La placenta accreta es una placenta anormalmente adherente que produce una postergación del alumbramiento. La función placentaria es normal, pero la invasión trofoblástica se extiende más allá del límite normal entre el endometrio y el miometrio (capa de Nitabuch). En tales casos, la extracción manual de la placenta, a menos que se realice escrupulosamente, produce una hemorragia posparto masiva. El diagnóstico prenatal se realiza por ecografía. El tratamiento se realiza con una cesárea más histerectomía.
En el acretismo placentario (placenta accreta), las vellosidades placentarias no son contenidas por las células deciduales uterinas, como ocurre normalmente, sino que se adhieren al miometrio.
El espectro de acretismo placentario (placenta accreta) comprende 2 subtipos adicionales (1):
Placenta increta: invasión de vellosidades coriónicas en el miometrio
Placenta percreta: penetración de las vellosidades coriónicas en la serosa uterina o a través de ella
Los tres subtipos causan complicaciones similares.
Referencia general
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine: Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 132(6):e259-e275, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002983
Etiología de la placenta acreta
El principal factor de riesgo para la placenta accreta es
Cesárea previa
En los Estados Unidos, las tasas de cesárea han aumentado, y la incidencia de placenta acreta también ha aumentado. Un gran estudio sobre egresos hospitalarios informó una incidencia de placenta acreta de 1 en 2510 partos en la década de 1970, 1 en 4027 en la década de 1980 y 1 en 533 de 1982 a 2002 (1). Un estudio basado en datos clínica informó una incidencia de placenta acreta de 1 cada 272 partos entre 1998 y 2011 (2).
El espectro de placenta acreta se produce con mayor frecuencia en mujeres que tienen placenta previa en el embarazo actual y han tenido una cesárea previa. En los embarazos con placenta previa, el riesgo de espectro de placenta acreta aumenta con el número de cesáreas previas (3):
Sin cesárea previa - 3%
1 cesárea previa - 11%
2 cesáreas previas - 40%
3 cesáreas previas - 61%
4 cesáreas previas - 67%
Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Edad materna > 35
Multiparidad (el riesgo aumenta a medida que se incrementa la paridad)
Miomas submucosos
Cirugía uterina previa que no sea una cesárea, incluida la miomectomía
Lesiones endometriales como el síndrome de Asherman
Referencias de la etiología
1. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU: Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 192(5):1458-1461, 2005. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.074
2. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Signos y síntomas de la placenta accreta
El sangrado puede ser mínimo o estar ausente, y a menudo se sospecha acretismo placentario (placenta accreta) si la placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del feto. En general, el sangrado vaginal es profuso durante la separación manual de la placenta después de un parto.
Diagnóstico de la placenta accreta
Ecografía para mujeres en riesgo
La evaluación exhaustiva de la interfase uteroplacentaria mediante ecografía (transvaginal o transabdominal) está justificada en mujeres en riesgo; se ha publicado un consenso sobre la definición de marcadores. Si no existe certeza diagnóstica, la ecografía se puede repetir periódicamente, comenzando a las 20 a 24 semanas de edad gestacional (1). Si la ecografía modo B (en escala de grises) no es concluyente, los estudios de RM y de flujo Doppler pueden ayudar.
Durante el parto, se sospecha placenta accreta si
La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé.
Los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación.
La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen.
Cuando se sospecha una placenta accreta, se requiere una laparotomía con preparación para una hemorragia de gran volumen.
Referencia del diagnóstico
1. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al: Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum [published correction appears in Am J Obstet Gynecol 2021 Jul;225(1):91]. Am J Obstet Gynecol 224(1):B2-B14, 2021. doi:10.1016/j.ajog.2020.09.001
Tratamiento de la placenta accreta
Cesárea con histerectomía
Si se sospecha acretismo placentario (placenta accreta), los médicos deben considerar derivar a la mujer a un centro con cirujanos pelvianos con experiencia en histerectomía por cesárea.
Si laa sospecha de placenta acreta es alta, una cesárea programada es la mejor opción terapéutica. Por lo general, la histerectomía por cesárea se realiza a las 34 a 35 6/7 semanas de gestación; este enfoque tiende a lograr el mejor equilibrio entre los resultados maternos y fetales.
Si se realiza una cesárea, una incisión fúndica seguida del pinzamiento inmediato del cordón y la extracción del bebé ayuda a disminuir la pérdida de sangre. La placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía.
En raras ocasiones (p. ej., cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior), los médicos pueden tratar de salvar el útero, pero solo en ausencia de hemorragia aguda. Por ejemplo, el útero puede dejarse en su lugar y se puede administrar una dosis elevada de metotrexato para facilitar la reabsorción de la placenta. La embolización de la arteria uterina, la ligadura arterial y el taponamiento con balón también se utilizan a veces.
Conceptos clave
La placenta accreta se está volviendo más frecuente, ocurre más comúnmente en mujeres que tienen placenta previa y partos por cesárea en embarazos anteriores.
Considerar el uso de la ecografía periódica para detectar mujeres que son > 35 años o son multíparas (sobre todo si han presentado placenta previa en embarazos anteriores o se han sometido una cesárea previa), tienen miomas submucosos o lesiones endometriales, o con cirugía uterina previa.
Sospechar el acretismo si la placenta no se ha desprendido dentro de los 30 min del parto, si los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación, o si la tracción de la placenta causa una gran hemorragia.
Si se diagnostica placenta accreta, se debe indicar histerectomía durante la cesárea a las 34 a 35 6/7 semanas, salvo que la mujer se niegue.
Considerar la derivación a un centro con experiencia en el manejo de la placenta accreta.
