Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. Para obtener más información, véase anatomía de la columna vertebral.
La lesión de la médula espinal puede ser:
Completo
Incompleto
(Véase también Abordaje del paciente traumatizado).
Etiología de los traumatismos espinales
Lesión de la médula espinal
Durante un año típico se producen alrededor de 18.000 lesiones medulares en los Estados Unidos o 54 casos por millón de personas (1).
Las causas más comunes de las lesiones de la médula espinal son las siguientes:
Accidentes automovilísticos
Caídas
Una base de datos poblacional de los Estados Unidos de pacientes con lesiones de la médula espinal encontró que los accidentes de vehículos motorizados representaron el 38% de las lesiones y las caídas, el 31% (2). El resto de las lesiones de la médula espinal se atribuyeron a la violencia (13%), los deportes (9%) y las complicaciones de los procedimientos médicos o quirúrgicos (5%). Aproximadamente el 80% de los pacientes eran varones.
En los adultos mayores, las caídas son la causa más común de lesión de la médula espinal (1, 3). Los huesos osteoporóticos y la enfermedad degenerativa de las articulaciones pueden aumentar el riesgo de lesión medular a velocidades de impacto más bajas debido a los ángulos formados por las articulaciones degeneradas, los osteofitos que comprimen la columna y los huesos frágiles que permiten una fácil fractura a través de estructuras críticas.
Las lesiones de la columna se producen cuando una fuerza física directa causa daños en las vértebras, los ligamentos o discos de la columna vertebral, lo que determina hematomas, aplastamiento o desgarros en el tejido medular, y cuando la médula espinal es penetrada (p. ej., por un proyectil o un arma blanca). Estas lesiones pueden provocar daños vasculares con la consiguiente isquemia o formación de hematomas (en general extradurales), que agravan los daños. Todos estos tipos de lesión pueden producir edema en la médula espinal, lo que reduce más el flujo de sangre y la oxigenación. El daño puede estar mediado por una liberación excesiva de neurotransmisores de las células dañadas, una respuesta inmunitaria de tipo inflamatorio con liberación de citocinas, la acumulación de radicales libres o por apotosis.
Lesiones vertebrales
Anatomía de la columna vertebral y espinal
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Las lesiones vertebrales pueden ser:
Las fracturas, que pueden comprometer el cuerpo vertebral, la lámina y los pedículos, y también las apófisis espinosas, las articulares y las transversas
Luxaciones, que afectan típicamente las carillas articulares
Subluxaciones, que pueden involucrar una rotura del ligamento sin lesión ósea
En el cuello, las fracturas de los elementos posteriores y las luxaciones pueden causar un síndrome que se asemeja a un en las arterias vertebrales y determinar un síndrome similar a un ataque cerebrovascular del tallo encefálico.
Las lesiones vertebrales inestables son aquellas en las que la integridad ósea y/o ligamentosa queda lo bastante afectada permitiendo un movimiento libre, lo que aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o su irrigación, y produce dolor y un potencial empeoramiento marcado de la función neurológica. Tales desplazamientos vertebrales pueden producirse incluso con un cambio en la posición del paciente (p. ej., transporte en ambulancia, durante la evaluación inicial). Las fracturas vertebrales estables pueden resistir estos movimientos.
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Las lesiones específicas dependen del mecanismo del trausmatismo. Las lesiones en flexión pueden causar fracturas en cuña en los cuerpos vertebrales o fracturas de las apófisis espinosas. Las lesiones en flexión pueden causar una luxación bilateral de las carillas articulares o, si la fuerza se produce a nivel de las C1 o C2, una fractura de la apófisis odontoides asociada o no con subluxación atloaxoidea o occipitoatloidea. Las lesiones por rotación pueden provocar una luxación unilateral de la carilla articular. Las lesiones por extensión pueden causar la fractura del arco neural posterior. Las lesiones por compresión pueden provocar la fractura en estallido de los cuerpos vertebrales.
Lesiones de la cola de caballo
El extremo inferior de la médula espinal (cono medular) suele estar al nivel de la vértebra L1 o por encima de ella. Los nervios espinales por debajo de este nivel constituyen la cola de caballo. En consecuencia, los hallazgos en las lesiones vertebrales por debajo de este nivel pueden simular lesiones de la médula espinal, en particular el síndrome del cono medular (véase tabla Síndromes medulares).
