La técnica de Davos (Boss-Holzach-Matter) utiliza tracción-contratracción autoadministrada. Los pacientes controlan la fuerza con que se realiza el procedimiento, para reducir al mínimo su dolor, su ansiedad y los espasmos musculares sin necesidad de utilizar analgesia. Una vez que aprenden, los pacientes a menudo pueden utilizar la técnica de Davos sin asistencia médica.
(Véase también Generalidades sobre las técnicas de reducción de la luxación del hombro, Generalidades sobre las luxaciones, y Luxaciones de hombro.)
Indicaciones para la técnica de Davos
Luxación anterior del hombro en un paciente tranquilo y cooperador
La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después de realizado el diagnóstico.
La reducción debe intentarse de inmediato con una técnica diferente de la de Davos si hay un déficit neurovascular asociado o elevación de la piel (debido a una fractura ósea desplazada o, con menor frecuencia, una fractura-luxación, con posibilidad de penetración o rotura de la piel). Si un cirujano ortopédico no está disponible, se puede intentar una reducción cerrada, idealmente con una fuerza mínima; si la reducción no es exitosa, puede ser necesario realizarla en el quirófano bajo anestesia general.
Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y la inmovilización deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay déficit neurovascular.
Contraindicaciones para la técnica de Davos
Contraindicaciones para la reducción cerrada simple:
Fractura de la tuberosidad mayor con desplazamiento > 1 cm
Deformidad significativa de Hill-Sachs (≥ 20% de deformidad de la cabeza humeral debido a la impactación contra el borde glenoideo)
Fractura del cuello quirúrgico (debajo de las tuberosidades mayor y menor)
Fractura de Bankart (borde glenoideo anteroinferior) que involucra un fragmento óseo de más del 20% con inestabilidad glenohumeral
Fractura proximal del húmero en 2 o más partes
Estas fracturas asociadas significativas requieren evaluación y tratamiento ortopédico, debido al riesgo de que el procedimiento en sí mismo incremente el desplazamiento y la gravedad de la lesión.
Otras razones para consultar con un cirujano ortopédico antes de la reducción incluyen
La articulación está expuesta (es decir, luxación abierta)
El paciente es un niño, en el que a menudo se presenta una fractura de la placa de crecimiento; sin embargo, si hay un déficit neurovascular, la reducción debe hacerse de inmediato si el cirujano ortopédico no está disponible.
La luxación tiene una antigüedad de más de 7 a 10 días, debido a un mayor riesgo de dañar la arteria axilar durante la reducción, especialmente en pacientes mayores
Complicaciones de la técnica de Davos
Aumento del desplazamiento de las fracturas asociadas
Equipo para la técnica de Davos
Vendaje elástico
Inmovilizador del hombro o cabestrillo
Anestésico intraarticular*: 20 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 20 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm, solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas
*Los pacientes suelen realizar la técnica de Davos sin analgesia; sin embargo, solo se puede hacer un intento de reducción sin analgesia.
Consideraciones adicionales para la técnica de Davos
Los pacientes que están tranquilos y que pueden relajarse pueden hacer la técnica de Davos.
Los procedimientos de sedación y analgesia no deben utilizarse con la técnica de Davos.
Anatomía relevante para la técnica de Davos
En la mayoría de las luxaciones anteriores, la cabeza del húmero queda atrapada por fuera y contra el labio anterior de la fosa glenoidea. Las técnicas de reducción deben separar la cabeza humeral del labio y luego regresar la cabeza humeral a la fosa.
Las deficiencias del nervio axilar son los déficits nerviosos más frecuentes en las luxaciones anteriores del hombro. A menudo se resuelven en varios meses, a veces poco después de la reducción del hombro.
La lesión de la arteria axilar es rara en las luxaciones anteriores del hombro y sugiere una posible lesión concurrente del plexo braquial (porque el plexo braquial rodea la arteria).
