Los íntomas mamarios (p. ej., masas, secreción por el pezón, dolor) son frecuentes y representan millones de consultas médicas al año. Aunque la gran mayoría de los síntomas tienen causas benignas, el cáncer de mama siempre es una preocupación. Como este cáncer es común y puede parecer un trastorno benigno, el abordaje de todos los síntomas y hallazgos mamarios debe excluir en forma concluyente o confirmar el cáncer.
Evaluación
Anamnesis
La anamnesis incluye lo siguiente:
Presencia y tipo de dolor
Presencia y color de la secreción por el pezón
Relación de los síntomas con las menstruaciones y los embarazos
Presencia de cambios en la piel
Uso de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal para la menopausia
Fecha y resultados de la última mamografía u otro estudio de diagnóstico por imágenes mamarias
Antecedentes personales o familiares de cáncer de mama
Examen mamario
Cada mama se inspecciona en busca de irregularidades en la forma (bultos, contorno irregular), anomalías del pezón (inversión, retracción, secreción, formación de costras) y cambios en la piel (hoyuelos, retracción, edema, eritema, descamación, ulceración, véase figura Examen mamario: A y B para conocer las posiciones habituales). Una diferencia de tamaño entre las mamas es común y no se considera una anormalidad, a menos que la paciente informe que esto es un cambio reciente (porque esto puede deberse a edema mamario).
El examen de la paciente en más de una posición puede ayudar a detectar anomalías. A veces se detecta un cáncer subyacente haciendo que la paciente ponga ambas manos en sus caderas y las palmas juntas a la altura de la frente (véase figura Examen mamario: C y D). En estas posiciones, los músculos pectorales se contraen, y una sutil umbilicación de la piel puede aparecer si un tumor se encuentra traccionando de uno de los ligamentos de Cooper (ligamentos cutáneos verticales que se adhieren a la pared torácica y sostienen la forma de la mama).
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Examen mamario
Las posiciones incluyen la paciente sentada y de pie (A) con los brazos a los lados (B), con los brazos elevados sobre la cabeza, elevando la fascia pectoral y las mamas (C), con las manos en las caderas o (D) con las palmas juntas a la altura de la frente, contrayendo los músculos pectorales. (E) Palpación de la axila; los brazos se colocan como se muestra en la Figura, relajando los músculos pectorales. (F) La paciente en posición supina con un cojín debajo del hombro y con el brazo sobre la cabeza del lado que va a ser examinado. (G) La palpación de la mama sigue un patrón circular desde el pezón hacia afuera. |
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Los ganglios axilares y supraclaviculares se examinan más fácilmente con la paciente sentada o de pie (véase figura Examen mamario: E). Sostener el brazo de la paciente durante el examen axilar permite relajar los músculos y así palpar los ganglios en la profundidad de la axila.
La mama se palpa con la paciente sentada y luego en posición supina, el brazo homolateral sobre la cabeza y un cojín bajo el hombro homolateral (véase figura Examen mamario: F). Hacer que la paciente ruede de un lado, de manera que la mama del lado por examinar caiga en dirección medial, puede ayudar a diferenciar el tejido mamario del de la pared torácica.
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La mama debe palparse con la superficie palmar del segundo, tercero y cuarto dedos, moviéndose sistemáticamente en un pequeño patrón circular desde el pezón hacia afuera (véase figura Examen mamario: G). Debe registrarse la localización y el tamaño preciso (estimado o medido con una pinza o cinta métrica) de cualquier anomalía; algunos médicos utilizan un dibujo de la mama en papel o digital para la documentación de la información. También debe registrarse una descripción de la consistencia y la movilidad de la anomalía y cómo puede distinguirse del tejido mamario que la rodea.
