La estenosis espinal lumbar es la estrechez del conducto espinal lumbar que comprime las raicillas y las raíces nerviosas en la cola de caballo antes de su salida por el foramen vertebral. Produce dolor lumbar posicional, síntomas de compresión de raíz nerviosa en los forámenes y dolor en los miembros inferiores durante la marcha o la posición de pie.
(Véase también Evaluación del dolor de cuello y espalda).
La estenosis espinal puede ser congénita o adquirida. Puede afectar la columna cervical o lumbar. La estenosis espinal lumbar (EEL) es causa frecuente de ciatalgia en personas de mediana edad o en adultos mayores. Las causas más frecuentes de estenosis espinal lumbar son artrosis, afecciones degenerativas de los discos, espondilolisis, y espondilolistesis con compresión de la cola de caballo. Otras causas incluyen la enfermedad de Paget de los huesos, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante.
Signos y síntomas de la estenosis espinal lumbar
En pacientes con estenosis espinal lumbar, el dolor aparece en las nalgas, los muslos o las pantorrillas al caminar, correr, subir escaleras o incluso estando de pie. Este dolor también se conoce como claudicación neurogénica. El dolor se alivia al flexionar la espalda o al sentarse (aunque las parestesias pueden continuar). Al caminar en subida, el dolor es menor que al caminar el bajada pues se flexiona levemente la espalda. El paciente puede sentir dolor, parestesias, debilidad y disminución de los reflejos en la distribución de las raíces nerviosas afectadas.
En raras ocasiones, la compresión súbita de las raíces nerviosas como resultado de una estenosis de la médula espinal o de una hernia de disco intervertebral grande puede causar síndrome de la cola de caballo con paresia distal de la pierna y pérdida sensorial en y alrededor del periné y el ano (anestesia en silla de montar), así como disfunción vesical, intestinal y pudenda; a diferencia de lo que ocurre en la lesión de la médula espinal, el tono muscular y los reflejos tendinosos profundos disminuyen en las piernas.
Diagnóstico de estenosis espinal lumbar
Evaluación clínica
A veces, RM, estudios de electrodiagnóstico o ambos
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La estenosis espinal se sospecha sobre la base de los síntomas característicos del dolor que aumenta con el esfuerzo (claudicación neurogénica) y se alivia al sentarse y/o con la flexión de la espalda. Por lo general, se mantiene la fuerza muscular, pero puede haber debilidad focal, pérdida sensitiva y disminución de los reflejos tendinosos profundos.
Los síntomas en la pantorrilla pueden simular los de la claudicación vascular intermitente. En la claudicación vascular, el dolor se alivia con el reposo (no con los cambios de posición), hay atrofia en la piel y anomalías en el pulso, el llenado capilar y los estudios vasculares.
Cuando se considera necesaria la indicación de pruebas de diagnóstico para la estenosis espinal lumbar, se solicitan las mismas pruebas que para la ciatalgia, incluyendo RM o TC y estudios electrodiagnósticos.
Tratamiento de la estenosis espinal lumbar
Actividad según tolerancia, analgésicos y, a veces, fármacos que alivian el dolor neuropático
Terapia física
Posiblemente inyección intraarticular de corticosteroides
Cirugía en casos graves
En los pacientes con estenosis espinal lumbar, los tratamientos conservadores y las indicaciones para la cirugía son similares a los de ciatalgia.
Las inyecciones epidurales de corticosteroides a veces proporcionan un alivio transitorio. En pacientes sintomáticos que son malos candidatos a la intervención quirúrgica, la combinación de inyecciones epidurales y fisioterapia basada en la flexión puede lograr una mejoría sintomática.
En estenosis espinal avanzada, la cirugía consiste en la descompresión de la raíz nerviosa atrapada en el canal vertebral y ocupación del agujero vertebral, que a veces requiere laminectomía en 2 o 3 niveles más foraminectomía y a veces cirugía de fusión.
Debe preservarse la establidad espinal. La fusión espinal puede estar indicada si hay inestabilidad o cambios artríticos graves localizados en 1 o 2 espacios intervertebrales; sin embargo, en estudios recientes se destaca la naturaleza controvertida de este abordaje (1, 2).
Referencias del tratamiento
Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al: A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721
Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al: Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788
