Un bloqueo del nervio cubital anestesia las superficies volar y dorsal de la mitad hipotenar de la mano (desde el dedo meñique hasta la mitad cubital del dedo anular).
El bloqueo del nervio cubital puede realizarse utilizando puntos de referencia anatómicos o guía ecográfica. La guía ecográfica aumenta la probabilidad de bloqueo exitoso de los nervios periféricos y reduce el riesgo de complicaciones, pero requiere equipo y personal entrenado.
(Véase también Anestesia local para el tratamiento de laceraciones.)
Indicaciones
Laceración u otra lesión de la superficie volar o dorsal de la mitad cubital (medial) de la mano tratada con cirugía, incluso del dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular*
Extracción del anillo del dedo meñique o anular
Un bloqueo nervioso tiene ventajas sobre la infiltración anestésica local porque puede causar menos dolor (p. ej., en la reparación de la piel de la palma) y no distorsiona el tejido
*Para anestesiar toda la palma, también se puede aplicar un bloqueo del nervio mediano.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Antecedentes de alergia al agente anestésico o al vehículo de administración (elegir un anestésico diferente)
Ausencia de puntos de referencia anatómicos necesarios para guiar la inserción de la aguja (p. ej., debido a un traumatismo)
Contraindicaciones relativas
Infección en el trayecto de inserción de la aguja: sedación durante el procedimiento u otra anestesia.
Coagulopatía*: cuando sea posible, corregir antes del procedimiento, o utilizar un método diferente de analgesia.
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante los bloqueos nerviosos, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.
Complicaciones
Reacción adversa al anestésico o al vehículo de administración (p. ej., reacción alérgica al anestésico [raro] o al metilparabeno [un conservante])
Toxicidad debido a sobredosis de anestésicos (p. ej., convulsiones, arritmias cardíacas) o efectos simpaticomiméticos debido a la epinefrina (si se usa una mezcla de anestésico con epinefrina)
Inyección intravascular de anestésico o epinefrina
Hematoma
Neuritis
Diseminación de la infección, al pasar la aguja a través de un área infectada
La mayoría de las complicaciones son el resultado de una posición incorrecta de la aguja.
Equipo
Guantes no estériles
Precauciones de barrera según esté indicado (p. ej., barbijo, gafas de seguridad o máscara facial, gorra y bata)
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol)
Anestésico local inyectable* como lidocaína al 2% con epinefrina† 1:100.000, o para anestesia de mayor duración, bupivacaína al 0,5% con epinefrina† 1:200.000
Jeringa (p. ej., 10 mL) y aguja (p. ej., calibre 25 o 27, 3,5 cm de largo).
Para la ecografía: ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia (p. ej., 7,5 MHz o superior); cubierta para el transductor (p. ej., vendaje estéril transparente, cubierta del transductor descartable); lubricante estéril, a base de agua, paquete descartable (se prefiere sobre una botella de gel para ecografía reutilizable)
* Los anestésicos locales se analizan en Laceraciones.
†Dosis máxima de anestésicos locales: lidocaína sin epinefrina, 5 mg/kg; lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: una solución al 1% (de cualquier sustancia) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). La epinefrina causa vasoconstricción, lo que prolonga el efecto anestésico. Los pacientes con enfermedad cardíaca solo deben recibir cantidades limitadas de epinefrina (máximo 3,5 mL de solución que contiene epinefrina 1:100.000); en forma alternativa, se puede usar un anestésico local sin epinefrina.
Consideraciones adicionales
Se debe documentar cualquier déficit nervioso preexistente antes de realizar un bloqueo nervioso.
Se debe detener el procedimiento de bloqueo nervioso si no se puede confirmar la posición de la aguja o si el paciente no coopera. Considerar sedación para los pacientes que no pueden cooperar.
Anatomía relevante
El nervio cubital transcurre a lo largo de la cara cubital de la muñeca, medial (cubital) a la arteria cubital.
La arteria y el nervio son profundos respecto del tendón flexor cubital del carpo, que se inserta en el pisiforme.
Los ramos cutáneos dorsales del nervio rodean el cúbito para inervar el dorso del lado cubital de la mano.
Posicionamiento
Se coloca al paciente con el brazo en reposo y la palma hacia arriba.
Descripción paso a paso del procedimiento
Controlar la sensibilidad y la función motora del nervio cubital.
Usar guantes y precauciones de barrera apropiados.
Localizar el tendón flexor cubital del carpo palpando justo proximal al hueso pisiforme mientras el paciente flexiona la muñeca contra resistencia.
Sitio de entrada de la aguja: la aguja se inserta en sentido horizontal en el lado cubital de la muñeca en el pliegue flexor proximal, debajo del tendón del flexor cubital del carpo y distal a la apófisis estiloides cubital.
Limpiar el sitio con solución antiséptica.
