Las opciones de analgesia y anestesia para el trabajo de parto y el parto incluyen analgesia neuroaxial, locorregional y parenteral y anestesia general. Por lo general, se prefieren los métodos neuroaxiales (p. ej., anestesia epidural o espinal) (1). Las inyecciones locorregionales (p. ej., bloqueo pudendo o paracervical) se utilizan con menor frecuencia. Los opioides por vía parenteral u otros medicamentos solo suelen usarse si no se dispone de anestesia neuroaxial, si la paciente tiene contraindicaciones para la anestesia neuroaxial (p. ej., cirugía de la columna vertebral previa o escoliosis significativa), o si la paciente prefiere evitar la anestesia neuroaxial (p. ej., debido a una mala experiencia previa con este método). La anestesia general se usa sólo si es necesaria para la cesárea de emergencia.
Referencia general
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol 133(3):e208-e225, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003132
Anestesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto
La anestesia neuroaxial es el abordaje preferido para la analgesia durante el trabajo de parto y el parto. Proporciona un control eficaz del dolor, permite que la paciente en trabajo de parto permanezca despierta y puje, y no produce sedación neonatal. Varios métodos neuroaxiales están disponibles, incluyendo epidural, espinal, y combinada espinal-epidural.
Anestesia epidural
El comienzo de acción de la anestesia epidural para controlar el dolor es gradual. Puede continuarse durante todo el trabajo de parto y el parto vaginal, y el nivel de analgesia puede aumentarse durante el parto por cesárea.
Para administrar la anestesia epidural, se coloca un catéter en el espacio epidural lumbar. Típicamente, un anestésico local (p. ej., ropivacaína al 0,2%, bupivacaína al 0,125%) se infunde de forma continua, a menudo con opiáceos (p. ej., fentanilo, sufentanilo), en el espacio epidural. El nivel de anestesia puede variar según sea necesario. Por ejemplo, el nivel puede disminuir si una paciente no puede sentir las contracciones durante la segunda etapa del trabajo de parto.
El uso de analgesia epidural no aumenta el riesgo de cesárea (1).
Anestesia espinal
La anestesia espinal (una sola inyección en el espacio subaracnoideo paraespinal) tiene un comienzo de acción rápido y puede usarse para realizar una cesárea en una paciente sin un catéter epidural. La anestesia espinal se usa con menor frecuencia para los partos vaginales porque es de corta duración (aproximadamente 2 a 3 horas), pero a veces se usa si el parto vaginal es inminente y la paciente desea controlar el dolor. La anestesia espinal se asocia con un pequeño riesgo de cefalea espinal subsiguiente.
Cuando se emplea la inyección espinal, la paciente debe ser atendida constantemente y sus signos vitales controlados cada 5 minutos para detectar y tratar una posible hipotensión.
Referencias sobre la anestesia neuroaxial
1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935
Analgesia locorregional para el trabajo de parto y el parto
Los métodos incluyen el bloqueo pudendo, la infiltración perineal y el bloqueo paracervical.
El bloqueo pudendo, implica la inyección de un anestésico local a través de la pared vaginal para anestesiar los nervios pudendos en el sitio que cruzan por la espina ciática. Este bloqueo anestesia la parte inferior de la vagina, el periné y la parte posterior de la vulva; la parte anterior de la vulva, inervada por los dermatomas lumbares, no se anestesia. El bloqueo pudendo es un método simple y seguro para partos vaginales espontáneos no complicados si la mujer no desea anestesia epidural o espinal o si el trabajo de parto avanza y no hay tiempo para una inyección epidural. Las complicaciones del bloqueo pudendo incluyen la inyección intravascular de anestésicos, el hematoma y la infección.
La infiltración del perineo con anestesia se utiliza en circunstancias limitadas. Por ejemplo, puede usarse si una paciente tiene dolor perineal incluso con bloqueo epidural o pudendo o en una paciente sin otra analgesia, sobre todo si se anticipa una laceración grande o una episiotomía. Este método no es tan efectivo como un bloqueo pudendo bien aplicado.
