o existe una anomalía fetal.
Cuidados después del parto por cesárea
La atención después del parto por cesárea respeta principios de la atención posoperatoria similares a los de otras cirugías abdominales, incluido el manejo adecuado del dolor y el cuidado de las heridas.
Además, deben abordarse problemas posparto específicos, incluido el apoyo para el cuidado del lactante y la lactancia.
Las pacientes suelen ser dadas de alta del hospital cuando están hemodinámicamente estables, son capaces de tolerar la ingesta oral, tienen función intestinal y vesical normales y no tienen complicaciones que requieran atención hospitalaria. Se les debe dar instrucciones sobre las precauciones en el hogar (p. ej., cuidado de las heridas) y se les debe aconsejar que llamen a su profesional de la salud si tienen fiebre, eritema o secreción a través de la herida, sangrado vaginal abundante y persistente, cefalea persistente, dolor abdominal persistente, cambios visuales, edema en las piernas, dolor torácico, disnea u otros síntomas preocupantes.
