La infección intraamniótica es la infección y la inflamación resultante del corion, el amnios, el líquido amniótico, la placenta, la decidua, el feto o una combinación de los anteriores. La infección aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas y de problemas en el feto y el recién nacido. Los síntomas incluyen fiebre, dolor uterino a la palpación, líquido amniótico maloliente, secreción cervical purulenta y taquicardia materna o fetal. El diagnóstico es por criterios clínicos específicos o, para la infección subclínica, el análisis del líquido amniótico. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro, antipiréticos e inducción del parto.
La infección intraamniótica se suele producir por una contaminación ascendente a través del tracto genital y a menudo es polimicrobiana. Listeria monocytogenes, una causa de listeriosis, causa infección intraamniótica que se disemina por vía hematógena.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la infección intraamniótica incluyen los siguientes:
Rotura prolongada de membranas (un retraso de ≥ 18 a 24 horas entre la rotura y el parto)
Líquido amniótico meconial
Presencia de patógenos del tracto genital (p. ej., estreptococos del grupo B)
Múltiples tactos vaginales durante el trabajo de parto en mujeres con rotura prematura de membranas
Monitorización interna fetal o uterina
Complicaciones
La infección intraamniótica puede producir rotura prematura de membranas o un trabajo de parto pretérmino.
Las complicaciones fetales o neonatales incluyen aumento del riesgo por:
Parto pretérmino
Puntuación de Apgar < 3
Infección neonatal (p. ej., sepsis, neumonía, meningitis)
Convulsiones
Muerte
Las complicaciones maternas incluyen aumento del riesgo por:
Bacteriemia
Necesidad de cesárea
Atonía uterina
Abscesos pelvianos
Complicaciones de las heridas
El shock séptico, la coagulación intravascular diseminada, y el síndrome de dificultad respiratoria aguda también son complicaciones potenciales, pero son infrecuentes si se trata la infección.
Signos y síntomas de la infección intraamniótica
Por lo general, la infección intraamniótica causa fiebre. Otros hallazgos incluyen taquicardia materna, taquicardia fetal, dolor uterino, líquido amniótico maloliente y/o flujo cervical purulento. Sin embargo, la infección puede no causar síntomas típicos (es decir, infección subclínica).
Diagnóstico de la infección intraamniótica
Fiebre materna durante el trabajo de parto sin otra causa identificable
Amniocentesis para la probable infección subclínica
La infección intraamniótica se sospecha y se diagnostica según criterios clínicos y, a veces, de laboratorio. Hay 3 categorías diagnósticas (1):
Fiebre materna aislada: temperatura oral única ≥ 39° C o temperatura oral de 38 a 38,9° C que aún está presente cuando la temperatura se mide de nuevo después de 30 minutos (la fiebre materna aislada no conduce automáticamente a un diagnóstico de infección)
Sospecha de infección intraamniótica: fiebre materna y una o más de las características siguientes: recuento elevado de leucocitos maternos, taquicardia fetal o secreción cervical purulenta
Infección intraamniótica confirmada: a veces se indica una evaluación adicional para confirmar la infección intraamniótica mediante pruebas de líquido amniótico (tinción de Gram, cultivo, concentración de glucosa) o evidencia histológica de infección placentaria o inflamación
La presencia de signos o síntomas, que puede tener otras causas, es poco fiable. Por ejemplo, la taquicardia fetal puede deberse a sufrimiento fetal por otras razones, p. ej., medicamentos, cocaína o hipertiroidismo materno.
Infección subclínica
El trabajo de parto pretérmino refractario (que persiste a pesar de los tocolíticos) puede sugerir una infección subclínica. Si hay una rotura prematura de membranas antes del término, los médicos deben considerar la infección subclínica y establecer si está indicado la inducción del trabajo de parto.
La amniocentesis con cultivo del líquido amniótico puede ayudar a diagnosticar una infección subclínica. Los siguientes hallazgos en el líquido sugieren infección:
Presencia de bacteria o leucocitos usando tinción de Gram
Niveles de glucemia < 14 mg/dL
Recuento de glóbulos blancos > 30 células/mcL
Trazas o mayor actividad de esterasa leucocitaria (medida en orina con tira reactiva)
Cultivo positivo
Otros estudios diagnósticos para infección subclínica están en evaluación.
Referencia del diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236
Tratamiento de la infección intraamniótica
Antibióticos de amplio espectro para grampositivos, gramnegativos y anaerobios
Antipiréticos
Parto según indicaciones obstétricas
El tratamiento de la infección intraamniótica se recomienda cuando
La infección intraamniótica se sospecha o se confirma.
Las mujeres en trabajo de parto tienen una temperatura aislada ≥ 39° C y ningún otro factor de riesgo clínico para la fiebre.