Referencias de la etiología
1. Jain NB, Ayers GD, Peterson EN, et al. Traumatic spinal cord injury in the United States, 1993-2012. JAMA. 2015;313(22):2236-2243. doi:10.1001/jama.2015.6250
2. Chen Y, He Y, DeVivo MJ. Changing Demographics and Injury Profile of New Traumatic Spinal Cord Injuries in the United States, 1972-2014. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(10):1610-1619. doi:10.1016/j.apmr.2016.03.017
3. Bruggink C, van de Ree CLP, van Ditshuizen J, et al. Increased incidence of traumatic spinal injury in patients aged 65 years and older in the Netherlands. Eur Spine J. 2024;33(10):3677-3684. doi:10.1007/s00586-024-08310-w
Síntomas y signos de traumatismo espinal
El signo fundamental de la lesión medular es que el nivel del daño queda definido de forma que la función neurológica por encima de la lesión se conserva mientras que por debajo queda notablemente reducida o falta por completo. La fuerza muscular se evalúa utilizando la escala estándar de 0 a 5. Las manifestaciones específicas dependen del nivel exacto (véase tabla Efectos de la lesión de la médula espinal por su localización) y de si la lesión medular es total o incompleta. En la fase aguda de la lesión medular puede haber priapismo.
Además de la función motora y sensorial, los signos de las neuronas motoras superiores son un hallazgo importante en la lesión medular. Estos signos incluyen el aumento de los reflejos tendinosos profundos y el tono muscular, una respuesta plantar extensora o signo de Babinski (dedo gordo del pie que se eleva), clonus (que se encuentra más comúnmente en el tobillo al flexionar rápidamente el pie hacia arriba) y un reflejo de Hoffman (una respuesta positiva es la flexión de la falange distal del pulgar después de golpear la uña del dedo medio).
Las lesiones vertebrales, al igual que otras fracturas y luxaciones, suelen ser dolorosas, pero los pacientes que están distraídos por otras lesiones dolorosas (p. ej., fracturas de huesos largos) o cuyo nivel de consciencia está alterado por intoxicantes o traumatismos craneoencefálicos pueden no quejarse del dolor.
Efectos de la lesión de la médula espinal por su localización
Nivel vertebral de la lesión* | Efectos posibles† |
|---|---|
En C5 o por encima de este nivel | Parálisis respiratoria Cuadriplejía |
Entre C5 y C6 | Parálisis de las piernas, las muñecas y las manos Abducción del hombro y la flexión del codo débiles Pérdida del reflejo osteotendinoso braquiorradial |
Entre C6 y C7 | Parálisis de las piernas, las muñecas y las manos pero habitualmente es posible el movimiento del hombro y la flexión del codo Pérdida del reflejo bicipital |
Entre C7 y C8 | Parálisis de las piernas y las manos Pérdida del reflejo tricipital |
En C8 a T1 | En las lesiones transversas, síndrome de Horner (ptosis, pupilas mióticas, anhidrosis facial) Parálisis de las piernas |
Entre T1 y L1 | Parálisis de los músculos del tronco y los miembros inferiores Pérdida de la sensibilidad debajo de los hombros Pérdida del control intestinal y vesical |
Cola de caballo (generalmente alrededor de L2 a S5) | Paresia hiporrefléxica o arrefléxica de los miembros inferiores Por lo general, dolor e hiperestesia en la distribución de las raíces nerviosas afectadas En forma habitual, pérdida del control intestinal y vesical |
En S3 hasta S5 o en el cono medular en L1 | Pérdida completa del control intestinal y vesical Sensibilidad perineal reducida (anestesia en silla de montar) Grados variables de debilidad en las piernas según la localización de la lesión y el daño asociado |
*Las abreviaturas se refieren al nivel vertebral. Nótese que el nivel vertebral de la lesión puede no corresponder directamente al segmento de médula espinal afectado. Debido a que las raíces nerviosas sensoriales y motoras se desprenden de la médula espinal 1 a 2 niveles vertebrales por encima del foramen y el nivel del disco, el nivel neurológico de lesión observado es a menudo más alto que el nivel radiológico de compresión y lesión. | |
†Puede producirse priapismo, reducción del tono rectal y cambios en los reflejos cuando existen lesiones a cualquier nivel. | |
Lesión medular completa
La lesión medular completa conduce a:
Parálisis inmediata, completa y flácida (incluida la pérdida del tono del esfínter anal)
Pérdida de toda sensibilidad y actividad refleja
Disfunción autonómica por debajo del nivel de la lesión
Las lesiones cervicales altas (a la altura de C5 o por encima) afectan a los músculos que controlan la respiración y producen insuficiencia respiratoria; puede producirse una dependencia del respirador, sobre todo en lesiones localizadas en C3 o por encima. La disfunción autonómica secundaria a una lesión medular cervical puede producir bradicardia e hipotensión; esta entidad se denomina shock neurogénico. A diferencia de otras formas de shock, la piel permanece caliente y seca. Pueden producirse arritmias e inestabilidad de la presión arterial.