Los médicos aplican presión en la areola, moviéndose en el sentido de las agujas del reloj, para comprobar si hay secreción y, si aparece una secreción, para determinar su origen (p. ej., si es multiductal). Si hay secreción, se examina para determinar si es sanguinolenta o está teñida de sangre. Una luz brillante y una lupa pueden ayudar a determinar si la secreción del pezón es uniductal o multiductal.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Una masa o engrosamiento que se siente claramente diferente de otro tejido mamario
Una tumoración fija a la piel o la pared torácica
Masa persistente
Cambios en la forma de la mama o hinchazón persistente
"Piel de naranja" (picaduras, arrugas, enrojecimiento, engrosamiento u hoyuelos en la pielde la mama)
Piel escamosa alrededor del pezón
Cambios en el pezón (p. ej., retracción)
Una secreción unilateral por el pezón, especialmente si es sanguinolenta, ocurre espontáneamente o se combinan varias de estas situaciones
Estudios complementarios
Los estudios de diagnóstico por imágenes se usan para
Tamizaje: pruebas en mujeres asintomáticas para detectar el cáncer en forma temprana
Diagnóstico: evaluación de las anomalías mamarias (p. ej., tumores, secreción del pezón)
Las mujeres deben someterse a pruebas de cribado para el cáncer de mama (1). Todas las sociedades y grupos profesionales están de acuerdo en este concepto, aunque difieren en la edad recomendada en la que se debe comenzar la detección y la frecuencia de cribado.
Las recomendaciones para la mamografía de cribado para las mujeres con riesgo promedio varían, pero en general, la detección comienza a los 40-50 años y se repite cada año o dos hasta los 75 años o hasta que la esperanza de vida es de < 10 años (véase tabla Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio). Las pruebas de cribado para el cáncer de mama se analizan en detalle por separado.
Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio
Recomendaciones | USPSTF | SCA | ACP | AAFP | ACOG | ACR | NCCN |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Se debe considerar la edad de iniciación más joven (basada en los factores de riesgo y la toma de decisiones compartida) | — | 40-44 | 40-49 | 40-49 | — | — | — |
Edad de iniciación (años) | 40 | 45 | 50 | 50 | 40 | 40 | 40 |
Frecuencia (años) | 2 | Anualmente hasta los 54 años, luego cada 1-2 años | 2 | 1-2 | 1-2 | 1 | 1 |
Edad de cese (años) | 75 | Esperanza de vida < 10 años | 75† | 75† | 75† | Esperanza de vida limitada | 75† |
†Mujeres > 75 años: el cribado puede realizarse sobre la base de la toma de decisiones compartidas teniendo en cuenta el estado de salud y la expectativa de vida. | |||||||
AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force. | |||||||
En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas en 1 (oblicua) o 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).
La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) utilizado tanto para el cribado como para el diagnóstico, es hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes; esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi 2 veces más radiación que la mamografía tradicional.
La mamografía diagnóstica se usa para los siguientes objetivos:
Evaluar tumoraciones, dolor y secreciones por el pezón
Determinar el tamaño y la localización de una lesión y proporcionar imágenes de los tejidos circundantes y de los ganglios linfáticos
Guía para la biopsia
Después de la cirugía, se deben obtener imágenes de la mama para verificar la recurrencia
Una mamografía diagnóstica requiere más vistas que la de cribado. Las imágenes incluyen vistas ampliadas y vistas con compresión focalizada, que proporcionan una mejor visualización de las zonas sospechosas.
La ecografía se puede utilizar para lo siguiente:
Provisión de imagen inicial de anomalías mamarias detectadas en mujeres < 30 años de edad
Identificar ganglios axilares anormales que puedan requerir biopsia con aguja gruesa
Evaluar anomalías detectadas por RM o mamografía (p. ej., determinar si son sólidas o quísticas)
Guiar la aguja de biopsia hacia el tejido mamario anormal
La RM puede usarse para los siguientes objetivos:
Evaluar los hallazgos anormales en el examen mamario u otros estudios de diagnóstico por imágenes
Antes de la cirugía, determinación precisa del tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores, especialmente en mujeres con tejido mamario denso
Identificar ganglios linfáticos axilares anormales (para ayudar a estadificar el cáncer de mama)
Referencia de la evaluación
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002151
