La hernia del disco pulposo es el prolapso de un disco intervertebral a través de un desgarro en el anillo fibroso circundante. El desgarro produce dolor debido a la irritación de nervios sensitivos en el disco intervertebral; y cuando el disco comprime una raíz nerviosa adyacente, se produce una radiculopatía segmentaria con parestesias y debilidad en la distribución de la raíz afectada. El diagnóstico suele confirmarse con RM o TC. El tratamiento de los casos leves es con analgésicos, modificación de la actividad o fisioterapia. El reposo en cama pocas veces está indicado. Los pacientes con déficits neurológicos progresivos o graves, dolor intratable, fracaso del tratamiento conservador, mielopatía o síndrome de la cola de caballo con disfunción asociada de los esfínteres pueden requerir una cirugía inmediata o electiva (p. ej., discectomía, laminectomía).
Las vértebras espinales están separadas por discos fibrocartilaginosos que consisten de un anillo fibroso externo y un anillo pulposo interno. Cuando los cambios degenerativos (con o sin traumatismo) producen protrusión o rotura del núcleo a través del anillo fibroso en el área lumbosacra o cervical, el núcleo se desplaza posterolateral o posteriormente en el espacio extradural.
La radiculopatía ocurre cuando el núcleo herniado comprime o irrita la raíz nerviosa. La protrusión posterior puede comprimir la médula en la columna vertebral cervical, torácica o lumbar superior o la cola de caballo, en especial en un conducto medular congénitamente estrecho (estenosis vertebral). En el área lumbar, > 80% de los discos rotos afectan las raíces nerviosas L5 o S1.
Es frecuente la hernia de disco.
Signos y síntomas de la hernia lumbar del núcleo pulposo
A menudo, los discos herniados no producen síntomas o pueden causar signos y síntomas en la distribución de las raíces nerviosas afectadas. Por lo general, el dolor aparece súbitamente y el dolor de espalda suele aliviarse con reposo y modificaciones de la actividad. Por el contrario, el dolor originado en la raíz nerviosa causado por un tumor o un absceso epidural comienza de manera muy insidiosa y el dolor en la espalda empeora por la noche en la cama.
La compresión de la cola del caballo a menudo conduce a retención de orina o incontinencia urinaria debido a la pérdida de la función del esfínter.
En los pacientes con hernia lumbosacra, la tos, los estornudos y otras actividades como sentarse e inclinarse hacia adelante aumentan el dolor.
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Diagnóstico de la hernia lumbar del núcleo pulposo
RM o TC
El diagnóstico suele sospecharse sobre la base de la anamnesis y el examen físico y se confirma con RM o TC.
El examen físico debe incluir una evaluación de la fuerza, la sensibilidad y los reflejos. También deben realizarse pruebas para evaluar la tensión dural.
En el examen, con el paciente en decúbito supino y las piernas extendidas, la elevación de la pierna puede hacer que el dolor irradie desde la parte posterior del muslo hasta debajo de la rodilla (prueba de elevación de la pierna recta). El dolor puede ser bilateral con hernia central del disco intervertebral.
Enderezar la rodilla al sentarse puede producir un dolor similar (prueba de elevación de la pierna extendida en posición sedente). Una variación de esta prueba, que consiste en extender la rodilla con el paciente sentado e inclinarse hacia adelante con flexión de la cintura y el pie en dorsiflexión, se llama prueba slump.
En la hernia del disco lumbar superior (L1-L2, L2-L3), la extensión de la pierna hasta la altura de la cadera con el paciente en decúbito prono puede causar dolor que irradia a la parte anterior del muslo (prueba de estiramiento femoral).
Los reflejos del tendón calcáneo o de Aquiles y rotuliano pueden estar disminuidos o ausentes.
La RM o la TC pueden identificar la causa y el nivel preciso de la lesión. Pocas veces (es decir, cuando la RM está contraindicada y la TC no es concluyente), es necesaria una mielografía o una TC. Las pruebas electrodiagnósticas pueden ayudar a identificar la raíz nerviosa.
Como un disco herniado asintomático es frecuente, el médico debe correlacionar cuidadosamente los síntomas con las alteraciones de la RM antes de considerar procedimientos invasivos.
Tratamiento de la hernia lumbar del núcleo pulposo
Tratamiento conservador inicialmente
Procedimientos invasivos, que a veces incluyen cirugía, si los déficits neurológicos son progresivos o graves
Como un disco herniado se deseca y contrae con el tiempo, los síntomas suelen desaparecer independientemente del tratamiento. Hasta el 85% de los pacientes con dolor dorsal—independientemente de la causa—se recuperan sin cirugía dentro de las 6 semanas.
Tratamiento conservador
El tratamiento de una hernia del disco intervertebral debe ser conservador, a menos que los déficits neurológicos sean progresivos o graves. Se restringe la actividad física intensa o vigorosa, pero la deambulación y la actividad leve (p. ej., levantar peso < 2,5 a 5 kg utilizando técnicas correctas) se permiten según la tolerancia; ya no se indica reposo en cama prolongado y tracción.
Se debe indicar paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, u otros analgésicos según sea necesario para aliviar el dolor. Si los síntomas no se alivian con analgésicos no opiáceos, los corticosteroides se pueden dar por vía sistémica o como una inyección epidural; sin embargo, la analgesia tiende a ser leve y transitoria. Se puede dar metilprednisolona por vía oral, cuya dosis se reduce durante 6 días, comenzando con 24 mg diarios y con descensos de a 4 mg al día.
En pacientes seleccionados, a menudo se usa gabapentina y amitriptilina para el dolor neuropático refractario.
La fisioterapia y los ejercicios domésticos pueden mejorar la postura y fortalecer los músculos dorsales y, por lo tanto reducir, los movimientos espinales que irritan o comprimen más la raíz nerviosa.
Procedimientos invasivos
Se deben considerar los procedimientos invasivos en los siguientes casos:
Deficiencias neurológicas persistentes o que empeoran, sobre todo objetivas (p. ej., debilidad, déficits de reflejos) secundarias a radiculopatías cervicales o lumbares.
Compresión aguda de la médula espinal o síndrome de la cola de caballo
Dolor radicular grave que no responde al tratamiento o deficiencias sensitivas
Se necesita una evaluación quirúrgica inmediata si los hallazgos clínicos de la compresión de la médula espinal se correlacionan con las anormalidades halladas en la RM.
La discectomía o laminectomía microscópica con extracción quirúrgica del material herniado suelen ser los procedimientos de elección. Aún se están evaluándo los abordajes percutáneos para eliminar el material de disco que protruye.
No se recomienda la disolución del material del disco herniado con inyecciones locales de la enzima quimopapaína.
Las lesiones que comprimen en forma aguda la médula espinal o la cola de caballo (p. ej., provocando retención urinaria o incontinencia) requieren una evaluación quirúrgica inmediata (véase diagnóstico de la compresión de la médula espinal).
Conceptos clave
La hernia de los discos intervertebrales lumbares son comunes y suelen afectar las raíces nerviosas L5 o S1.
Si los síntomas se desarrollan bruscamente y el dolor de espalda se alivia con el descanso, sospechar una hernia de disco en lugar de un tumor o un absceso epidural.
Recomendar analgésicos, actividad liviana según la tolerancia, y ejercicios para mejorar la postura y la fuerza; sin embargo, si el dolor o los déficits son graves o empeoran, considerar los procedimientos invasivos.