Gradualmente aparece una parálisis flácida que en horas o semanas evoluciona a una parálisis espástica por exageración de los reflejos de estiramiento normales tras la pérdida de la inhibición descendente. Luego, si la médula a nivel lumbosacro está intacta, aparecen espasmos en los músculos flexores y se recuperan los reflejos tendinosos profundos y autónomos.
Lesión medular Incompleta
En la lesión medular incompleta, se produce una pérdida motora y sensitiva, y los reflejos tendinosos profundos pueden ser hiperactivos, pero la sensibilidad se conserva al menos en los segmentos S4 a S5 (1). La pérdida sensitiva y motora puede ser permanente o temporal según la etiología; la función puede perderse brevemente por la conmoción o de forma más duradera en una contusión o una laceración. Sin embargo, a veces un edema rápido en la médula produce una disfunción neurológica total que se asemeja a una sección medular completa; este trastorno se denomina shock espinal (que no debe confundirse con el shock neurogénico de origen espinal). Los síntomas se resuelven en uno a varios días, pero la discapacidad residual a menudo permanece.
Anatomía de la médula espinal
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Las manifestaciones dependen de la parte de la médula afectada. Se describen varios síndromes definidos (véase tabla Síndromes medulares).
El síndrome de Brown-Séquard se produce por una hemisección unilateral medular. Los enfermos desarrollan una parálisis espástica homolateral con pérdida del sentido de la posición por debajo de la lesión y pérdida contralateral del sentido del dolor y la temperatura.
El síndrome medular anterior se debe a una lesión directa de la médula espinal anterior o la arteria espinal anterior. Los pacientes pierden su sensación del dolor y la capacidad motora bilateral en la parte inferior de la lesión. Se conserva la función de la médula posterior (vibración y propiocepción).
El síndrome medular central suele afectar a pacientes con una estenosis del canal cervical (congénita o degenerativa) tras una lesión por hiperextensión. La función motora de los brazos se altera más que la de las piernas. Si se afectan las columnas posteriores, se pierde la sensación postural, la vibración y el tacto superficial. Si el tracto espinotalámico se ve afectado, el dolor, la temperatura, y, a menudo, la luz o el tacto profundo se pierden. La hemorragia medular provocada por un traumatismo (hematomielia) suele quedar limitada a la sustancia gris central cervical y produce signos de lesión de motoneurona inferior (debilidad y adelgazamiento muscular, fasciculaciones y disminución de los reflejos tendinosos de los brazos), que suele ser permanente. La debilidad motora suele ser proximal y se asocia a una alteración selectiva de la percepción del dolor y la temperatura.
Lesiones de la cola de caballo
La pérdida motora, sensitiva o de ambas modalidades suele ser parcial y se produce en las piernas. Los síntomas sensitivos generalmente son bilaterales, pero generalmente son asimétricos y afectan a un lado más que al otro. En general disminuye la sensación en la zona perineal (anestesia de silla de montar). Puede producirse una disfunción del intestino y la vejiga, ya sea incontinencia o retención. Los hombres pueden tener disfunción eréctil y las mujeres, una reducción de la respuesta sexual. El tono del esfínter anal es laxo, y los reflejos bulbocavernosos y anales son anómalos. Estos hallazgos pueden ser similares a los encontrados en el síndrome del cono medular.
