Las consecuencias de un traumatismo romo sobre el ojo varían desde lesiones palpebrales a lesiones orbitales.
(Véase también Generalidades sobre los traumatismos oculares.)
Párpados
Las contusiones palpebrales (que producen los ojos morados) tienen una importancia más estética que clínica, aunque a veces algunas lesiones corneanas pueden acompañarlas y no deben ser pasadas por alto. Las contusiones no complicadas se tratan con hielo para reducir la inflamación durante las primeras 24 a 48 horas.
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Las laceraciones menores del párpado que no comprometen el borde del párpado o la placa tarsal pueden repararse con náilon o polipropileno (o, en algunas poblaciones, como los niños, con suturas de material reabsorbible como catgut simple) 6-0 o 7-0. Lo mejor es que un cirujano oftalmológico repare las laceraciones del borde palpebral para garantizar una aposición exacta y evitar la aparición de una muesca en el contorno. Las laceraciones palpebrales complicadas que incluyen las de la porción medial del párpado inferior (afectando, posiblemente, el canalículo lagrimal), las laceraciones que atraviesan todo el espesor y las que exponen la grasa orbitaria o afectan a la placa tarsal, también deben ser reparadas por un cirujano oftalmológico.
Globo ocular
El traumatismo puede causar lo siguiente:
Hemorragia conjuntival, en la cámara anterior y en el humor vítreo
Hemorragia, edema o desprendimiento de retina
Laceraciones del iris
Desprendimiento del cristalino
Rotura del globo (laceración)
La evaluación puede ser difícil cuando existen laceraciones o edema masivo del párpado. A pesar de ello, a menos que la necesidad de cirugía ocular inmediata sea obvia (para lo cual se requiere la evaluación de un oftalmólogo tan pronto como sea posible), se abre el párpado, teniendo cuidado de no ejercer presión sobre el globo, y se realiza un examen tan completo como sea posible. Como mínimo, debe registrarse lo siguiente:
Forma de la pupila y respuestas pupilares
Movimientos extraoculares
La profundidad o hemorragia de la cámara anterior
Presencia del reflejo rojo
El uso de un analgésico o un ansiolítico facilita el examenn. La utilización suave y cuidadosa de separadores palpebrales o de un espéculo palpebral facilita la apertura de los párpados. Si no se encuentra disponible un instrumento comercial, los párpados pueden separarse con separadores improvisados modelados abriendo un clip hasta lograr una forma de S, luego doblando los extremos con forma de U hasta los 180°. La laceración del globo ocular debe sospecharse ante:
Una laceración visible corneana o de la esclerótica.
Pérdida del humor acuoso (signo de Seidel positivo).
La cámara anterior es muy poco profunda (p. ej., haciendo que la córnea parezca tener pliegues) o muy profunda (debido a la rotura posterior de la lente).
La pupila es irregular (lo que puede indicar una herniación del iris).
El reflejo rojo está ausente (lo que puede indicar una hemorragia vítrea o una lesión retiniana).
Si se sospecha una laceración del globo ocular, las medidas que pueden tomarse antes de que un oftalmólogo esté disponible son aplicar un escudo protector y combatir la posible infección con antimicóticos sistémicos como para los cuerpos extraños intraoculares. Debe realizarse una tomografía computarizada para buscar un cuerpo extraño y otras lesiones, como fracturas. Se deben evitar los antibióticos tópicos. Vomitar puede aumentar la presión intraocular (PIO) y contribuir con la extravasación de los contenidos oculares, y este reflejo se suprime usando antieméticos en la medida de lo necesario. Como la contaminación micótica de las heridas abiertas es peligrosa, los corticosteroides están contraindicados hasta su cierre quirúrgico. Está indicada la profilaxis contra el tétanos para las lesiones expuestas del globo ocular.
Muy rara vez, después de la laceración del globo el ojo contralateral no lesionado comienza a inflamarse (oftalmía simpática) y puede perder la visión al punto de la ceguera a menos que se trate. El mecanismo es una reacción autoinmunitaria; las gotas de corticoides pueden prevenir el proceso y pueden ser recetadas por un oftalmólogo.
Hipema (hemorragia en la cámara anterior)
Tras un hifema puede ocurrir sangrado recurrente, anomalías de la presión intraocular (PIO) y/o tinción de la córnea con sangre, cualquiera de los cuales puede provocar una pérdida permanente de la visión. Los síntomas son los asociados con las lesiones, a menos que el hipema sea suficientemente grande para obstruir la visión. Típicamente, la inspección directa revela la formación de capas de sangre o la presencia de un coágulo en la cámara anterior. Las capas se ven como un nivel de sangre con menisco en la parte declive (en general inferior) de la cámara anterior. El microhifema, una forma menos grave, puede detectarse mediante inspección directa como turbiedad en la cámara anterior mediante examen con lámpara de hendidura con visualización de eritrocitos en suspensión.
Un oftalmólogo debe atender al paciente lo más pronto posible. El paciente se coloca en reposo en la cama con la cabeza elevada 30 a 45º y se coloca un protector ocular para proteger el ojo de un traumatismo adicional (véase Abrasiones y cuerpos extraños corneanos). Los pacientes con un riesgo elevado de hemorragia recurrente (p. ej., los que tienen hipemas grandes, diatesis hemorrágicas, quienes utilizan anticoagulantes o tienen anemia de células falciformes), quierens tienen una presión intraocular (PIO) díficil de controlar o los que es probable que no cumplan con el tratamiento, pueden ser hospitalizados. Debe considerarse la realización de pruebas para detectar anomalías hemorrágicas si no se conoce la causa del hifema. Está contraindicado utilizar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales y tópicos porque contribuyen con la hemorragia recurrente.
