Kim y otros publicaron recientemente los resultados de un estudio prospectivo de cohortes sobre la asociación entre el consumo de café autodeclarado al inicio y las taquiarritmias cardíacas incidentes utilizando una muestra de 386 253 pacientes de la base de datos del Biobanco del Reino Unido.¹ En contra de las expectativas de la creencia médica convencional, los autores informan que los pacientes que bebían café tuvieron menos taquiarritmias que los que no lo hacían, y que esto fue dependiente de la dosis. Cada taza diaria de café se asoció con un 3 % menos de taquiarritmias (CRI: 0,97; IC del 95 %: 0,96–0,98) durante un seguimiento de 4,5 ± 3,1 años en un análisis multifactorial ajustado por otros 19 posibles factores de confusión. Las taquiarritmias específicas asociadas de manera estadísticamente significativa fueron la fibrilación auricular o el aleteo auricular y la taquicardia supraventricular. Por supuesto, incluso con el análisis multifactorial, por muchos motivos, un estudio observacional no puede demostrar de forma concluyente que el consumo de café protege contra las taquiarritmias. En este caso, los motivos incluyen sesgo en la autodeclaración, cambios dependientes del tiempo en el consumo de café, factores de confusión residuales/no medidos y retrocausalidad. Por otro lado, es poco probable que se realice un ensayo clínico aleatorizado sobre el consumo habitual de café. Por consiguiente, los datos de este tipo son lo mejor que tenemos para guiar las recomendaciones para nuestros pacientes.

Hill propuso nueve características de un ensayo observacional que confieren credibilidad a la atribución de causalidad a una asociación observada entre un factor ambiental y la enfermedad posterior (a veces denominados como los “criterios de Bradford Hill”).² En relación con el estudio de Kim y otros, la causalidad se traduciría en protección y la más aplicable de esas características sería la plausibilidad biológica, la uniformidad y el gradiente biológico (es decir, la relación entre dosis y respuesta). Con respecto a la plausibilidad biológica, el principal, aunque no el único, constituyente farmacológicamente activo del café es la metilxantina cafeína. Los efectos directos de la cafeína en la arritmogénesis son complejos, con efectos tanto potencialmente arrítmicos (incluida la activación simpática) como potencialmente antiarrítmicos (incluidos el bloqueo de los receptores de adenosina y las propiedades antioxidantes). Cuando también se tienen en cuenta los efectos indirectos de la cafeína y la posibilidad de los efectos de otros ingredientes activos en el café, rápidamente se hace evidente que no es posible predecir los efectos del consumo habitual de café en la propensión a las taquiarritmias, en la población general o en una persona específica. Por consiguiente, cualquier asociación entre el consumo de café y las taquiarritmias es biológicamente plausible. Con respecto a la uniformidad de los resultados, otros estudios observacionales han informado que el consumo de café se asocia con un aumento, con una disminución o con ningún cambio en la incidencia de taquiarritmias. Sin embargo, un metanálisis³ de seis estudios prospectivos en 228 465 sujetos publicados antes de 2014 concluyó que la exposición habitual a la cafeína se asoció con una tendencia a la reducción en la fibrilación auricular incidente (RR: 0,90; IC del 95 %: 0,81–1,01; p = 0,07) que por poco no alcanzó la significancia estadística. Estos intervalos de confianza incluyen la estimación puntual de la asociación entre el consumo de café y el riesgo de fibrilación auricular o aleteo auricular en el estudio de Kim y otros. (CRI: 0,97; IC del 95 %: 0,96–0,98, p < 0,001). De hecho, si los resultados de Kim y otros se incluyeran en un metanálisis formal, la asociación aparente con una menor incidencia de fibrilación auricular probablemente sería estadísticamente significativa. En consecuencia, los resultados del estudio de Kim y otros son coherentes con los estudios anteriores. La presencia de un gradiente biológico, o respuesta a la dosis, refuerza la inferencia de la causalidad en un ensayo observacional porque, al menos hasta un punto, la magnitud de un resultado asociado con la exposición a un factor ambiental verdaderamente causal aumenta con la magnitud de la exposición. Como se ha indicado anteriormente, Kim y otros informan que la asociación inversa entre el consumo habitual de café y las taquiarritmias incidentes muestra una relación entre dosis y respuesta en la que cada taza diaria de consumo de café se asocia con un 3 % menos de taquiarritmias (CRI: 0,97; IC del 95 %: 0,96–0,98). Esta observación también es coherente con la del metanálisis anterior,³ que observó una disminución en la fibrilación auricular incidente del 6 % (RR: 0,94; IC del 95 %: 0,90–0,99) por cada 300 mg de consumo diario habitual de cafeína (equivalente a aproximadamente 2–3 tazas de café).