Complicaciones de la lesión de la médula espinal
Las secuelas dependen de la gravedad y el nivel de lesión. La respiración se altera en lesiones situadas en C5 o por encima, aunque los pacientes con lesiones tan bajas como T4 también pueden tener un mayor riesgo. La reducción de la movilidad aumenta el riesgo de sufrir trombos, infecciones urinarias, contracturas, atelectasias, neumonía o úlceras por decúbito. Puede producirse una espasticidad discapacitante. La inestabilidad cardiovascular es común poco después de la lesión de la médula cervical y está relacionada con el shock neurogénico y la disreflexia autónoma que ocurren en respuesta a eventos desencadenantes como el dolor o la presión sobre el cuerpo. El dolor neurogénico crónico puede caursar con sensación de quemazón o pinchazos.
Referencia de los signos y los síntomas
1. ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new?. Spinal Cord. 2019;57(10):815-817. doi:10.1038/s41393-019-0350-9
Diagnóstico de los traumatismos espinales
Considerar la lesión de la médula espinal en pacientes con lesiones de alto riesgo (incluso en ausencia de síntomas)
TC, RM, o radiografías en posición de pie
A veces, mielografía por TC en pacientes que no son candidatos para la RM
Las lesiones medulares que resultan de un traumatismo no siempre resultan evidentes. La lesión de la columna vertebral y la médula espinal debe considerarse en pacientes con:
Lesiones que afectan la cabeza
Fracturas pelvianas
Heridas penetrantes en la zona de la columna vertebral
Lesiones sufridas en accidentes de tránsito
Lesiones no penetrantes graves
Lesiones provocadas por caídas de altura o por inmersión en el agua
En pacientes de edad avanzada, también debe considerarse una lesión de la columna vertebral después de caídas menores.
También se debe considerar una lesión de las vértebras y la médula espinal en pacientes con alteraciones sensitivas, dolor de columna localizado, lesiones dolorosas que distraen o déficits neurológicos compatibles.
El diagnóstico de las lesiones de la columna vertebral y la médula espinal incluye la evaluación de la función nerviosa, incluidos los reflejos, la motricidad y la sensibilidad, y estudios de diagnóstico por imágenes.
Las manifestaciones de la lesión pueden caracterizarse utilizando la escala de dificultades ASIA (American Spinal Injury Association) o un instrumento similar (véase tabla Escala de alteración por lesiones medulares).
Escala de alteración por lesiones medulares*
Nivel | Alteración |
|---|---|
A | Completa: Ausencia de función sensitiva o motora, incluidos los segmentos sacros S4–S5. |
B | Incompleta: la función sensitiva se conserva por debajo del nivel neurológico (medular) afectado, incluidos los segmentos sacros S4–S5. |
C | Incompleta: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos fundamentales por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular de grado < 3. |
D | Incompleta: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los músculos fundamentales por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular ≥ 3. |
E | Normal: funciones sensitivas y motoras normales. |
*Según la American Spinal Injury Association (ASIA) y la International Spinal Cord Society (ISCoS). Kirshblum S, Snider B, Rupp R, et al; International Standards Committee of ASIA and ISCoS. Updates of the International Standards for Neurologic Classification of Spinal Cord Injury: 2015 and 2019. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2020;31(3):319-330. doi:10.1016/j.pmr.2020.03.005 ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new?. Spinal Cord. 2019;57(10):815-817. doi:10.1038/s41393-019-0350-9 | |
Estudios del nervio
La función motora se evalúa en todas las extremidades. Las pruebas sensitivas deben incluir el tacto ligero (función de la columna posterior), a la punción (tracto espinotalámico anterior) y el sentido de la posición (función de la columna posterior). El nivel sensitivo se identifica mejor realizando las pruebas de distal a proximal y analizando las raíces torácicas de la espalda para no confundirse debido a la distribución cervical en forma de "capa" (responsable de cambios sensitivos en la parte superior de la espalda, la base del cuello y la parte proximal de los brazos) característica del síndrome medular central. Puede haber priapismo en la fase aguda de una lesión medular, lo que indica su daño. El tono rectal puede estar reducido y los reflejos de los miembros inferiores pueden ser exuberantes o estar reducidos.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Tradicionalmente, se toman radiografías en las posibles zonas lesionadas. La TC se realiza en las zonas que aparecen anómalas en la radiografía y en zonas de riesgo de lesión según los hallazgos clínicos. Sin embargo, la TC se está usando cada vez más como estudio por imagen principal para los traumatismos medulares debido a su mejor precisión diagnóstica y, en muchos centros de traumatismos, las TC pueden realizarse rápidamente como parte de un protocolo de traumatismos estandarizado (1).