El bloqueo paracervical rara vez es apropiado para el parto debido a la incidencia de bradicardia fetal > 10% (1). La técnica implica inyectar 5 a 10 mL de lidocaína al 1% o cloroprocaína (que tiene una semivida más corta) en horas 3 y 9; la analgesia es de corta duración.
Referencia de analgesia locorregional
1. LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.
Anestesia parenteral para el trabajo de parto y el parto
Los analgésicos intravenosos o intramusculares generalmente solo se administran si la anestesia neuroaxial no está disponible, aunque algunos médicos ofrecen estos analgésicos como una opción durante la primera etapa del trabajo de parto. Debe administrarse la cantidad mínima necesaria para la comodidad materna, porque los analgésicos atraviesan la placenta y pueden deprimir la respiración del recién nacido. Incluso con la cantidad mínima, puede haber toxicidad neonatal porque una vez que se corta el cordón umbilical, el neonato, cuyos procesos metabólicos y excretorios son inmaduros, depura los agentes transferidos por metabolización hepática o por excreción urinaria mucho más lentamente.
Se puede utilizar fentanilo (100 mcg) o sulfato de morfina (hasta 10 mg) por vía IV cada 60 a 90 minutos. Estos opiáceos proporcionan una buena analgesia con una pequeña dosis. Si el fentanilo o la morfina proporcionan una analgesia insuficiente, se debe usar una dosis adicional del opioide u otro método analgésico en lugar de los llamados medicamentos sinérgicos (p. ej., prometazina), que no tienen antídoto. (Estos medicamentos son en realidad aditivos, no sinérgicos). Los agentes sinérgicos aún se usan a veces porque disminuyen las náuseas debidas a opiáceos; las dosis deben ser pequeñas.
Si se produce toxicidad neonatal, debe instarurarse asistencia respiratoria y administrarse naloxona 0,01 mg/kg IM, IV, por vía subcutánea o endotraqueal al neonato como antagonista específico. La naloxona puede repetirse cada 1 o 2 minutos según necesidad basándose en la respuesta del recién nacido. Los médicos deben controlar al neonato 1 a 2 horas después de la dosis inicial con naloxona porque los efectos de la primera dosis desaparecen.
Anestesia general para el trabajo de parto y el parto
La anestesia general suele incluir un medicamento hipnótico y un paralizante. El uso suele reservarse para una cesárea de emergencia si no se dispone de anestesia neuroaxial o si esta no se puede administrar rápidamente.
Como los agentes inhalatorios volátiles y potentes (p. ej., isoflurano) pueden causar una marcada depresión en el feto, la anestesia general no se recomienda para el parto de rutina.
Rara vez puede usarse óxido nitroso al 40% con oxígeno para lograr analgesia durante el parto vaginal mientras se mantiene el contacto verbal con la mujer.
Manejo del dolor posparto
Para el tratamiento del dolor posparto, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el uso de un enfoque multimodal gradual con una combinación de medicamentos con diferentes mecanismos de acción (antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y/o opioides de baja potencia) para individualizar y optimizar el control del dolor (1).
Los médicos deben promover una toma de decisiones compartidas con las pacientes sobre el control del dolor. Deben comprender las desigualdades en la evaluación y el tratamiento del dolor (p. ej., basado en la raza o el origen étnico) y evitar el sesgo en las decisiones clínicas con respecto al manejo del dolor.
En las pacientes que están amamantando, el paracetamol y el ibuprofeno son los analgésicos de primera línea. El ketorolac intravenoso es un agente aceptable, aunque hay datos limitados sobre los niveles en la leche materna. Las pacientes que toman analgésicos opioides deben conocer el riesgo de depresión del sistema nervioso central en la paciente y en el lactante que amamanta. Además, los medicamentos que contienen codeína deben usarse solo si no hay otras opciones, porque se ha informado sedación excesiva y muerte neonatal (2).
Referencias sobre el control del dolor posparto
1. Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol. 2021;138(3):507-517. doi:10.1097/AOG.0000000000004517
2. US Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: la FDA restringe la prescripción del analgésico codeína y de medicinas para la tos para el dolor y de analgésicos con tramadol en niños; se recomienda no usarlos en mujeres que amamantan. Accedido en enero de 2024.