Si las mujeres tienen una temperatura de 38 a 39° C y no hay factores de riesgo para la fiebre, se puede considerar el tratamiento.
El tratamiento antibiótico apropiado reduce la morbilidad en la madre y el recién nacido.
Tan pronto como se diagnostica la infección intraamniótica, se trata con antibióticos IV de amplio espectro además del parto (véase tabla Regímenes de antibióticos recomendados para el tratamiento de la infección intraamniótica).
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
Antibióticos recomendados | |
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Antibióticos recomendados (alergia leve a penicilina) | |
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Antibióticos recomendados (alergia grave a penicilina) | |
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Después del parto por cesárea: se indica una dosis adicional del régimen elegido. Agregar al menos una dosis adicional de clindamicina en dosis de 900 mg IV o metronidazol en dosis de 500 mg IV. Después del parto vaginal: no se requieren dosis adicionales, aunque si se administra, no está indicada la administración de clindamicina. | |
Regímenes alternativos | |
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Después del parto por cesárea: se indica una dosis adicional del régimen elegido. No se requiere clindamicina adicional. Después del parto vaginal: no se requieren dosis adicionales, aunque si se administra, no está indicada la administración de clindamicina. | |
*Debe indicarse vancomicina si la mujer está colonizada con estreptococos del grupo B resistentes a clindamicina o eritromicina (a menos que se disponga de la prueba de resistencia inducida por clindamicina y esta sea negativa) o si la mujer está colonizada con estreptococos del grupo B y no se dispone de sensibilidad antibiótica. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236 |
Un régimen típico de antibióticos intraparto (para una paciente sin alergia a la penicilina) consiste en los dos siguientes:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Y
Gentamicina 2 mg/kg IV (dosis de carga) seguida de 1,5 mg/kg IV cada 8 horas, O gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas
Los antibióticos no deben continuarse automáticamente después del parto; el uso debe basarse en los hallazgos clínicos (p. ej., bacteriemia, fiebre prolongada) y en los factores de riesgo para la endometritis posparto, independientemente de la vía de administración.
El riesgo de endometritis posparto e infección pélvica es mayor después de la cesárea en comparación con el parto vaginal. Después del parto por cesárea, las pacientes con infección intraamniótica deben recibir una dosis adicional del régimen de antibióticos intraparto más cobertura para anaerobios; se administra una dosis de clindamicina 900 mg IV O BIEN metronidazol 500 mg IV después de pinzar el cordón umbilical.
Se deben administrar antipiréticos, preferiblemente paracetamol antes del parto, además de los antibióticos. Los antipiréticos para controlar la fiebre pueden mejorar el estado fetal durante el trabajo de parto, lo que se puede controlar mediante monitorización fetal (1).
La infección intraamniótica sola rara vez es una indicación para el parto por cesárea. Informar al equipo de atención neonatal cuando se sospecha o se confirma una infección intraamniótica y qué factores de riesgo están presentes es esencial para optimizar la evaluación y el tratamiento del recién nacido.
Referencia del tratamiento
1. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 105(1 Pt 1):8-13, 2000. doi:10.1542/peds.105.1.8
Prevención de la infección intraamniótica
El riesgo de infección intraamniótica disminuye si se evitan o se minimizan las exploraciones pelvianas en mujeres con rotura prematura de membranas. Se administran antibióticos de amplio espectro a las mujeres con rotura prematura de membranas pretérmino para prolongar la latencia hasta el parto y disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad infantil.
El cribado universal para el estreptococo grupo B debe realizarse entre las 35 y las 37 semanas de edad gestacional en todas las pacientes embarazadas, y las pacientes con pruebas de detección positivas deben recibir profilaxis antibiótica durante el trabajo de parto.
Conceptos clave
La infección intraamniótica es la infección del corion, el amnios, el líquido amniótico, la placenta o una combinación de estas estructuras que aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas y de problemas en el feto y el recién nacido.
Se debe onsiderar el diagnóstico cuando las mujeres tienen los síntomas clásicos de infección (p. ej., fiebre, secreción cervical purulenta, dolor o hipersensibilidad a la palpación uterina) o cuando hay taquicardia fetal o materna o trabajo de parto pretérmino refractario.
Determinar el recuento de leucocitos y considerar la posibilidad de analizar y cultivar el líquido amniótico si la mujer presenta un trabajo de parto prematuro refractario o rotura prematura de membranas pretérmino.
Tratar la infección intraamniótica probable o confirmada con antibióticos de amplio espectro, antipiréticos y finalización del embarazo.
También trate a las mujeres en trabajo de parto si tienen una temperatura aislada de ≥ 39° C y ningún otro factor de riesgo clínico para la fiebre.