La RM contribuye a identificar el tipo y la localización de la lesión medular; es el estudio más preciso para obtener imágenes de la médula espinal y otros tejidos blandos, pero no se encuentra disponible de forma inmediata. En pacientes con dispositivos implantados (p. ej., marcapasos) que no son candidatos a RM, a veces se realiza mielografía por TC para identificar estructuras que comprimen la médula espinal.
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Si se identifica una fractura, una subluxación o una lesión ligamentosa de la columna cervical, generalmente se justifica un estudio vascular (típicamente, angiografía por TC) para descartar lesiones concomitantes en la arteria carótida o la arteria vertebral (2, 3).
Referencias del diagnóstico
1. Expert Panel on Neurological Imaging and Musculoskeletal Imaging, Beckmann NM, West OC, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Spine Trauma. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S264-S285. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.002
2. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al. Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133
3. Tobert DG, Le HV, Blucher JA, et al. The Clinical Implications of Adding CT Angiography in the Evaluation of Cervical Spine Fractures: A Propensity-Matched Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(17):1490-1495. doi:10.2106/JBJS.18.00107
Tratamiento del traumatismo espinal
Inmovilización
Mantenimiento de la oxigenación y perfusión medular
Tratamiento de sostén
Estabilización quirúrgica cuando sea apropiado
Cuidado sintomático a largo plazo y rehabilitación
Asistencia médica inmediata
El manejo inicial de las lesiones de la médula espinal incluye atención inmediata para estabilizar al paciente y prevenir una lesión adicional de la columna vertebral y/o la médula espinal (1). En ausencia de una inmovilización apropiada, la flexión o la extensión de la columna vertebral pueden contusionar o transeccionar la médula y precipitar paraplejía, cuadriplejia o incluso la muerte debida a una lesión espinal.
Se debe inmovilizar de inmediato la columna de los pacientes con lesiones medulares; el cuello debe mantenerse recto manualmente (en línea) durante la intubación endotraqueal. Tan pronto como sea posible, la columna vertebral se inmoviliza totalmente sobre una tabla plana y rígida o superficie similar, con conjines para estabilizar su posición sin ejercer una presión excesiva. Debe usarse un collar rígido para inmovilizar la columna cervical. Los pacientes con lesiones de la columna torácica o lumbar se pueden transportar en decúbito prono o supino. Las personas con daño de la médula cervical que podría ocasionar dificultades respiratorias deben trasladarse en decúbito supino, con atención a mantener una vía aérea permeable y evitar la constricción torácica. Es deseable el traslado a un centro traumatológico.
La atención médica debe dirigirse a evitar la hipotensión y la hipoxia, que pueden afectar aun más a la médula lesionada. Muchos expertos recomiendan mantener la presión arterial ligeramente elevada, con una presión arterial media (PAM) de ≥ 85 a 90 mm Hg durante 5 a 7 días, para mejorar la perfusión de la médula espinal y reducir los episodios de hipotensión que pueden afectar negativamente la recuperación (1, 2, 3, 4). Los objetivos de tensión arterial media se pueden lograr mediante la expansión de volumen con cristaloides y/o coloides, vasopresores o una combinación de ellos. Dado que las lesiones por encima de T6-T7, comprometen la estimulación simpática de los nervios cardiopulmonares torácicos, se tratan con vasopresores que tienen efectos cronotrópicos e inotrópicos, como la noradrenalina y la dopamina. Las lesiones por debajo de T7 pueden responder en forma suficiente a vasoconstrictores puros como la fenilefrina (5). Debe mantenerse una saturación de oxígeno ≥ 90% para prevenir la isquemia medular. En las lesiones cervicales por encima de C5, que comprometen la función del nervio frénico, generalmente se necesita intubación y apoyo respiratorio.
