Los trastornos de la médula espinal pueden producir una discapacidad neurológica permanente. Para algunos pacientes, esta discapacidad puede evitarse o minimizarse si la evaluación y el tratamiento son rápidos.
Anatomía de la médula espinal
La médula espinal se extiende caudalmente desde el bulbo raquídeo hasta el foramen magno y termina en las vértebras lumbares superiores, habitualmente entre L1 y L2, donde forma el cono medular. En la región lumbosacra, las raíces nerviosas provenientes de los segmentos medulares inferiores descienden dentro de la columna vertebral en una vaina casi vertical, que forma la cola de caballo.
La sustancia blanca en la periferia de la médula contiene tractos ascendentes y descendentes de fibras nerviosas sensitivomotoras mielínicas. La sustancia gris central con forma de H está compuesta por los cuerpos celulares y las fibras amielínicas (véase figura Nervio espinal). Las astas anteriores (ventrales) de la "H" contienen las neuronas motoras inferiores, que reciben impulsos de la corteza motora a través de los tractos corticoespinales descendentes y, a nivel local, de las neuronas internunciales y fibras aferentes de los husos musculares. Los axones de las neuronas motoras inferiores son las fibras eferentes de los nervios espinales. Las asta posteriores (dorsales) contienen fibras sensitivas que se originan en los cuerpos celulares de los ganglios de la raíz dorsal. La sustancia gris contiene también muchas neuronas internunciales que transportan impulsos motores, sensitivos o reflejos desde las raíces dorsales a las ventrales, de un lado de la médula al otro, o de un nivel de la médula a otro.
El tracto espinotalámico transmite contralateralmente la sensibilidad termoalgésica en la médula espinal; la mayoría de los otros tractos transmiten la información del mismo lado. La médula está dividida en segmentos funcionales (niveles) correspondientes aproximadamente a las inserciones de los 31 pares de raíces de los nervios espinales.
Nervio espinal
Etiología de los trastornos medulares
Los trastornos de la médula espinal suelen ser el resultado de problemas extrínsecos a la médula espinal, como los siguientes:
Compresión debido a estenosis medular
Menos comúnmente, los trastornos son intrínsecos a la médula. Los trastornos intrínsecos incluyen el infarto medular, la hemorragia, la mielitis transversa, la infección por HIV, la infección por poliovirus, la infección por el virus del Nilo occidental, la sífilis (que puede producir un tabes dorsal), el COVID-19, los traumatismos, la deficiencia de vitamina B12 (que produce una degeneración combinada subaguda), la enfermedad por descompresión, la lesión por un rayo (que puede producir una queraunoparálisis [parálisis transitoria y déficits sensitivos con isquemia]), la radioterapia (que puede causar una mielopatía), una cavidad siringomiélica y un tumor medular. Las malformaciones arteriovenosas pueden ser extrínsecas o intrínsecas. La deficiencia de cobre puede provocar una mielopatía similar a la causada por la deficiencia de vitamina B12.
Las raíces nerviosas espinales por fuera de la médula espinal también pueden dañarse.
Signos y síntomas de los trastornos medulares
La disfunción neurológica secundaria a los trastornos medulares ocurre en el segmento medular afectado (véase tabla Efectos motores y reflejos de la disfunción medular según el nivel segmentario) y a todos los segmentos que se encuentran por debajo. La excepción es el síndrome medular central (véase tabla Síndromes medulares), que puede respetar los segmentos que se encuentran por debajo.
Efectos motores y reflejos de la disfunción medular según el nivel segmentario
Localización de la lesión* | Posibles efectos |
|---|---|
En C5 o por encima de este nivel | Parálisis respiratoria Cuadriplejía |
Entre C5 y C6 | Parálisis de las piernas, las muñecas y las manos Debilidad de la abducción del hombro y la flexión del codo Pérdida del reflejo bicipital Pérdida del reflejo osteotendinoso braquiorradial |
Entre C6 y C7 | Parálisis de las piernas, las muñecas y las manos pero habitualmente es posible el movimiento del hombro y la flexión del codo |
Entre C7 y C8 | Pérdida del reflejo tricipital Parálisis del tronco, las piernas y las manos |
Entre C8 a T1 | Síndrome de Horner (contracción pupilar, ptosis, anhidrosis facial) Parálisis de las piernas |
Entre T1 y el cono medular | Parálisis de las piernas |
*Las abreviaturas se refieren a las vértebras; la médula es más corta que la columna, de modo que, al descender por la columna, los segmentos medulares y los niveles vertebrales se desalinean cada vez más. En todos los niveles de la lesión medular, los reflejos osteotendinosos están alterados (inicialmente disminuidos y más tarde se tornan vivos) por debajo del nivel de la lesión, se pierde el control intestinal y vesical y se pierde la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. | |
Los trastornos medulares producen distintos patrones de déficits, dependiendo de qué tractos nerviosos dentro de la médula o qué raíces espinales fuera de ella estén dañados. Los trastornos que afectan los nervios espinales pero no directamente la médula producen alteraciones sensitivas o motoras sólo en las áreas inervadas por los nervios espinales afectados.
La disfunción medular causa
Paresia
Pérdida de la sensibilidad
Cambios reflejos
Disfunción autónoma (p. ej., disfunción intestinal, vesical, y eréctil; pérdida de la sudoración)
La disfunción puede ser parcial (incompleta). Las alteraciones autónomas y reflejas suelen ser los signos más objetivos de disfunción medular; las alteraciones sensitivas son las menos objetivas.
