El prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior implica la protrusión de un órgano en la vagina. El prolapso de la pared vaginal anterior suele denominarse cistocele (protrusión de la vejiga) o uretrocele (uretra). El prolapso de la pared vaginal posterior se conoce comúnmente como enterocele (intestino delgado y peritoneo parietal) y rectocele (recto). Los síntomas consisten en sensación de plenitud o presión vaginal o pelviana, incontinencia urinaria, retención urinaria y/o dificultad para defecar. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye manejo conservador con ejercicios pelvianos o pesarios, y a veces cirugía.
Muchos pacientes tienen múltiples sitios de prolapso de órganos pélvicos; una combinación de cistocele, enteroceles y rectoceles son propensos a aparecer juntos. El cistocele suele ir acompañado de uretrocele (cistouretrocele).
El cistocele se desarrolla cuando la fascia pubocervical vesical está debilitada. En el enterocele, la debilidad en las fascias pubocervical y rectovaginal permite que el vértice de la vagina, que contiene el peritoneo parietal y el intestino delgado, descienda. El rectocele se produce por el desgarro de los músculos elevadores del ano (Véase también Generalidades sobre el prolapso de órganos pélvicos).
Signos y síntomas del prolapso de las paredes vaginales
La sensación de peso o masa pelviana o vaginal, presión o que los órganos se caen es común. Los órganos pueden protruir en el canal vaginal o a través del orificio vaginal (introito), en especial durante los esfuerzos abdominales y al toser.
El prolapso leve puede ser asintomático.
El prolapso de la pared vaginal anterior puede acompañarse de incontinencia urinaria de esfuerzo si el apoyo de la uretra es insuficiente. La retención urinaria puede ocurrir cuando el prolapso causa un ángulo vesical que provoca obstrucción uretral.
Los enteroceles pueden causar molestias pélvicas, presión vaginal y evacuación intestinal incompleta.
Los rectoceles pueden causar estreñimiento y defecación incompleta; las pacientes pueden tener que introducir los dedos en la vagina y aplicar presión sobre la pared vaginal posterior (lo que se denomina "entablillado") a fin de cambiar el ángulo del recto para poder defecar.
Los pacientes también pueden experimentar disfunción sexual, a veces debido a la vergüenza sobre los cambios en la anatomía o la posible incontinencia urinaria o anal durante la actividad sexual.
Diagnóstico del prolapso de la pared vaginal anterior
Examen pélvico en reposo y mientras la paciente hace un esfuerzo
El diagnóstico del prolapso de la pared vaginal se realiza clínicamente mediante el examen pélvico con retracción de la pared vaginal posterior y observando la pared vaginal anterior mientras la paciente está en reposo y, luego, durante la realización de un esfuerzo. El sistema de cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos (POP-Q) suele utilizarse para documentar la gravedad.
El cistocele se diagnostica mediante la inserción de un espéculo de una sola lámina en la vagina y la retracción de la pared vaginal posterior. Al pedirle a la paciente que haga fuerza, los cistoceles se hacen visibles o palpables como una masa reducible en la pared vaginal anterior.
Los enteroceles y los rectoceles se detectan mediante el uso de un espéculo de lámina única para retraer la pared vaginal anterior. Al pedirle a la paciente que haga fuerza, el enterocele y el rectocele se hacen visibles o palpables durante el examen rectovaginal. Las pacientes también se examinan de pie y con una rodilla elevada (p. ej., sobre una banqueta) mientras realiza un esfuerzo; a veces, las anormalidades se detectan sólo por examen rectovaginal durante esta maniobra.
Si se presenta, la incontinencia urinaria también debe evaluarse.
Tratamiento del prolapso de la pared vaginal
Ejercicios de los músculos del suelo pélvico (p. ej., ejercicios de Kegel)
Pesario
A veces, reparación quirúrgica de las estructuras de soporte
El tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior o posterior es individualizado y se basa en los síntomas de la paciente, con el objetivo de mejorar su calidad de vida (1). El prolapso asintomático no requiere tratamiento. El tratamiento sintomático puede consistir en ejercicios de los músculos del suelo pélvico , un pesario y, si estas medidas no tienen éxito o si la paciente lo prefiere, reparación quirúrgica.
Ejercicios musculares del suelo pelviano
Los ejercicios de los músculos del suelo pelviano (p. ej. ejercicios de Kegel) suelen ser el tratamiento de primera línea para el prolapso de los órganos pelvianos en estadio I o II. Los ejercicios de los músculos del suelo de la pelvis no tienen o tienen muy poco riesgo de dañar a la paciente. Con el uso constante, pueden disminuir los síntomas molestos de prolapso e incontinencia, pero no parecen reducir la gravedad anatómica del prolapso (2).