Posicionamiento para la técnica de Davos
Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la camilla con la cadera y la rodilla homolaterales flexionadas y el pie plano sobre la cama.
Descripción paso a paso de la técnica de Davos
Examen neurovascular
Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. En general, la evaluación de la función motora es más fiable que la detección de la sensibilidad, en parte porque los territorios nerviosos cutáneos pueden superponerse. Evaluar lo siguiente:
Pulsos distales, relleno capilar, miembro frío (arteria axilar)
Ligera sensación al tacto de la cara lateral de la parte superior del brazo (nervio axilar), eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital) y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)
Abducción del hombro contra resistencia, mientras se siente la contracción del músculo deltoides (nervio axilar): sin embargo, si esta prueba empeora el dolor del paciente, se debe omitir hasta después de que se haya reducido el hombro.
Aposición del dedo pulgar-dedo índice (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)
Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)
Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)
Analgesia intraarticular
Si un paciente cooperador lo desea, se debe intentar el método de reducción de Davos sin analgesia; sin embargo, solo se debe hacer un intento de este tipo. Para administrar analgesia intraarticular:
El sitio de inserción de la aguja se encuentra a unos 2 cm por debajo del borde lateral de la apófisis acromial (en la depresión creada por la ausencia de la cabeza del húmero).
Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.
Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.
Se inserta la aguja intraarticular perpendicular a la piel, se aplica contrapresión sobre el émbolo de la jeringa y se avanza la aguja unos 2 cm en dirección medial y ligeramente inferior.
Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.
Inyectar 10 a 20 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 1%).
Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.
Reducción del hombro, método de Davos
Se le debe solicitar al paciente que se siente sobre una camilla plana y flexione al máximo la cadera y la rodilla del lado afectado.
Se colocan los codos del paciente a los lados del muslo, y con las palmas una frente a la otra, se envuelven bien las muñecas (delante de la tuberosidad tibial) usando una venda elástica.
Se sienta de lado en la camilla, sobre el pie de la pierna flexionada.
Se le indica al paciente que se relaje, que se incline gradualmente hacia atrás con la columna recta, extienda la cabeza, encoja los hombros y extienda los brazos relajados. La inclinación hacia atrás aplica tracción sobre el hombro, con contratracción en las muñecas atadas del paciente alrededor de la tibia.
El paciente ajusta la cantidad de tracción para mantener relajación y niveles de dolor tolerables.
Los signos de una reducción exitosa pueden incluir una elongación del brazo, un "chasquido" perceptible y una breve fasciculación deltoidea.
Cuidados postoperatorios para la técnica de Davos
La reducción exitosa se confirma en forma preliminar cuando se restituye el contorno redondo normal del hombro, disminuye el dolor y se recupera la capacidad del paciente para extender el brazo a través del tórax y colocar la palma de la mano sobre el hombro opuesto.
Se inmoviliza el hombro con un cabestrillo y una venda o con un inmovilizador para el hombro.
Debido a que la articulación puede luxarse espontáneamente después de una reducción exitosa, no se debe demorar la inmovilización de la articulación.
Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular justifica una evaluación ortopédica inmediata.
Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.
Se debe organizar el seguimiento ortopédico.
Advertencias y errores comunes para la técnica de Davos
Se le debe indicar a los pacientes que esperen el tiempo suficiente para que se resuelva el espasmo muscular antes de abandonar el procedimiento.
La aparente luxación del hombro en un niño a menudo corresponde a una fractura que afecta la placa de crecimiento, que tiende a fracturarse antes de que se rompa la articulación.
Recomendaciones y sugerencias para la técnica de Davos
Mantener la columna vertebral recta y los hombros relajados son la clave para el éxito de esta maniobra.
En los pacientes que regresan con mayor dolor dentro de las 48 horas después de una reducción, es probable una hemartrosis (a menos que el hombro se haya luxado nuevamente). Aspirar la sangre del espacio articular (véase Cómo hacer una artrocentesis del hombro).
