La artrosis es una artropatía crónica caracterizada por una degeneración y potencial pérdida del cartílago articular acompañada de otros cambios articulares, como la hipertrofia ósea (formación de osteofitos y esclerosis periarticulares). Los síntomas incluyen dolor de aparición gradual agravado o desencadenado por la actividad, rigidez durante < 30 min al despertar o luego de un período de inactividad e hinchazón articular ocasional. El diagnóstico se confirma con radiografía. El tratamiento consiste en protección de las articulaciones, rehabilitación con fortalecimiento muscular y medicamentos para reducir el dolor.
La artrosis es la afectación articular más frecuente; a menudo se vuelve sintomática en la quinta década de la vida y es casi universal (aunque no siempre sintomática) a los 80 años. Sólo la mitad de los pacientes con cambios patológicos de artrosis presentan síntomas (1). Antes de los 40 años, la mayoría de los casos de artrosis de articulaciones grandes se produce en hombres y a menudo es la consecuencia de un traumatismo o una variación anatómica (p. ej., displasias de cadera). En las mujeres predomina entre los 40 y 70 años, y en personas mayores afecta igualmente a ambos sexos (2).
Referencias
1. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2000;27(6):1513-1517.
2. Allen KD, Thoma LM, Golightly YM. Epidemiology of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2022;30(2):184-195. doi:10.1016/j.joca.2021.04.020
Clasificación de las artrosis
La artrosis se clasifica como primaria (idiopática) o secundaria a una causa conocida.
La artrosis primaria puede localizarse en articulaciones específicas (p. ej., manos, rodilla, cadera). Si la artrosis afecta múltiples articulaciones, se clasifica como artrosis generalizada.
La artrosis secundaria se debe a afecciones que cambian el microambiente del cartílago o estructura articular. Estas afecciones incluyen traumatismos, anomalías congénitas de la articulación, defectos metabólicos (hemocromatosis, enfermedad de Wilson), infecciones (que producen artris posinfecciosa), enfermedades endocrinas y neuropáticas y trastornos que alteran la estructura y función normales del cartílago hialino (p. ej., artritis reumatoide, artritis psoriásica, enfermedad por depósito de cristales de calcio).
Fisiopatología de la artrosis
Las articulaciones normales tienen poca fricción con el movimiento y no se desgastan con el uso normal, el sobreuso o la mayoría de los traumatismos. El cartílago hialino es avascular, aneural y alinfático. Está formado por un 95% de agua y matriz de cartílago extracelular y sólo un 5% de condrocitos. Los condrocitos tienen el ciclo celular más largo en el cuerpo (similar al sistema nervioso central y a las células musculares). La salud y la función del cartílago dependen de la compresión y liberación del apoyo del peso y del uso (es decir, la compresión envía líquido desde el cartílago hacia el espacio articular y hacia los capilares y vénulas, mientras que la liberación permite la reexpansión del cartílago, la hiperhidratación y la absorción de electrolitos y nutrientes).
El desencadenante de la artrosis por lo general se desconoce, aunque algunas veces comienza con una mecánica anormal debida a una lesión (p. ej., rotura de menisco), transmisión de mediadores inflamatorios desde la sinovial hacia el cartílago o defectos en el metabolismo de este último. La obesidad desencadena algunos de estos defectos en el metabolismo del cartílago, lo que provoca un daño en la matriz del cartílago y remodelación del hueso subcondral mediada por adipocinas como la leptina y la adipsina, y complicado por factores mecánicos debido al exceso de peso. El daño tisular estimula a los condrocitos a intentar la reparación, que aumenta la producción de proteoglucanos y colágeno. Sin embargo, los intentos de reparación estimulan también a las enzimas que degradan el cartílago y a citocinas inflamatorias, que normalmente están presentes en pequeñas cantidades. Los mediadores inflamatorios desencadenan un ciclo de inflamación que estimula a los condrocitos y a las células de la membrana sinovial, que finalmente destruyen el cartílago. Los condrocitos sufren apoptosis (muerte celular programada). Una vez destruido el cartílago, el hueso expuesto se torna ebúrneo y se esclerosa.
En la artrosis pueden afectarse todos los tejidos articulares y algunos periarticulares. El hueso subcondral se vuelve rígido, sufre infarto y desarrolla quistes subcondrales. El intento de reparación ósea produce esclerosis subcondral y osteofitos en los márgenes de la articulación. Los osteofitos aparecen como un intento de estabilizar la articulación. El cartílago puede volverse inicialmente hipertrófico, pero luego se deteriora. La sinovial se inflama en forma leve, se engrosa y produce líquido sinovial menos viscoso y en mayor volumen. Los tendones y ligamentos periarticulares se sobrecargan y se producen tendinitis y retracciones. A medida que la articulación pierde movilidad, los músculos circundantes se debilitan y pierden su función de soporte. Los meniscos de la rodilla, que están inervados, se fisuran y pueden fragmentarse y contribuir al dolor.