Crear un habón cutáneo de anestésico, si es que se usa uno, en el sitio de ingreso de la aguja.
Insertar la aguja en sentido horizontal debajo del tendón del flexor cubital del carpo y avanzar entre 1 y 1,5 cm en dirección lateral (radial) hacia el nervio cubital. Si se produce parestesia durante la inserción, retirar la aguja de 1 a 2 mm.
Aspirar para excluir la colocación intravascular de la aguja y luego inyectar con lentitud (es decir, durante 30 a 60 segundos) 3 a 5 mL de anestésico.
A continuación, anestesiar los ramos dorsales del nervio cubital: retirar la aguja, luego volver a insertarla en la parte dorsal e inyectar con lentitud 5 a 6 mL adicionales de anestésico por vía subcutánea desde el borde lateral del tendón flexor cubital del carpo hasta la línea media dorsal.
Espere unos 5 a 10 minutos para que el anestésico surta efecto.
Bloqueo del nervio cubital, guiado por ecografía
Ajustar el ecógrafo en modo 2-D o B. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa. Esto casi siempre significa orientar la marca lateral en el transductor hacia el lado izquierdo del operador (que corresponde al cursor/símbolo del marcador del lado izquierdo en el monitor del ecógrafo).
Limpiar los lados y la superficie volar de la muñeca con solución antiséptica.
Cubrir la punta del transductor con una capa de gel, luego cubrir la punta de manera apretada con una cubierta transparente estéril (para eliminar las burbujas de aire debajo). Aplicar lubricante estéril en la punta cubierta.
Colocar la punta del transductor en sentido transversal (eje corto, vista transversal) en el pliegue proximal de la muñeca.
Ajuste la ganancia en la consola de modo que los vasos sanguíneos estén hipoecoicos (aparecen negros en la pantalla de la ecografía) y los tejidos circundantes estén grises. Los nervios aparecen como una estructura triangular, ecogénica (blanca), en forma de panal de abejas, a menudo adyacente a una arteria.
Ajustar la profundidad máxima a aproximadamente el doble de la distancia desde la superficie hasta la arteria cubital.
Deslizar el transductor en sentido transversal según sea necesario para centrar la arteria en el monitor del ecógrafo. Identificar el nervio cubital en la región medial adyacente a la arteria.
Deslizar el transductor con lentitud hacia arriba de la muñeca para ver más claramente el nervio y la arteria, con un poco espacio entre ellas. Desplazar el transductor proximal al tercio distal del antebrazo para asegurar el bloqueo proximal a los ramos superficiales del nervio cutáneo. No mover el transductor de este sitio.
Insertar la aguja e inclinar/girar ligeramente el transductor para ver la aguja en la pantalla del ecógrafo (una imagen longitudinal en plano).
Mantener toda la imagen de la aguja longitudinal en la pantalla y avanzar la aguja hasta que la punta se encuentre cerca del nervio.
Inyectar una pequeña dosis de prueba de anestésico (alrededor de 0,25 mL) para ver si se disemina alrededor del nervio. De lo contrario, se debe acercar la aguja al nervio e inyectar otra dosis de prueba.
Cuando la punta de la aguja está en la posición correcta, inyectar 1 a 2 mL de solución anestésica para rodear aún más el nervio. Si es necesario, reposicionar la punta de la aguja e inyectar cantidades más pequeñas; sin embargo, no se requiere el signo de dona (nervio completamente rodeado por el anestésico).
Cuidados posteriores
Asegurar la hemostasia en el sitio de la inyección.
Indicarle al paciente el tiempo anticipado para la resolución de la anestesia.
Advertencias y errores comunes
Para minimizar el riesgo de rotura de la aguja, no doblar la aguja, no insertarla en toda su profundidad (es decir, hasta el eje) ni intentar cambiar la dirección de la aguja mientras está insertada.
Para ayudar a prevenir la lesion nerviosa o la inyeccion intraneural, se les debe indicar a los pacientes que informen si sienten parestesias o dolor durante el procedimiento.
Para ayudar a prevenir las inyecciones intravasculares, aspirar antes de inyectar.
Siempre mantenga la visualización ecográfica de la punta de la aguja durante la inserción.
Si se utiliza ecografía, mantener siempre la visualización de la punta de la aguja durante la inserción.
Recomendaciones y sugerencias
Minimizar el dolor de la inyección mediante aplicación lenta (p. ej., 30 a 60 segundos), mediante el calentamiento de la solución anestésica a la temperatura corporal y la amortiguación el anestésico.
Algunos médicos prefieren usar una jeringa de insulina y abordaje volar para realizar un bloqueo del nervio cubital basado en el reparo anatómico, insertando la aguja justo lateral (radial) al tendón flexor cubital del carpo entre los pliegues flexores proximales y distales de la muñeca; sin embargo, esta técnica puede aumentar el riesgo de inyección en la arteria cubital.