La PIO puede aumentar de manera aguda (en horas, habitualmente en pacientes que tienen depranocitosis o rasgo falciforme) o meses o años más tarde. Por lo tanto, debe monitorizarse la PIO diariamente durante varios días y después periódicamente en las semanas y meses posteriores, y también si aparecen síntomas (p. ej., dolor en el ojo, disminución de la visión, náuseas, igual que un glaucoma agudo de ángulo cerrado). Si aumenta la presión, se administra timolol al 0,5% 2 veces al día, brimonidina al 0,2 o al 0,15% 2 veces al día, o ambos. La respuesta al tratamiento se determina por la presión, que se comprobará cada hora o 2 horas hasta que se controle o hasta que se demuestre una velocidad de reducción significativa; después, suele corroborarse 1 o 2 veces al día. Con frecuencia se administran gotas midriáticas (p. ej., escopolamina 0,25% 3 veces al día o atropina al 1% 3 veces al día durante 5 días) y corticosteroides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1%, 4 a 8 veces al día durante 2 a 3 semanas) para reducir la inflamación y la cicatrización.
Si el sangrado es recurrente, debe consultarse con un oftalmólogo para tratamiento. La administración de ácido aminocaproico 50 a 100 mg/kg por vía oral cada 4 horas (no superior a 30 g/día) durante 5 días o ácido traxenámico 25 mg/kg por vía oral 3 veces al día durante 5 a 7 días puede reducir el sangrado recurrente y medicamentos mióticos o midriáticos también debe ser dado. Rara vez, se produce una hemorragia recurrente con glaucoma secundario que requiere la evacuación quirúrgica de la sangre.
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Fractura en estallido
La fractura en estallido se produce cuando un traumatismo romo obliga al contenido orbitario a salir a través de una de las porciones más frágiles de la pared orbitaria, habitualmente, el suelo. También pueden producirse fracturas en la zona medial y en el techo. La hemorragia orbitaria puede causar complicaciones, como atrapamiento del nervio infraorbitario, edema del párpado y equimosis. Los pacientes pueden tener dolor facial u orbitario, diplopía, enoftalmos, hipoestesias en la mejilla y el labio superior (debido a compresión o lesión del nervio infraorbitario), epistaxis y/o enfisema subcutáneo. También se deben descartar otras fracturas o lesiones faciales.
La mejor manera de establecer el diagnóstico es mediante la TC con cortes delgados a través de los huesos faciales. Si la motilidad ocular está alterada (p. ej., que causa diplopía), los músculos extraoculares deben evaluarse para detectar signos de atrapamiento.
Si aparecen diplopía o un enoftalmos estéticamente inaceptable, puede estar indicada la reparación quirúrgica. Se debe advertir a los pacientes que eviten sonarse la nariz para evitar un síndrome compartimental orbitario por el reflujo de aire. El uso de un vasoconstrictor tópico durante 2 a 3 días puede aliviar la epistaxis. Se pueden usar antibióticos orales si los pacientes tienen sinusitis.
Síndrome compartimental orbitario
El síndrome compartimental orbitario es una emergencia oftálmica. El síndrome compartimental orbitario se produce cuando la presión orbitaria aumenta súbitamente, en general debido a un traumatismo que causa hemorragia orbitaria. Cualquier factor que aumente el volumen orbitario (aire, sangre o pus en la órbita) puede provocar un síndrome compartimental orbitario. Los síntomas pueden incluir pérdida súbita de la visión, así como diplopía, dolor ocular e edema del párpado.
Los hallazgos del examen físico pueden incluir disminución de la visión, quemosis, equimosis, motilidad ocular limitada y/o dolorosa, defecto pupilar aferente, proptosis, oftalmoplejía y presión intraocular (PIO) elevada. El diagnóstico es clínico y el tratamiento no debe retrasarse en espera de los estudios de diagnóstico por imágenes.
El tratamiento es la cantotomía lateral y la cantólisis inmediata (exposición quirúrgica del tendón cantal lateral con incisión de su rama inferior) seguido de:
Monitorización con posible hospitalización y elevación de la cabecera de la cama a 45°
Tratamiento de la PIO como en el glaucoma agudo de ángulo estrecho
Reversión de cualquier coagulopatía
Prevención del aumento adicional de la presión intraorbitaria (prevención o reducción del dolor, las náuseas, la tos, los esfuerzos y la hipertensión grave)
Aplicación de hielo o compresas frías
Consulta con oftalmología para considerar la cirugía y/u otros tratamientos específicos indicados por un especialista
Conceptos clave
Consulte a un oftalmólogo si una laceración de párpados es complicado (p. ej., a través del margen, tarso, o canalículo, provocando la ptosis, o exponiendo grasa orbitaria).
El traumatismo del globo ocular puede lacerarlo y ocasionar cataratas, luxación del cristalino, glaucoma, hemorragia vítrea, o daño retiniano (hemorragias, desprendimiento o edema).
Se sospecha de rotura de globo si un traumatismo resulta en una laceración corneal o escleral visible, pérdida de humor acuoso, una cámara anterior anormalmente superficial o profunda, o una pupila irregular.
Hipema, el mejor diagnostico es por examen lámpara de hendidura, requiere reposo en cama con elevación de la cabeza a los 30 a 45° y un control estricto de la presión intraocular.
Derivar a los pacientes para la reparación quirúrgica de las fracturas por estallido que causan diplopía o enoftalmos inaceptables.
Realizar la cantotomía lateral inmediata en pacientes con síndrome del compartimento orbitario.