La artrosis de la columna vertebral puede producir un engrosamiento a nivel del disco y proliferación de los ligamentos longitudinales posteriores, que son posteriores al cuerpo vertebral pero anteriores a la médula espinal. Como resultado, pueden formarse barras transversales que erosionan la médula espinal anterior. La hipertrofia e hiperplasia de los ligamentos amarillos, posteriores a la médula espinal, a menudo comprimen el canal posterior y producen estenosis espinal lumbar. En contraste, las raíces nerviosas anterior y posterior, los ganglios y el nervio espinal comun están relativamente bien protegidos en los agujeros intervertebrales, donde ocupan sólo el 25% del espacio disponible, bien amortiguados.
Signos y síntomas de la artrosis
El comienzo de la artrosis es casi siempre gradual, en una o pocas articulaciones.
El primer síntoma de la artrosis es el dolor, que a veces se describe como dolor continuo profundo. El dolor se agrava en la posición de pie y se alivia con el reposo, pero puede finalmente volverse constante.
Hay rigidez matinal o luego de un período de inactividad, que dura < 30 min y disminuye con el movimiento. A medida que la artrosis progresa, el movimiento de la articulación se restringe y aparecen dolor y crepitación o sensación de aspereza. En articulaciones más grandes, en particular las rodillas, son comunes los derrames articulares. El líquido sinovial suele ser no inflamatorio (es decir, ≤ 2000 leucocitos/mcL).
Pueden aparecer contracturas en flexión. La sinovitis aguda o grave es infrecuente.
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
El dolor a la palpación y con el movimiento pasivo son signos tardíos. El dolor se acompaña de espasmo muscular y contracturas. Puede producirse un bloqueo mecánico por cuerpos sueltos intraarticulares o meniscos desplazados o desgarrados que causan bloqueo o atrapamiento. También pueden desarrollarse deformidades y subluxaciones.
La artrosis suele ser esporádicamente progresiva, aunque en ocasiones puede detenerse y ser reversible. Esto es impredecible.
Las articulaciones más afectadas en la artrosis son las siguientes:
Articulaciones interfalángicas distales y proximales (nódulos de Heberden y de Bouchard, respectivamente)
Articulación carpometacarpiana del pulgar (la articulación de la mano más comúnmente dolorosa)
Discos intervertebrales y articulaciones cigapofisarias en las vértebras cervicales y lumbares
Primera articulación metatarsofalángica
Cadera
Rodilla
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La artrosis vertebral cervical y lumbar puede producir mielopatía o radiculopatía. Sin embargo, los signos clínicos de mielopatía suelen ser leves. La estenosis espinal lumbar puede causar dolor lumbar o de piernas que empeora al caminar (claudicación neurogénica, a veces llamada seudoclaudicación) o al extender la espalda. La radiculopatía puede ser prominente, aunque es menos frecuente pues las raíces y ganglios nerviosos están bien protegidos. A veces puede haber insuficiencia de las arterias vertebrales, infarto de la médula espinal y disfagia por compresión del esófago por osteofitos cervicales. Los signos y síntomas de artrosis pueden derivar del hueso subcondral, de estructuras ligamentosas, la sinovial, la bolsa periarticular, las cápsulas, los músculos, los tendones, los discos y el periostio. Todas estas estructuras son sensibles al dolor. La presión venosa puede aumentar dentro de la médula espinal subcondral y causar dolor (a veces llamado angina ósea).
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La artrosis de la cadera: produce pérdida gradual de la amplitud de movimiento y suele ser sintomática durante las actividades de pie o la rotación completa (p. ej., al ponerse calcetines o al entrar en vehículos). Puede haber dolor en el área inguinal o en el trocánter mayor o dolor referido al muslo y la rodilla.
La artrosis de la rodilla produce pérdida del cartílago (en la mayoría de los casos se produce pérdida medial). Los ligamentos se vuelven laxos y la articulación pierde estabilidad; hay dolor local originado en ligamentos y tendones.