Las dosis elevadas de corticoesteroides no se recomiendan de forma rutinaria (1, 6). El uso de corticosteroides en el contexto de lesiones espinales agudas ha sido controvertido, en gran parte debido a datos limitados y conflictivos. Los datos de múltiples ensayos aleatorizados no han demostrado un beneficio clínico, y también han informado más eventos adversos incluyendo infección de la herida, embolia pulmonar, sepsis, y muerte (1, 7). Sin embargo, algunos expertos sugieren una infusión de metilprednisolona en alta dosis durante 24 horas para pacientes seleccionados que se presentan dentro de las 8 horas posteriores a su lesión. Este enfoque se basa en las pruebas obtenidas en estudios aleatorizados que encontraron un beneficio moderado para pacientes que llegan al hospital poco después de la lesión sin ningún aumento en las complicaciones (8). Sin embargo, este beneficio no se ha replicado de manera consistente.
Las lesiones se tratan con reposo, analgésicos y relajantes musculares con o sin cirugía hasta que desaparezcan el edema y el dolor local. El tratamiento general adicional de los pacientes traumatizados se ofrece en los casos necesarios.
Las lesiones inestables se inmovilizan hasta que se curen los huesos y las partes blandas en una alineación correcta; a veces se precisa cirugía con fusión y fijación interna. Los pacientes con lesiones medulares incompletas pueden tener una mejoría neurológica notable tras la descompresión. Por el contrario, en las lesiones completas, es poco probable que se recupere una función neurológica útil por debajo del nivel de la lesión. Por lo tanto, la cirugía tiene como objetivo estabilizar la columna vertebral para permitir la movilización temprana.
Puede ser necesario el alivio de la compresión causada por fragmentos óseos, hematoma epidural o mala alineación aguda. Muchos cirujanos recomiendan la reducción manual en la cama del paciente incluso antes de la RM (o la operación) para la lesión por traslación-rotación o por distracción de la columna cervical que causa una compresión activa de la médula espinal. Sin embargo, en general, los pacientes con déficits neurológicos confirmados por traumatismo espinal deben someterse a una evaluación con RM para definir la lesión del tejido blando y descartar cualquier patología compresiva activa antes de efectuar una intervención quirúrgica. La cirugía precoz permite una movilización y rehabilitación más tempranas. El momento óptimo para la cirugía de descompresión en las lesiones medulares incompletas es dentro de las 24 horas de la lesión (9). Para las lesiones completas, también se recomienda cirugía temprana dentro de las primeras 24 horas debido a evidencia similar de beneficio clínico en comparación con lo que ocurre en lesiones incompletas de la médula espinal. El único ensayo controlado y aleatorizado para definir el momento oportuno de la cirugía para la lesión de la médula espinal analizó en forma conjunta las lesiones de la médula incompletas y completas (10, 11). A los 6 meses, los pacientes que se sometieron a cirugía de descompresión temprana dentro de las 24 horas de la lesión demostraron mejores resultados neurológicos que los que se sometieron a cirugía tardía.
Otros tratamientos invasivos aún en investigación incluyen la colocación de un drenaje lumbar para la derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la lesión de la médula espinal y la duroplastia quirúrgica durante la cirugía de descompresión. Ambas técnicas apuntan a disminuir el aumento de la presión intratecal del líquido cefalorraquídeo (LCR) (y la lesión secundaria resultante) causada por la contusión de la médula espinal y el edema.
El cuidado de enfermería incluye prevenir las infecciones urinarias y pulmonares y las úlceras de decúbito, por ejemplo mediante la movilización del paciente inmovilizado cada 2 horas (en una cama para el decúbito prono cuando sea necesario). Se debe administrar profilaxis para la trombosis venosa profunda. Se podría considerar un filtro extraíble en la vena cava inferior en los pacientes inmovilizados que tienen contraindicaciones para la anticoagulación (profiláctica o terapéutica).
