El prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior implica la protrusión de un órgano en el canal vaginal. El prolapso de la pared vaginal anterior se conoce comúnmente como cistocele o uretrocele (cuando está involucrada la vejiga o la uretra). El prolapso de la pared vaginal posterior se conoce comúnmente como enterocele (cuando están involucrados el intestino delgado y el peritoneo) y rectocele (cuando está involucrado el recto). Los síntomas consisten en sensación de plenitud o presión vaginal o pelviana, incontinencia urinaria, retención urinaria y dificultad para defecar. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye manejo conservador con ejercicios pelvianos, pesarios y a veces cirugía.
Los cistoceles, uretroceles, enteroceles y rectoceles son propensos a aparecer juntos. El uretrocele se acompaña casi siempre de un cistocele (cistouretrocele).
El cistocele y el cistouretrocele se desarrollan cuando la fascia pubocervical vesical está debilitada. En general, el enterocele aparece después de una histerectomía. La debilidad en las fascias pubocervical y rectovaginal permite que el vértice de la vagina, que contiene el peritoneo y el intestino delgado, descienda. El rectocele se produce por el desgarro de los músculos elevadores del ano.
Los factores de riesgo para el prolapso de la pared vaginal incluyen
Edad
Obesidad
Parto vaginal
Esfuerzo crónico (p. ej., debido a estreñimiento o a levantar objetos pesados)
La gravedad del prolapso de la pared vaginal puede clasificarse mediante el sistema de Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (Pelvic Organ Prolapse-Quantification [POP-Q]):
Etapa 0: sin prolapso
Etapa I: la mayor parte del prolapso distal está a más de 1 cm por encima del himen
Etapa II: la mayor parte del prolapso distal se encuentra entre 1 cm por encima y 1 cm por debajo del himen
Etapa III: la mayor parte del prolapso distal está a más de 1 cm por debajo del himen pero a menos de 2 cm que la longitud vaginal total
Etapa IV: eversión completa
Las organizaciones profesionales recomiendan el sistema POP-Q porque es un sistema de clasificación fiable y reproducible, que se basa en puntos de referencia anatómicos predefinidos.
A veces se utiliza el sistema de Baden-Walker, que se basa en el nivel de protrusión. Sin embargo, es un sistema de clasificación más antiguo, no reproducible:
Grado 0: sin prolapso
Grado 1: a mitad de distancia hasta el himen
Grado 2: hasta el himen
Grado 3: más allá del himen, superándolo la mitad de la distancia hasta la posición normal del órgano
Grado 4: máximo posible
Signos y síntomas del prolapso de las paredes vaginales
La sensación de peso o masa pelviana o vaginal, presión o que los órganos se caen es común. Los órganos pueden protruir en el canal vaginal o a través del orificio vaginal (introito), en especial durante los esfuerzos abdominales y al toser. Puede haber una dispareunia.
Los casos leves pueden no causar síntomas hasta que una edad más avanzada.
El prolapso de órganos pelvianos puede acompañarse de incontinencia urinaria de esfuerzo o retención urinaria.
Los enteroceles pueden causar dolor en la parte baja de la espalda.
Los rectoceles pueden provocar estreñimiento y defecación incompleta; las pacientes a veces tienen que comprimir manualmente la pared posterior de la vagina y, así, cambiar el ángulo del recto para poder defecar.
Diagnóstico del prolapso de la pared vaginal anterior
Examen de las paredes anterior y posterior de la vagina mientras la paciente hace fuerza con el abdomen
El diagnóstico del prolapso de la pared vaginal se confirma a través del examen físico.
Los cistoceles y los cistouretroceles son detectables colocando un espéculo de una sola rama contra la pared vaginal posterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía. Al pedirle a la paciente que haga fuerza, el cistocele o el cistouretrocele se hacen visibles o palpables como una masa reducible en la pared vaginal anterior.
Los enteroceles y los rectoceles se detectan separando la pared vaginal anterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía. Al pedirle a la paciente que haga fuerza, el enterocele y el rectocele se hacen visibles o palpables durante el examen rectovaginal. Las pacientes también se examinan de pie y con una rodilla elevada (p. ej., sobre una banqueta) mientras realiza un esfuerzo; a veces, las anormalidades se detectan sólo por examen rectovaginal durante esta maniobra.