La artrosis de la mano causa estrechamiento del espacio articular acompañado de dolor, rigidez y limitaciones funcionales. Puede observarse sinovitis. La artrosis de la mano afecta principalmente las articulaciones IFD, IFP y carpometacarpianas del pulgar. Las articulaciones metacarpofalángicas segunda y tercera suelen comprometerse con menor frecuencia, pero las muñecas están relativamente preservadas. La artrosis nodular se caracteriza por nódulos de Heberden y de Bouchard. La artrosis erosiva se caracteriza por lesiones erosivas graves observadas en la radiografía. En este momento, no está claro si la artrosis erosiva es una variante de la artrosis de la mano o si representa una entidad separada, como la enfermedad microcristalina (p. ej., artritis por pirofosfato de calcio).
Diagnóstico de artrosis
Radiografías
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Debe sospecharse artrosis en pacientes con signos y síntomas de comienzo gradual, en particular, adultos mayores. Si se sospecha artrosis, deben tomarse radiografías simples de las articulaciones más sintomáticas. Por lo general, la radiografía revela osteofitos marginales, estrechez del espacio articular, aumento de la densidad del hueso subcondral, formación de quiste subcondral, remodelación ósea y a veces derrame articular. Las radiografías de las rodillas de pie con tolerancia de peso de Merchant (proyección tangencial con la rodilla flexionada 30º) son más sensibles para detectar estrechez del espacio articular. La discrepancia entre la gravedad de los síntomas y la gravedad de los cambios en las imágenes es común (1).
Imagen proporcionada por Roy Altman, MD.
Los estudios de laboratorio son normales en artrosis, pero en ocasiones sirven para descartar otras afecciones o para diagnosticar una enfermedad subyacente secundaria a artrosis. Si la artrosis produce derrames articulares, el análisis del líquido sinovial puede ayudar a diferenciarla de una artritis inflamatoria; en artrosis, el líquido sinovial suele ser claro, viscoso y tiene ≤ 2.000 leucocitos/mcL.
La artrosis con compromiso significativo fuera de las articulaciones habituales (p. ej. articulación metacarpofalángica, tobillo) sugiere artrosis secundaria; puede requerirse una evaluación adicional para determinar el trastorno primario subyacente (p. ej., trastorno endocrino, metabólico, neoplásico o biomecánico).
Referencia del diagnóstico
1. Bijsterbosch J, Watt I, Meulenbelt I, et al: Clinical and radiographic disease course of hand osteoarthritis and determinants of outcome after 6 years. Ann Rheum Dis 70(1):68-73, 2011. doi:10.1136/ard.2010.133017
Tratamiento de la artrosis
Terapia no farmacológica (p. ej., educación, pérdida de peso adecuada, medidas de rehabilitación y apoyo)
Tratamiento farmacológico
El tratamiento de la artrosis es aliviar el dolor, mantener la flexibilidad de la articulación y optimizar la función articular y global. Los tratamientos primarios incluyen medidas físicas con rehabilitación, dispositivos de soporte, ejercicios de fuerza, flexibilidad y resistencia, educación del paciente y modificación de las actividades de la vida diaria. Los tratamientos complementarios incluyen farmacoterapia y cirugía. (Véase también the 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee para el tratamiento no farmacológico de la artrosis de cadera y rodilla).
Medidas físicas
La pérdida de peso moderada en pacientes con sobrepeso a menudo reduce el dolor e incluso puede enletecer la progresión de la artrosis de rodilla (1). Las técnicas de rehabilitación deben comenzarse antes de que aparezca la incapacidad.
Los ejercicios (amplitud de movimiento, isométricos, isotónicos, isocinéticos, posturales, de fortalecimiento, vése Fisioterapia) mantienen la amplitud de movimiento y aumentan la capacidad de los tendones y músculos de absorber la tensión durante el movimiento de la articulación. El ejercicio puede retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas articulares, la movilidad y la calidad de vida en pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera (2, 3). Aunque no hay pruebas suficientes para recomendar un régimen de ejercicio específico sobre otro, los ejercicios acuáticos son particularmente útiles para pacientes con dolor más intenso y limitaciones funcionales, que pueden beneficiarse con ejercicios de menor impacto. Los ejercicios de estiramiento deben hacerse diariamente.
La inmovilización por períodos prolongados puede eliminar las retracciones y empeorar la evolución clínica. Sin embargo, un periodo de descanso de unos minutos (cada 4 a 6 h durante el día) es razonable si se equilibra con el ejercicio y el uso.