Atención a largo plazo después de una lesión de la médula espinal
Los fármacos pueden controlar eficazmente la espasticidad en algunos enfermos. El baclofeno oral y la tizanidina se usan típicamente para la espasticidad que ocurre después de la lesión de la médula espinal. Se puede plantear la administración intratecal de baclofeno en pacientes que no responden a los fármacos orales.
Se necesita rehabilitación para ayudar a que los pacientes se recuperen al máximo posible. La rehabilitación debe realizarse en equipo y combina la fisioterapia, las actividades para el desarrollo de habilidades y el asesoramiento para cubrir las necesidades emocionales y sociales. El equipo de rehabilitación debe estar dirigido por un médico formado y con experiencia en rehabilitación (fisiatra); suelen participar enfermeros, trabajadores sociales, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas recreativos y asesores vocacionales.
La fisioterapia se centra en los ejercicios de refuerzo muscular y el uso adecuado de dispositivos de asistencia, como ortesis, andadores o una silla de ruedas, que pueden ser necesarios para mejorar la movilidad. También deben enseñarse estrategias para controlar la espasticidad, la disreflexia autónoma y el dolor neurogénico.
La terapia ocupacional trata de volver a desarrollar las habilidades motoras finas. Los programas de manejo de la vejiga y el intestino enseñan técnicas de evacuación, entre los cuales puede incluirse el cateterismo intermitente. A menudo se requiere régimen intestinal, con estimulación programada de laxantes.
La rehabilitación vocacional implica la evaluación de las capacidades motoras finas y groseras y la capacidad cognitiva para determinar la probabilidad de trabajar. El especialista en este tratamiento debe ayudar al paciente a identificar posibles puestos de trabajo y determinar la necesidad de equipos de ayuda o modificaciones en el puesto de trabajo. Los terapeutas recreativos utilizan un abordaje parecido para identificar y facilitar la participación en actividades de ocio, deportivas o de otro tipo.
La asistencia emocional trata de evitarla la despersonalización y la depresión casi inevitable tras la pérdida del control corporal. La asistencia emocional resulta fundamental para que todos los demás componentes de la rehabilitación tengan éxito, y debe acompañarse de esfuerzos para educar al paciente y facilitar la participación activa de la familia o los amigos.
Tratamientos experimentales
Los tratamientos para promover la regeneración nerviosa y reducir al mínimo la formación de tejido cicatrizal en la médula lesionada se encuentran en estudio. Tales tratamientos incluyen implante de una estructura de polímero a la altura de la lesión medular, así como inyecciones de macrófagos autólogos incubados, oligodendrocitos derivados de células madre embrionarias humanas, células madre neurales y factores tróficos. Se está realizando investigación con células madre; muchos estudios preliminares han mostrado resultados prometedores (12, 13, 14).
El implante de un estimulador epidural es otra modalidad de tratamiento bajo investigación para mejorar el movimiento voluntario después de la lesión de la médula espinal (15). Durante la estimulación epidural, se entregan pulsos eléctricos a la superficie de la médula espinal por debajo de la lesión.