El estudio de Kim y otros añade otra vuelta de tuerca a los estudios anteriores de este tipo: análisis de aleatorización mendeliana. Dicho análisis se basa en el concepto de que, si no es posible la aleatorización al consumo habitual de café, el siguiente mejor recurso sería utilizar otro proceso aleatorio que determine el consumo de café u otro proceso aleatorio que determine la exposición a la cafeína secundaria a variaciones en el metabolismo de la cafeína. Los estudios de asociación del genoma completo han identificado polimorfismos de nucleótidos únicos (SNP) asociados con el consumo de café y el metabolismo de la cafeína. Sería de esperar que las personas genéticamente predispuestas a niveles más altos de consumo de café o con un metabolismo lento de la cafeína tengan niveles más altos de cafeína. Dado que estos SNP se heredan aleatoriamente (ley de segregación de Mendel), siempre que los SNP no se asocien con otros factores de confusión, la naturaleza proporciona un ensayo aleatorizado de exposición a la cafeína que brinda evidencia de causalidad si la presencia de los SNP que predicen una mayor exposición a la cafeína se asocia con la protección contra las taquiarritmias cardíacas.  Desafortunadamente para la hipótesis, el análisis de aleatorización mendeliana informado por Kim y otros no proporcionó ninguna evidencia de causalidad. Con respecto a la característica de uniformidad de Hill, cabe destacar que un informe anterior⁴ de un análisis de aleatorización mendeliana de la asociación entre el consumo de café y el riesgo de fibrilación auricular en una población de sujetos diferente tampoco encontró evidencia que respaldara la causalidad.

La población de pacientes de Kim y otros incluyó a 1346 pacientes con taquiarritmias conocidas al inicio: 0,3 % de la muestra global. Los análisis en este grupo de pacientes fueron similares a los análisis en el grupo general, donde cada taza diaria de consumo de café se asoció con un 7 % menos de taquiarritmias (CRI: 0,93; IC del 95 %: 0,90-0,96).

¿Cómo podríamos integrar estas observaciones en la práctica clínica? Los datos del informe de Kim y otros, tomados junto con la literatura preexistente, no respaldan de forma convincente la inferencia de que el consumo habitual de café está causalmente relacionado con una menor probabilidad de taquiarritmias cardíacas incidentes. Por lo tanto, no sería aconsejable que nuestros pacientes bebieran café solo con este fin. Sin embargo, la probabilidad de que el consumo habitual de café esté causalmente relacionado con una mayor probabilidad de taquiarritmias cardíacas en la población general es pequeña. Por consiguiente, parece innecesario que nuestros pacientes eviten beber café debido a esta preocupación. Estas conclusiones también parecen ser aplicables a pacientes con taquiarritmias cardíacas conocidas, aunque con menos certeza. En pacientes con taquiarritmias conocidas, sería apropiado dejar de lado la práctica actual de recomendar que se evite el consumo de café o cafeína a todos los pacientes, y reservar esa recomendación para aquellos pacientes que han reconocido una asociación entre su consumo y las recurrencias de las taquiarritmias.

Referencias

1. