La tuberculosis (TB) farmacorresistente es una amenaza continua que dificulta de forma significativa los esfuerzos de erradicación de la TB. En muchos países, el número en aumento de infecciones por TB multirresistente (Multiple Drug-Resistent Tuberculosis, MDR) ha conducido a la necesidad de contar con una prueba precisa y rápida, con resultados en el mismo día, para determinar la sensibilidad a los fármacos (Drug Susceptibility Testing, DST) para los medicamentos antituberculosos de primera y segunda línea. Esta prueba podría permitir tomar una decisión terapéutica inmediata. La TB MDR se define como la resistencia a los 2 medicamentos para la TB de primera línea más eficaces: isoniazida (INH) y rifampina (RIF). La TB superresistente (Extensively Drug-Resistant, XDR) es un tipo de TB MDR que es resistente a la INH y a la RIF, además de a cualquier fluoroquinolona (FQ) y, al menos, a uno de los tres fármacos de segunda línea inyectables: amikacina (AMK), kanamicina (KAN) o capreomicina (CAP). En 2016, hubo 600 000 casos nuevos con resistencia a la rifampina (Resistence to Rifampin, RR) en todo el mundo, de los cuales 490 000 presentaban TB MDR. Casi la mitad (47 %) de estos casos tuvieron lugar en India, China y en la Federación Rusa.

La resistencia a un fármaco en M. tuberculosis se debe exclusivamente a las mutaciones en los genes específicos y se ha asociado con >20 mutaciones en >11 genes y regiones promotoras. La multirresistencia es la consecuencia de la acumulación de varias de estas mutaciones. Sin embargo, no se conocen todas las mutaciones que presentan resistencia.

Más del 95 % de las cepas de M. tuberculosis resistentes a la RIF tienen mutaciones en la región determinante de resistencia a la RIF (RIF Resistance-Determining Region, RRDR) del gen rpoB, y se han desarrollado varias pruebas genéticas moleculares para detectar mutaciones en la RRDR.

La prueba para detectar la sensibilidad a los fármacos es esencial para lo siguiente:

• Contar con orientación para realizar la selección de los fármacos.
• Determinar si una respuesta clínica deficiente se debe al desarrollo de resistencia.
• Evaluar la resistencia a un fármaco.

Tradicionalmente, los métodos fenotípicos basados en el cultivo son el patrón de oro para la DST. Pero estos métodos tienen la desventaja principal de requerir un intervalo extremadamente largo antes de que estén disponibles los resultados. Debido al lento desarrollo de la M. tuberculosis, los resultados demoran desde seis hasta ocho semanas con un medio sólido y desde cuatro hasta cinco semanas con un medio líquido. Las DST basadas en el cultivo también implican un riesgo biológico significativo que necesita altos niveles de prácticas de bioseguridad y personal capacitado.

Para superar estas desventajas, se han desarrollado DST genéticas rápidas que acortan el tiempo de respuesta desde meses hasta varias horas. El diagnóstico rápido de resistencia a un fármaco con métodos moleculares es primordial para iniciar de inmediato una terapia antibiótica eficaz, y, así, mejorar los resultados del tratamiento y reducir la transmisión de la TB MDR. Además de ser rápida, la DST genética también debe ser precisa y, para ser útil en países de bajos recursos donde reside la mayoría de los pacientes con TB MDR, deber ser simple de usar y rentable.

En la actualidad, la determinación genética de la resistencia a la RIF está disponible con normalidad en los países desarrollados, y está cada vez teniendo mayor disponibilidad en el mundo en vías de desarrollo. GeneXpert MTB/RIF (Cepheid), que cuenta con el aval de la OMS, es un sistema cerrado automatizado que usa técnicas rápidas de PCR para detectar secuencias de ADN en muestras de esputo que son específicas para M. tuberculosis, como también ciertas mutaciones que presentan resistencia a la RIF. La resistencia a la RIF se usa como un marcador indirecto para la TB MDR, debido a que el 95 % de las cepas resistentes a la RIF también son resistentes a la INH. La prueba tiene bastante mejor precisión que la microscopía de frotis acidorresistente del esputo; la prueba se completa en un plazo de 2 horas con un riesgo biológico mínimo, y puede ser realizada por trabajadores con menos experiencia y que requieren una capacitación técnica mínima.

GeneXpert MTB/RIF es un sistema altamente preciso entre las diversas regiones geográficas y ha contribuido al aumento global en la detección de la TB RR. La prueba puede detectar >97 % de pacientes con resistencia a la RIF identificada por cultivo (1) y tiene una especificidad cercana al 99 %.

Sin embargo, la rápida detección de la resistencia a fármacos de segunda línea ha quedado resagada. Se necesita con urgencia poder identificar rápidamente la resistencia a las FQ y a los fármacos inyectables de segunda línea AMK, KAN y CAP para detectar la TB XDT. Con la plataforma GeneXpert, se ha diseñado un ensayo experimental para la detección rápida de los genes relacionados con la resitencia a la INH, a las FQ (moxifloxacina y ofloxacina) y a los aminoglucósidos (amikacina y kanamicina).

En un estudio reciente que apareció en la publicación New England Journal of Medicine, se evaluó la precisión del diagnóstico de este ensayo experimental en pacientes de China y Corea del Sur (2). Cuando se utilizó el secuenciamiento de ADN como el estándar de referencia, el ensayo experimental alcanzó el objetivo de sensibilidad del 95 % de la OMS para la INH, las FQ y la AMK, pero no alcanzó el objetivo de sensibilidad para la KAN por, aproximdamente, 2 puntos porcentuales. Sin embargo, con un estándar basado en el cultivo, la sensibilidad del ensayo genético experimental para detectar la resistencia fue menor: 83,3 % para la INH; 88,4 % y 87,6 % para la ofloxacina y moxifloxacina; y 71,4 % y 70,7 % para la kanamicina y amikacina. Aun así, la especificidad osciló desde 94,3 hasta 99,6 % en comparación con el objetivo de la OMS de 98 %.

Limitaciones e inquietudes

Este estudio no evaluó la resistencia a la CAP, aunque se informó que la mutación de RRS detectada a partir del ensayo representó la “mayor parte” de la resistencia. Este estudio tampoco evaluó la resistencia a otros fármacos de primera línea, como ser estreptomicina, etambutol y pirazinamida (PZA), que pueden ser útiles en la TB MDR. Otra limitación de este estudio fue la representación geográfica limitada de los participantes y las cepas de M. tuberculosis. Se espera que estudios futuros documenten su utilidad en todo el mundo.

Se sabe que la concordancia entre los resultados de la DST genética y de la DTS basada en el cultivo no siempre es cercana al 100 %. Las pruebas genéticas detectan solo las mutaciones que se pretenden detectar, y algunas cepas resistentes tienen mutaciones conocidas que no están incluidas en el ensayo, o bien tienen mutaciones desconocidas. Por ende, sería prudente usar la DST basada en el cultivo para confirmar la sensibilidad identificada por la DST genética. En el futuro, la incorporación de mutaciones adicionales asociadas a la resistencia puede mejorar la sensibilidad de este ensayo experimental. Se espera que con mayor acceso a un análisis molecular rápido y mejorado, en especial en las comunidades con bajos recursos, se identificará una mayor proporción de pacientes con TB MDR y se la tratará de inmediato con regímenes polifarmacológicos eficaces.

Referencias

 1. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et ál.: Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med 363:1005–1015, 2010.

2. Xie YL, Chakravorty S, Armstrong DT, et ál.: Evaluation of a rapid molecular drug-susceptibility test for tuberculosis. N Engl J Med 377:1043–1054, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1614915.