La modificación de las actividades de la vida diaria puede ser útil. Por ejemplo, un paciente con artrosis de la columna lumbar, la cadera o rodilla debe evitar las sillas y sillones acolchados profundos en los que tenga una mala postura y de los que sea difícil levantarse. Debe evitarse el uso regular de almohadas debajo de las rodillas al recostarse, pues produce contracturas. Sin embargo, almohadas colocadas entre las rodillas a menudo pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda radicular. El paciente debe sentarse en una silla recta con la espalda erguida sin hundirse, dormir en una cama firme (tal vez con una tabla debajo del colchón), usar un asiento de auto inclinado hacia adelante y bien diseñado para confort, hacer ejercicios posturales, usar zapatos o zapatillas con buen apoyo, y continuar con su trabajo y la actividad física.
En artrosis de la columna, las rodilla o la articulación carpometacarpiana del pulgar, existen diversos soportes que alivian el dolor y mejoran la función, pero para preservar la flexibilidad, éstos deben acompañarse de programas de ejercicios específicos. Para la artrosis de la parte medial de la rodilla, se prefieren las ortesis diseñadas para reducir la carga de la rodilla a las plantillas de cuña lateral, que han dado resultados ambiguos (4).
Tratamiento farmacológico
La farmacoterapia es complementaria del programa de ejercicios físicos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el pilar de la terapia farmacológica para la artrosis. Los medicamentos tópicos se prefieren como terapia inicial para las articulaciones de la rodilla y la mano (es decir, las articulaciones superficiales) dada su posible eficacia y la exposición sistémica limitada, lo que minimiza el riesgo de efectos adversos de los fármacos (5). Pueden considerarse AINE orales, incluidos los inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 (COX-2) (coxibs), si los pacientes tienen dolor refractario o signos de inflamación (p. ej., eritema, calor); deben usarse durante el menor tiempo posible dado el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales. Se debe considerar la protección gástrica cuando se usan AINE en pacientes mayores.
La capsaicina tópica puede ser útil para aliviar el dolor en las articulaciones superficiales (p. ej., rodillas y manos) pues interrumpe la transmisión del dolor (6). Sin embargo, se utiliza principalmente para la artrosis de la rodilla en lugar de para la artrosis de la mano debido a la falta de evidencia directa en el tratamiento de la artrosis de la mano y al mayor riesgo de contaminación de los ojos (cuando se aplica en las manos).
La duloxetina, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, puede disminuir un poco el dolor causado por la artrosis (7). Puede usarse en pacientes que no han respondido adecuadamente a los AINE o tienen contraindicaciones que impiden su uso.
Puede intentarse el paracetamol en pacientes sin enfermedad hepática ni consumo considerable de alcohol que no toleran otras terapias. Sin embargo, su uso debe ser limitado sobre la base de la evidencia que sugiere efectos insignificantes sobre el dolor (8).
Los corticoesteroides de depósito intraarticular pueden proporcionar alivio del dolor a corto plazo en algunos pacientes (9); sin embargo, en los ensayos clínicos se ha demostrado un fuerte efecto placebo. Las inyecciones intrarticulares de corticosteroides administradas con frecuencia aumentan el riesgo de pérdida de cartílago (10). En general, los corticosteroides sistémicos no desempeñan un papel en el tratamiento de la artrosis, aunque algunos pacientes informan una disminución del dolor cuando toman corticosteroides debido a otras razones.
Los analgésicos más potentes, como tramadol o rara vez otros opiáceos, tienen pocos beneficios en el tratamiento de los trastornos no cancerosos y un alto riesgo de efectos adversos (11); por lo tanto, su uso debe evitarse.
Cirugía
Si los tratamientos no quirúrgicos fracasan, pueden considerarse una laminectomía, una osteotomía y el reemplazo total de la articulación.
Otras terapias auxiliares y de investigación
Existen varias medidas adyuvantes para el tratamiento de la artrosis, pero su uso habitual no se recomienda debido a la evidencia limitada de su eficacia. Sin embargo, algunas pueden probarse razonablemente, en particular para los pacientes con síntomas refractarios, después de considerar otros factores, como las preferencias personales, los daños potenciales y el costo.
Algunas terapias que pueden reducir el dolor incluyen masaje, almohadillas térmicas, y acupuntura.
Las formulaciones intraarticulares de ácido hialurónico se han utilizado para tratar la artrosis de rodilla refractaria a otras medidas. Sin embargo, la eficacia de estas formulaciones en pacientes con artrosis de rodilla es limitada y puede no ser clínicamente significativa (12); por lo tanto, no se recomiendan a menos que todas las demás opciones hayan fracasado en cuanto a obtención de beneficios. Las formulaciones de ácido hialurónico no se recomiendan en la artrosis de cadera u hombro (13). En algunos pacientes, la inyección local puede causar una sinovitis inflamatoria aguda grave. Los ensayos aleatorizados han demostrado un fuerte efecto placebo de cualquier inyección intraarticular para el tratamiento de la artrosis (14). Estas inyecciones no han demostrado un efecto modificador de la enfermedad.
