Aunque los niños < 10 años tiene el menor índice de lesiones de la médula espinal, este tipo de lesiones no es raro. La mayoría de las lesiones espinales en los niños ocurren en el cuello.
En ninos < 8 años, las lesiones de la columnacervical ocurren con mayor frecuencia por encima de C4 y son los más comúnmente causadas por accidentes automovilísticos, caídas, y el abuso infantil. En niños > 8 años, las lesiones en C5 a C8 son más comunes y se deben a accidentes automovilísticos y a heridas deportivas, en particular gimnasia, buceo, equitación, fútbol americano y lucha libre. En comparación con los adultos, los niños tienen características anatómicas distintas (p. ej., mayor tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo, elasticidad de las cápsulas ligamentosas espinales) que predisponen a hipermovilidad de la columna vertebral sin lesión ósea aparente.
Los niños con lesión de la médula espinal pueden tener síntomas transitorios, como parestesias y debilidad. Los niños también pueden tener dolores lancinantes en la columna vertebral o en los miembros. En aproximadamente el 25% de los niños afectados, la aparición de signos neurológicos (como déficits neurológicos parciales, parálisis completa) se retrasa, entre 30 min y 4 días después de la lesión, lo que hace difícil un diagnóstico inmediato.
La lesión medular sin evidencia de anomalía radiológica se asocia con una tracción directa sobre la médula, compresión medular, conmoción medular y lesión vascular. Este tipo de lesión ocurre casi exclusivamente en niños y a menudo ocurre en la columna cervical. En la lesión de la médula espinal sin evidencias de anomalías radiológicas, el paciente presenta hallazgos neurológicos sugestivos de lesión de la médula espinal (p. ej., parestesias, debilidad) pero con alineación anatómica normal y sin anomalías óseas observadas en los estudios de diagnóstico por imágenes (radiografía simple, tomografía computarizada y/o resonancia magnética).
Los niños inmovilizados por lesión de la médula espinal sin evidencias de anomalías radiológicas u otras lesiones de la médula espinal están en riesgo de complicaciones debido a la inmovilidad, incluyendo úlceras por decúbito, complicaciones tromboembólicas, atelectasia y neumonía, disreflexia autonómica hipertensiva y complicaciones debido a vejiga neurogénica, incluyendo infección urinaria baja o alta (secundaria a un catéter permanente crónico), cálculos ureterales, reflujo vesicouretral y, finalmente, enfermedad renal crónica.
(Véase también Traumatismo espinal.)
Diagnóstico de los traumatismos medulares en niños
Radiografías (vistas transversal lateral, anteroposterior y odontoidea con la boca abierta)
Por lo general, TC, particularmente para la lesión ósea o ligamentosa
RM para confirmar el sitio de la lesión y el nivel dentro de la médula espinal
Debe sospecharse que cualquier niño implicado en un accidente de tráfico, que se cae desde una altura ≥ 3 m o que sufre lesiones por inmersión padece una lesión medular hasta que el examen y los estudios radiológicos demuestren lo contrario.
La lesión medular sin evidencia de anormalidad radiológica (SCIWORA, por sus siglas en inglés) se sospecha en los niños que presentan incluso síntomas transitorios de disfunción neurologica o dolores lacinantes en la columna vertebral o los miembros y un mecanismo de lesión compatible con lesión medular. SCIWORA es un fenómeno común descrito por primera vez en la década de 1980, cuando no había equipos de RM capaces de detectar las anomalías radiológicas causales. El término SCIWORA se usa con menor frecuencia en la actualidad porque los resonadores son más fáciles de conseguir en los hospitales de los Estados Unidos y pueden identificar las anomalías radiológicas causales.