Los ejercicios de Kegel son contracciones isométricas de los músculos pubococcígeos. Estos músculos se contraen con intensidad durante 1 o 2 segundos, luego se relajan durante 10 segundos. Gradualmente, las contracciones se mantienen durante aproximadamente 10 segundos cada una. El ejercicio se repite aproximadamente 10 veces seguidas. Se recomienda hacer los ejercicios varias veces al día.
Los ejercicios pueden ser facilitados por
Uso de conos vaginales (los cuales ayudan a las pacientes a enfocarse en contraer el músculo correcto)
El uso de dispositivos de biorretroalimentación proporciona retroalimentación del esfuerzo muscular. Hay muchos tipos diferentes de dispositivos, que varían desde simples espejos de mano hasta dispositivos que convierten la actividad muscular de la paciente en información auditiva o visual.
Estimulación eléctrica, que hace que el músculo se contraiga
Pesarios
Los pesarios son dispositivos que se introducen en la vagina para mantener la anatomía normal y reducir las estructuras prolapsadas, lo que se traduce en una mejora del beneficio objetivo y subjetivo (3). Los pesarios suelen ser de silicona y tienen forma y tamaño variables; algunos son inflables.
Para colocar un pesario, el médico debe hacer un examen pélvico e insertar el pesario y permitir que la paciente se levante y camine para evaluar la comodidad. El médico debe proporcionar instrucciones para extraer, limpiar y volver a colocar el pesario. En algunos países, los pesarios pueden adquirirse sin prescripción médica. El tamaño, el ajuste y la posición adecuados son importantes, porque un pesario puede causar ulceración vaginal con sangrado si no encaja correctamente y flujo vaginal si no se limpia con regularidad (al menos mensualmente, si no con mayor frecuencia).
Reparación quirúrgica
La reparación quirúrgica puede ayudar a alivar los síntomas graves o que no resuelven con tratamiento no quirúrgico. El abordaje quirúrgico utilizado depende del tipo de prolapso, los síntomas, la edad y las comorbilidades de la paciente, las preferencias de la paciente y la pericia del cirujano. La cirugía puede incluir uno (o una combinación) de los siguientes procedimientos
Colporrafia anterior o posterior (reparación vaginal)
Suspensión o reparación del vértice vaginal
Colpocleisis (cierre de la vagina después de la extracción del útero o con el útero en su lugar [procedimiento de Le Fort])
En general, la reparación quirúrgica de la vagina se difiere, si es posible, hasta después de un futuro embarazo porque un parto vaginal subsiguiente puede destruir la reparación. Después de la cirugía, las pacientes deben evitar levantar pesos durante por lo menos 6 semanas.
Referencias
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-Van Leeuwen Y, Dekker JH: Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. Published 2014 Dec 22. doi:10.1136/bmj.g7378
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al: Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
Conceptos clave
El prolapso de la pared vaginal anterior y posterior implica la protrusión de un órgano en la vagina; muchas pacientes tienen prolapso tanto anterior como posterior.
El prolapso de la pared vaginal anterior suele denominarse cistocele (protrusión de la vejiga) o uretrocele (uretra).
El prolapso de la pared vaginal posterior se conoce comúnmente como enterocele (intestino delgado y peritoneo parietal) y rectocele (recto).
Los síntomas incluyen la sensación de plenitud o de masa pelviana o vaginal, de presión y una sensación de que los órganos se caen. Los órganos pueden protruir en el canal vaginal o a través del orificio vaginal (introito), en especial durante los esfuerzos abdominales y al toser.
Diagnosticar el cistocele en el examen pélvico retrayendo la pared vaginal posterior y observando la pared vaginal anterior con la paciente en reposo y luego con la paciente realizando un esfuerzo.
Diagnosticar el enterocele o el rectocele en el examen pélvico retrayendo la pared vaginal anterior y observando la pared vaginal posterior con la paciente en reposo y luego mientras la paciente realiza un esfuerzo, y con un examen rectovaginal.
Las opciones de tratamiento conservador de primera línea incluyen fisioterapia del suelo pélvico (para el prolapso de órganos pélvicos menos grave) y pesarios, con opciones quirúrgicas disponibles según la preferencia de la paciente y la gravedad clínica del prolapso de los órganos pélvicos.