Las inyecciones intraarticulares de plasma rico en plaquetas no se recomiendan en forma sistemática debido a la falta de evidencia que avale su eficacia en comparación con las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, corticosteroides o solución fisiológica (15).
Se ha sugerido el uso de sulfato de glucosamina, 1.500 mg por vía oral 1 vez al día, para aliviar el dolor y retardar el deterioro de la articulación; también el uso de sulfato de condroitina, 1.200 mg 1 vez al día, puede aliviar el dolor. Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado una eficacia mixta en términos de alivio del dolor, con frecuente retraso en el inicio del alivio del dolor, y ningún efecto significativo sobre la preservación del cartílago (16, 17). El uso de otros suplementos nutricionales, como la curcumina (cúrcuma) y Boswellia serrata, no se recomienda en forma sistemática porque no hay evidencia sólida que avale su beneficio (18). Sin embargo, estos suplementos son razonables si los pacientes están interesados en intentarlos y logran aliviar el dolor. El flavocoxido, un compuesto de origen vegetal, no debe usarse porque se han informado lesiones hepáticas graves (19).
No se recomienda la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) para la artrosis de rodilla basada en ensayos aleatorizados que sugieren que no ofrece beneficio (20).
No está claro si el uso de parches de lidocaína tópica al 5% alivia el dolor.
Están estudiándose tratamientos experimentales que ayudan a preservar el cartílago o permiten un injerto de condrocito. Se afirma que la terapia con células madre mesenquimáticas para la reparación del cartílago produce resultados positivos, especialmente en la artrosis de rodilla (21), pero este abordaje todavía se considera experimental, con escasa evidencia que respalde su utilidad clínica (22). Los anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento nervioso están siendo probados para el dolor crónico debido a artrosis. Sin embargo, varios ensayos que dieron lugar a artrosis y osteonecrosis aceleradas han limitado el desarrollo de estos agentes (23).
Referencias del tratamiento
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3. Lo GH, Vinod S, Richard MJ, et al: Association Between Walking for Exercise and Symptomatic and Structural Progression in Individuals With Knee Osteoarthritis: Data Fom the Osteoarthritis Initiative Cohort. Arthritis Rheumatol. 2022;74(10):1660-1667. doi:10.1002/art.42241
4. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229
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6. De Silva V, El-Metwally A, Ernst E, Lewith G, Macfarlane GJ; Arthritis Research UK Working Group on Complementary and Alternative Medicines: Evidence for the efficacy of complementary and alternative medicines in the management of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 50(5):911-920, 2011. doi:10.1093/rheumatology/keq379
7. Wang ZY, Shi SY, Li SJ, et al: Efficacy and safety of duloxetine on osteoarthritis knee pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Med 16(7):1373-1385, 2015. doi:10.1111/pme.12800
8. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al: Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015;350:h1225. Publicado el 31 de marzo de 2015 doi:10.1136/bmj.h1225
9. Jüni P, Hari R, Rutjes AW, et al: Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2015(10):CD005328, 2015. Publicado el 22 de octubre de 2015. doi:10.1002/14651858.CD005328.pub3
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Conceptos clave
La artrosis, el trastorno articular más común, se hace más frecuente con la edad.
Las características fisiopatológicas clave incluyen alteración y pérdida de cartílago articular e hipertrofia ósea.
La artrosis puede afectar a determinadas articulaciones (a veces secundaria a una lesión u otro problema articular) o ser generalizada.
Los síntomas incluyen dolor articular de aparición gradual que empeora con la bipedestación o con el esfuerzo mecánico y se alivia con el reposo, y rigidez que disminuye con la actividad.
El diagnóstico se confirma con la radiografía que revela osteofitos marginales, estrechez del espacio articular, aumento de la densidad del hueso subcondral, remodelación ósea, y a veces formación de quiste subcondral y derrame articular.
La discrepancia entre la gravedad de los síntomas y la gravedad de los cambios en las imágenes es común.
Se debe tratar principalmente con medidas físicas que incluyen rehabilitación, dispositivos de soporte, ejercicios de fuerza, flexibilidad y resistencia, educación del paciente y modificación de las actividades de la vida diaria.
Tratar en forma adyuvante con medicamentos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos, duloxetina) y cirugía.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
European League Against Rheumatism: EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: 2019 Update
Sharma L: Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2021 Jan 7;384(1):51-59. doi: 10.1056/NEJMcp1903768
