La hernia del disco pulposo es el prolapso de un disco intervertebral a través de un desgarro en el anillo fibroso circundante. El desgarro produce dolor debido a la irritación de nervios sensitivos en el disco intervertebral; y cuando el disco comprime una raíz nerviosa adyacente, se produce una radiculopatía segmentaria con parestesias y debilidad en la distribución de la raíz afectada. El diagnóstico suele confirmarse con RM o TC. El tratamiento de los casos leves es con analgésicos, modificación de la actividad o fisioterapia. El reposo en cama pocas veces está indicado. Los pacientes con déficits neurológicos progresivos o graves, dolor que no cede con el tratamiento, fracaso del tratamiento conservador o mielopatía cervical pueden requerir cirugía electiva inmediata o diferida (p. ej., discectomía, laminectomía).
Las vértebras espinales están separadas por discos fibrocartilaginosos que consisten de un anillo fibroso externo y un anillo pulposo interno. Cuando los cambios degenerativos (con o sin traumatismo) producen protrusión o rotura del núcleo a través del anillo fibroso en el área lumbosacra o cervical, el núcleo se desplaza posterolateral o posteriormente en el espacio extradural.
La radiculopatía ocurre cuando el núcleo herniado comprime o irrita la raíz nerviosa. La protrusión posterior puede comprimir la médula en la columna vertebral cervical, torácica o lumbar superior o la cola de caballo, en especial en un conducto medular congénitamente estrecho (estenosis vertebral). En la columna cervical, los nervios C6 y C7 son los más afectados.
Es frecuente la hernia de disco.
Signos y síntomas del núcleo pulposo cervical herniado
A menudo, los discos herniados no producen síntomas o pueden causar signos y síntomas en la distribución de las raíces nerviosas afectadas. Por lo general, el dolor aparece súbitamente y el dolor cervical se alivia con reposo y la modificación de la actividad. Por el contrario, el dolor de la raíz nerviosa causado por un tumor o absceso epidural comienza de manera muy insidiosa y el dolor de cuello empeora por la noche en la cama.
En pacientes con hernias de los discos Intervertebrales cervicales, puede desencadenarse dolor con la flexión o la extensión y la rotación combinadas, que puede irradiarse a los miembros superiores. La debilidad muscular, el entumecimiento y las parestesias también pueden estar presentes en los miembros superiores.
Diagnóstico del núcleo pulposo cervical herniado
RM o TC
El diagnóstico suele sospecharse sobre la base de los antecedentes y los hallazgos en el examen físico y se confirma con RM o TC.
El examen físico debe evaluar el movimiento de la columna cervical y cómo se relaciona con los síntomas del paciente. El examen neurológico debe incluir la evaluación de la fuerza motora, la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos. La extensión pasiva de la columna cervical, la rotación de la cabeza hacia el lado de los síntomas del paciente y la aplicación de compresión axial (prueba de Spurling o compresión nerviosa) pueden producir dolor radicular en el miembro superior del lado sobre el que se rota la cabeza.
La RM o la TC pueden identificar la causa y el nivel preciso de la lesión. Pocas veces (es decir, cuando la RM está contraindicada y la TC no es concluyente), es necesaria una mielografía o una TC. Las pruebas electrodiagnósticas pueden ayudar a identificar la raíz nerviosa.
Como un disco herniado asintomático es frecuente, el médico debe correlacionar cuidadosamente los síntomas con las alteraciones de la RM antes de considerar procedimientos invasivos.
Tratamiento del núcleo pulposo cervical herniado
Tratamiento conservador inicialmente
Procedimientos invasivos, que a veces incluyen cirugía, si los déficits neurológicos son progresivos o graves
Como un disco herniado se deseca y contrae con el tiempo, los síntomas suelen desaparecer independientemente del tratamiento. Hasta el 85% de los pacientes con dolor dorsal—independientemente de la causa—se recuperan sin cirugía dentro de las 6 semanas.
Tratamiento conservador
El tratamiento de una hernia del disco intervertebral debe ser conservador, a menos que los déficits neurológicos sean progresivos o graves. Se restringe la actividad física intensa o vigorosa, pero la deambulación y la actividad leve (p. ej., levantar peso < 2,5 a 5 kg [alrededor 5 a 10 lb] utilizando técnicas correctas) se permiten según la tolerancia; ya no se indica reposo en cama prolongado (incluida la tracción).
Se debe indicar paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, u otros analgésicos según sea necesario para aliviar el dolor. Si los síntomas no se alivian con analgésicos no opiáceos, los corticosteroides se pueden dar por vía sistémica o como una inyección epidural; sin embargo, la analgesia tiende a ser leve y transitoria. Se puede dar metilprednisolona por vía oral, cuya dosis se reduce durante 6 días, comenzando con 24 mg diarios y con descensos de a 4 mg al día.
En pacientes seleccionados, a menudo se usa gabapentina y amitriptilina para el dolor neuropático refractario.
La fisioterapia y los ejercicios domésticos pueden mejorar la postura y fortalecer los músculos músculo del cuello y, por lo tanto reducir, los movimientos espinales que irritan o comprimen más la raíz nerviosa. La tracción puede aliviar los síntomas en la columna cervical.
Procedimientos invasivos
Se deben considerar los procedimientos invasivos en los siguientes casos:
Deficiencias neurológicas persistentes o que empeoran, sobre todo objetivas (p. ej., debilidad, déficits de reflejos) secundarias a radiculopatías cervicales.
Compresión aguda de la médula espinal, que causa mielopatía
Dolor radicular grave que no responde al tratamiento o deficiencias sensitivas
Se necesita una evaluación quirúrgica inmediata si los hallazgos clínicos de la compresión de la médula espinal se correlacionan con las anormalidades halladas en la RM.
La discectomía anterior y la fusión cervical son los tratamientos más comunes para las radiculopatías cervicales. Las laminectomías no se realizan como único tratamiento sin fusión posterior debido a la complicación de la cifosis cervical.
No se recomienda la disolución del material del disco herniado con inyecciones locales de la enzima quimopapaína.
Las lesiones que comprimen la médula espinal en forma aguda y causan mielopatía requieren una evaluación quirúrgica inmediata (véase diagnóstico de la compresión de la médula espinal).
Si las radiculopatías cervicales se asocian con signos de compresión de la médula espinal, se requiere de inmediato una descompresión quirúrgica; de otro modo, se realiza de forma electiva cuando los tratamientos no quirúrgicos no son eficaces.
Conceptos clave
Las hernias cervicales son comunes y suelen afectar las raíces nerviosas en C6 y C7.
Si los síntomas se desarrollan bruscamente y el dolor de cuello se alivia con el descanso, sospechar una hernia de disco en lugar de un tumor o un absceso epidural.
Recomendar analgésicos, actividad liviana según la tolerancia, y ejercicios para mejorar la postura y la fuerza; sin embargo, si el dolor o los déficits son graves o empeoran, considerar los procedimientos invasivos.