Dependiendo de la disponibilidad de recursos de imágenes locales, las imágenes por lo general comienzan con radiografías, que incluyen vistas transversales laterales, anteroposteriores y odontoidea con la boca abierta. Si se sospecha una fractura, una luxación o una subluxación sobre la base de los resultados de las radiografías o un mecanismo de lesión de muy alto riesgo, en general se indica TC. La RM se hace generalmente con cualquiera de los siguientes:
La lesión de la médula espinal se sospecha sobre la base de la radiografía o la TC
La lesión medular se sospecha en presencia de déficits neurológicos en el examen
La lesión medular es sugerida por el antecedente de déficits neurológicos incluso transitorios
Tratamiento de los traumatismos medulares en niños
Inmovilización
Mantenimiento de la oxigenación y perfusión medular
Tratamiento de sostén
Estabilización quirúrgica cuando sea apropiado
Cuidado sintomático a largo plazo y rehabilitación
Los niños con un traumatismo vertebral deben ser trasladados a un centro de traumatología pediátrica.
El tratamiento agudo es similar al tratamiento de los adultos, con inmovilización y control de la adecuación de la oxigenación, la ventilación y la circulación. La estabilización quirúrgica se indica con menor frecuencia en niños que en adultos con lesión de la médula espinal; debido a que los ligamentos espinales tienden a ser más laxos en la lesión en la médula espinal sin evidencia de anomalía radiológica (SCIWORA) y las fracturas óseas y la avulsión ligamentosa completa están ausentes, puede no haber una estructura diana adecuada para la estabilización. Otra ventaja del yeso es la preservación de la movilidad espinal al evitar la cirugía de fusión, que aumenta el riesgo de espondilosis a largo plazo.
Históricamente, se han usado altas dosis de corticosteroides en varios esquemas de dosificación y regímenes, pero múltiples ensayos clínicos en adultos no han demostrado un beneficio clínico adicional, pero han mostrado un mayor riesgo de infección de la herida, embolia pulmonar, sepsis, y la muerte. Por lo tanto, los centros estadounidenses tienden a evitar el uso de corticosteroides a largo plazo en los niños con lesión de la médula espinal, aunque algunos médicos usan cursos cortos de esteroides en altas dosis solo en el período perioperatorio.
Los tratamientos a largo plazo para la lesión en la médula espinal sin evidencia de anomalía radiológica pediátrica son similares a los tratamientos para la lesión de la médula espinal en adultos, con atención tanto a la rehabilitación física intensiva de los miembros afectados neurológicamente como a la asistencia médica para varias complicaciones médicas comunes que ocurren con la inmovilización o la debilidad prolongada. La rehabilitación es multidisciplinaria con la participación de fisioterapeutas para el entrenamiento de la marcha y fortalecimiento de los miembros inferiores, terapeutas ocupacionales para lesiones de la médula cervical que afectan la función motora de los miembros superiores que pueden provocar contracturas e incluso logopedas para ayudar a tragar y eliminar secreciones que afectan en las lesiones cervicales altas. La atención médica y las visitas regulares son necesarias para los pacientes graves con lesión de la médula espinal que no se pueden tratar en forma ambulatoria debido al alto riesgo de desarrollar complicaciones derivadas de la inmovilidad.
El pronóstico está directamente relacionado con la función neurológica inicial después de la lesión. Los niños logran mejores resultados neurológicos que los pacientes adultos con lesión de la médula espinal (1, 2).
Referencias del tratamiento
1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29:654–664, 1989. doi: 10.1097/00005373-198905000-00021
2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004. doi: 10.1097/01.BRS.0000129026.03194.0
Conceptos clave
La mayoría de las lesiones espinales en los niños compromete el cuello.
Los signos y síntomas neurológicos pueden retrasarse de 30 minutos a 4 días después de la lesión en aproximadamente el 25% de los niños afectados.
Los niños pueden tener lesiones medulares sin evidencia de alteraciones radiológicas (SCIWORA).
Se deben sospechar lesiones medulares sin evidencia de alteraciones radiológicas (SCIWORA) incluso con síntomas transitorios de disfunción neurologica o dolores lacinantes en la columna vertebral o los miembros.
Se solicita RM en todos los pacientes con síntomas neurológicos, déficits neurológicos en el examen, o lesión espinal detectada en otros estudios de diagnóstico por imágenes.
La estabilización quirúrgica se indica con menor frecuencia en niños con lesión de la médula espinal que en adultos.