Referencias del tratamiento
1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates. Neurosurgery. 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f
2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al. Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma. 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778
3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg. 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239
4. Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):187S-211S. doi:10.1177/21925682231202348
5. Muzevich KM, Voils SA. Role of vasopressor administration in patients with acute neurologic injury. Neurocrit Care. 2009;11(1):112-119. doi:10.1007/s12028-009-9214-z
6. Tetreault LA, Kwon BK, Evaniew N, et al. A Clinical Practice Guideline on the Timing of Surgical Decompression and Hemodynamic Management of Acute Spinal Cord Injury and the Prevention, Diagnosis, and Management of Intraoperative Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):10S-24S. doi:10.1177/21925682231183969
7. Liu Z, Yang Y, He L, et al. High-dose methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury: A meta-analysis. Neurology. 2019;93(9):e841-e850. doi:10.1212/WNL.0000000000007998
8. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J.7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085
9. Badhiwala JH, Wilson JR, Witiw CD, et al. The influence of timing of surgical decompression for acute spinal cord injury: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2021;20(2):117-126. doi:10.1016/S1474-4422(20)30406-3
10. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One. 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037
11. Fehlings MG, Tetreault LA, Hachem L, et al. An Update of a Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Role and Timing of Decompressive Surgery. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):174S-186S. doi:10.1177/21925682231181883
12. Khan FI, Ahmed Z. Experimental Treatments for Spinal Cord Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cells. 2022;11(21):3409. Published 2022 Oct 28. doi:10.3390/cells11213409
13. Hosseini SM, Borys B, Karimi-Abdolrezaee S. Neural stem cell therapies for spinal cord injury repair: an update on recent preclinical and clinical advances. Brain. 2024;147(3):766-793. doi:10.1093/brain/awad392
14. Saremi J, Mahmoodi N, Rasouli M, et al. Advanced approaches to regenerate spinal cord injury: The development of cell and tissue engineering therapy and combinational treatments. Biomed Pharmacother. 2022;146:112529. doi:10.1016/j.biopha.2021.112529
15. Chalif JI, Chavarro VS, Mensah E, et al. Epidural Spinal Cord Stimulation for Spinal Cord Injury in Humans: A Systematic Review. J Clin Med. 2024;13(4):1090. Published 2024 Feb 14. doi:10.3390/jcm13041090
Pronóstico del traumatismo espinal
La transección de la médula espinal produce una lesión irreparable y pérdida permanente de la función neurológica por debajo del sitio de la lesión. La avulsión de la raíz nerviosa también causa pérdida permanente de la función; lesiones traumáticas menos graves por la compresión o el estiramiento del tejido nervioso pueden conducir a la recuperación de la función, dependiendo del grado de lesión de los axones, el endoneuro y el epineuro. (Véase la clasificación de Seddon [1] y la de Sunderland [2]). La recuperación de cierta movilidad o sensibilidad durante la primera semana tras la lesión indica una recuperación favorable. Es probable que la disfunción que persiste más de 6-9 meses pueda resultar permanente; sin embargo, el grado de la Asociación estadounidense para las lesiones vertebrales (ASIA, por sus siglas en inglés) puede mejorar un grado hasta un año después de la lesión (3, 4). Típicamente, la tasa más rápida de recuperación motora ocurre en los primeros 3 meses después de la lesión (3). Cierta investigación demuestra la recuperación de parte de la función en las lesiones anteriores completas de la médula espinal con estimulación de la médula espinal.
La neumonía es una causa frecuente de muerte en pacientes con lesiones cervicales altas, sobre todo entre los que dependen del ventilador (5).
Referencias del pronóstico
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
2. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491
3. Kirshblum S, Snider B, Eren F, Guest J. Characterizing Natural Recovery after Traumatic Spinal Cord Injury. J Neurotrauma. 2021;38(9):1267-1284. doi:10.1089/neu.2020.7473
4. Wu L, Marino RJ, Herbison GJ, Ditunno JF Jr. Recovery of zero-grade muscles in the zone of partial preservation in motor complete quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(1):40-43.
5. Reyes MRL, Elmo MJ, Menachem B, et al. A Primary Care Provider's Guide to Managing Respiratory Health in Subacute and Chronic Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2020;26(2):116-122. doi:10.46292/sci2602-116
Conceptos clave
Además de los pacientes con traumatismo espinal evidente, se debe sospechar una lesión medular en pacientes con riesgo elevado de lesión medular, como adultos mayores que sufrieron una caída y pacientes con sensorio alterado, déficit neurológicos que sugiera lesión de la médula, o sensibilidad vertebral localizada.
Para asegurar el reconocimiento de lesiones incompletas de la médula espinal, la función motora de prueba y la función sensorial (incluyendo ligero toque, pinchazo y sensación de posición) y compruebe si hay debilidad desproporcionada en las extremidades superiores.
Inmediatamente inmovilizar la columna vertebral en pacientes con riesgo.
Se encargará de TC inmediato o, si está disponible, la RM.
Se encargará de la cirugía dentro de las 24 h de una lesión si los pacientes tienen lesiones incompletas de médula.
Tratar lesión medular irreversible con la rehabilitación multimodal y los fármacos que controlan la espasticidad.
