Sufrir un paro cardíaco fuera del hospital predice una mala evolución. El tema frustró a los investigadores durante décadas en su búsqueda de algo para mejorar los pésimos resultados. La desfibrilación temprana para la taquicardia ventricular sin pulso o la fibrilación ventricular afectó la tasa de mortalidad, pero pocas otras intervenciones se mostraron prometedoras.

A principios de la década de 2000, dos pequeños estudios, uno de Australia(Bernard et al.; 2002) y otro de Europa(The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group; 2002), parecieron ofrecer un destello de esperanza de que enfriar a los pacientes que permanecían comatosos tras el retorno de la circulación espontánea (ROSC) no solo mejoraría la supervivencia, sino que también mejoraría la supervivencia con buenos resultados neurológicos.

A pesar de las quejas de que estos estudios eran muy pequeños y sumamente defectuosos, este concepto pasó a integrar prácticamente todas las directrices de reanimación. Los departamentos de urgencias y hospitales de todo el mundo se abastecieron de aparatos de refrigeración y colocaron en los pacientes bolsas de hielo en el cuello, las ingles y las axilas en un intento por salvar tantas neuronas como fuera posible en estos pacientes, siguiendo debidamente dichas directrices.

Las quejas se hicieron más intensas a medida que los estudios posteriores no pudieron replicar los resultados de los dos primeros estudios. Un estudio de 950 pacientes aleatorizados publicado en 2013(Nielsen et al; 2013) no mostró diferencias significativas en los resultados en pacientes enfriados a 33 °C frente a aquellos con “normotermia forzada” a 36 °C. A pesar del hecho de que el número total de pacientes en este estudio fue significativamente mayor que en los dos primeros estudios combinados, la práctica sigue estando cimentada en las directrices de reanimación que indican enfriar al paciente a una temperatura de 32 a 36 °C “lo antes posible” y mantener esa temperatura durante al menos 24 horas.

Impertérritos, los investigadores que sugerían el manejo controlado de la temperatura (TTM) que publicaron el estudio de 2013 realizaron un estudio más grande (Dankiewicz et al.; 2021), publicado en el número del 17 de junio de 2021 del New England Journal of Medicine. Dankeiwicz et al. inscribieron a 1900 adultos comatosos después de un paro cardíaco fuera del hospital (OOHCA) y los aleatorizaron a hipotermia controlada a 33 °C o normotermia (temperatura corporal ≥ 37,8 °C) con tratamiento temprano de la fiebre. No hubo ninguna diferencia significativa en la mortalidad ni en los resultados funcionales a los 6 meses. Además de no mejorar los resultados, el estudio mostró algún efecto nocivo (arritmias más inestables, mayor tiempo con un respirador) que el grupo de normotermia.

Entonces, ¿qué pasa ahora? Los dos estudios de los investigadores que sugieren TTM realizados con ocho años de diferencia no muestran ningún beneficio y sugieren un posible efecto nocivo de la hipotermia en los pacientes post-paro cardíaco. Parece que mantener a un paciente normotérmico (es decir, no permitirle que desarrolle fiebre) debería ser el centro de atención en este punto. Es hora de cambiar esas directrices.

Referencias

Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289

The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689

Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519

Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591