Si se presenta, la incontinencia urinaria también debe evaluarse.
Tratamiento del prolapso de la pared vaginal
Ejercicios para el piso de la pelvis (p. ej., ejercicios de Kegel)
Pesario
Reparación quirúrgica de las estructuras de sostén si es necesario
El tratamiento del prolapso de la pared vaginal es individualizado, se basa en los síntomas de la paciente y tiene como objetivo mejorar la calidad de vida. El tratamiento sintomático puede consistir en ejercicios para el pélvico, un pesario y, si estas medidas no tienen éxito o si la paciente lo prefiere, reparación quirúrgica.
Pesarios
Los pesarios son dispositivos que se introducen en la vagina para mantener la anatomía normal y reducir las estructuras prolapsadas. Los pesarios suelen ser de silicona y tienen forma y tamaño variables; algunos son inflables. Pueden causar ulceración vaginal si no se colocan de manera correcta y no se limpian sistemáticamente (al menos 1 vez al mes o con mayor frecuencia). Los pesarios pueden ser ajustados por profesionales de la salud; en algunos países, los pesarios pueden adquirirse sin prescripción médica.
Ejercicios para el piso de la pelvis
Se pueden recomendar los ejercicios del piso pelviano (incluyendo los ejercicios de Kegel). Los ejercicios de Kegel involucran contracciones isométricas de los músculos pubococcígeos. Estos músculos se contraen con intensidad durante 1 o 2 segundos, luego se relajan durante 10 segundos. Gradualmente, las contracciones se mantienen durante aproximadamente 10 segundos cada una. El ejercicio se repite aproximadamente 10 veces seguidas. Se recomienda hacer los ejercicios varias veces al día.
Los ejercicios pueden ser facilitados por
Uso de conos vaginales (los cuales ayudan a las pacientes a enfocarse en contraer el músculo correcto)
Dispositivos de bioretroalimentación
Estimulación eléctrica, que hace que el músculo se contraiga
Los ejercicios del piso pelviano pueden disminuir los síntomas molestos de prolapso e incontinencia, pero no parecen reducir la gravedad del prolapso.
Reparación quirúrgica
La reparación quirúrgica puede ayudar a alivar los síntomas graves o que no resuelven con tratamiento no quirúrgico. El abordaje quirúrgico utilizado depende del tipo de prolapso, la situación clínica y la edad y las comorbilidades de la paciente. La cirugía puede incluir uno (o una combinación) de los siguientes procedimientos
Colporrafia anterior o posterior (reparación vaginal)
Suspensión o reparación del vértice vaginal
Colpocleisis (cierre de la vagina después de la extracción del útero o con el útero en su lugar [procedimiento de Le Fort])
La perineorrafia (acortamiento quirúrgico y endurecimiento del periné) se realiza tradicionalmente, pero no ayuda a resolver el prolapso de los órganos pélvicos.
En general, la reparación quirúrgica de la vagina se difiere, si es posible, hasta después de un futuro embarazo porque un parto vaginal subsiguiente puede destruir la reparación. Después de la cirugía, las pacientes deben evitar levantar pesos durante por lo menos 6 semanas.
Después de la cirugía de reparación de un cistocele o un cistouretrocele, se usa una sonda vesical durante < 24 horas.
Conceptos clave
El uretrocele se acompaña casi siempre de un cistocele, y es probable que un cistocele, un uretrocele, un enterocele y un rectocele se presenten juntos.
Los factores de riesgo para el prolapso de órganos vaginales son la edad, la obesidad y el parto vaginal.
Para ayudar a detectar los cistoceles o los cistouretroceles, aplicar un espéculo de una sola rama contra la pared vaginal posterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía y pedirle que haga fuerza.
Para ayudar a detectar los enteroceles y los rectoceles, retraer la pared vaginal anterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía, y durante el examen rectovaginal solicitarle a la paciente que haga fuerza.
Recomendar pesarios y/o ejercicios del piso pelviano, pero si son ineficaces, considerar la reparación quirúrgica.