Síndromes medulares
Síndrome | Causa | Signos y síntomas |
|---|---|---|
Síndrome medular anterior | Lesiones que afectan de manera desproporciona la médula anterior, habitualmente debidas a un infarto (p. ej., causado por la oclusión de la arteria espinal anterior) | Disfunción de todos los tractos excepto de las columnas posteriores; por lo tanto, respeto de la sensación de posición y de vibración |
Síndrome de Brown-Séquard (raro) | Lesiones unilaterales de la médula espinal, habitualmente secundarias a un traumatismo penetrante | Paresia homolateral Pérdida homolateral de la sensación de tacto, posición y vibración Pérdida contralateral de la sensibilidad termoalgésica* |
Síndrome medular central que afecta a la médula espinal cervical | Lesiones que afectan el centro de la médula espinal cervical, principalmente la sustancia gris central (incluidos los tractos espinotalámicos, que cruzan), causadas en esencia por un traumatismo, una cavidad siringomiélica o tumores en la médula espinal central | Paresia que tiende a ser más grave en las extremidades superiores que en las inferiores y las regiones sacras Tendencia a perder la sensibilidad termoalgésica en una distribución en capa sobre la parte superior del cuello, los hombros y la parte superior del tronco, con la sensación de tacto leve, posición y vibración relativamente preservados (pérdida disociada de la sensibilidad) |
Síndrome del cono medular | Lesiones alrededor de L1 | Paresia distal de las piernas Pérdida de sensibilidad perianal y perineal (anestesia en silla de montar) Disfunción eréctil Retención urinaria, polaquiuria o incontinencia Incontinencia fecal Esfínter anal hipotónico Reflejo bulbocavernoso y de contracción anal anormales |
Mielopatía transversa | Lesiones que afectan todos los tractos de la médula espinal en ≥ 1 niveles segmentarios o la mayoría de ellos | Déficits de todas las funciones mediadas por la médula espinal (porque todos los tractos están afectados en cierto grado) |
*En ocasiones, sólo parte de un lado de la médula funcional mal (síndrome de Brown-Séquard parcial). | ||
Las lesiones del tracto corticoespinal producen disfunción de la neurona motora superior. Las lesiones agudas graves (p. ej., infarto, lesiones traumáticas) producen un shock espinal con paresia flácida (hipotonía, hiporreflexia y ausencia de respuestas plantares extensoras). Después de días o semanas, la disfunción de la neurona motora superior evoluciona a una paresia espástica (hipertonía, hiperrefleixa y clono). Se presentan respuestas plantares extensoras y disfunción neurovegetativa. Una paresia flácida que dura más de algunas semanas sugiere una disfunción de la neurona motora inferior (p. ej., causada por un síndrome de Guillain-Barré).
Los síndromes medulares específicos incluyen los siguientes (véase tabla Síndromes medulares):
Mielopatía transversa
Síndrome de Brown-Séquard
Síndrome medular central
Síndrome medular anterior
Síndrome del cono medular
El síndrome de la cola de caballo, que incluye un daño de las raíces nerviosas en el extremo caudal de la médula, no es un síndrome medular. Sin embargo, imita el síndrome del cono medular y causa paresia de las piernas y pérdida sensitiva en la distribución de las raíces nerviosas afectadas (a menudo en silla de montar), así como disfunción vesical, intestinal y pudenda.
Diagnóstico de los trastornos medulares
RM
Los déficits neurológicos en los niveles segmentarios sugieren un trastorno de la médula espinal. Los déficits similares, sobre todo si son unilaterales, pueden ser el resultado de trastornos de las raíces nerviosas o de los nervios periféricos, que suelen ser diferenciados por el cuadro clínico. El nivel y el patrón de la disfunción medular ayudan a determinar la presencia de una lesión medular pero no siempre el tipo de lesión.
La RM es el estudio por la imagen más preciso para los trastornos de la médula espinal; la RM muestra el parénquima medular, las lesiones de los tejidos blandos (p. ej., abscesos, hematomas, tumores, alteraciones que afectan los discos intervertebrales) y lesiones óseas (p. ej., erosión, cambios hipertróficos graves, colapso, fractura, subluxación, tumores).
La mielografía con un agente radiopaco seguida por una TC se utiliza con menor frecuencia. No es tan precisa como la RM y resulta más invasiva, pero puede conseguirse con mayor facilidad y puede ser necesaria para pacientes que no pueden someterse a RM (p. ej., debido a marcapasos permanente).
Las radiografías simples pueden ayudar a detectar las lesiones óseas.
Tratamiento de los trastornos medulares
Tratamiento de la causa siempre que sea posible
Prevención de las complicaciones
Fisioterapia y terapia ocupacional
Si los síntomas de un trastorno de la médula espinal (p. ej., pérdida de la sensibilidad por parálisis) aparecen repentinamente, se requiere tratamiento de emergencia.
Si es posible, la causa se trata o se corrige.
Las medidas para prevenir los problemas relacionados con el reposo en cama son esenciales si los pacientes están paralizados o confinados a una cama.
La pérdida extensa de las funciones corporales puede ser devastadora y causar depresión y pérdida de la autoestima. El asesoramiento formal puede ayudar a los pacientes a hacer frente a la pérdida de la función y prepararlos para la rehabilitación.
La rehabilitación es más óptima cuando está a cargo de un equipo interdisciplinario (enfermeras, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, asistente social, nutricionista, psicólogo, asesor); el equipo también incluye al paciente y los miembros de la familia.
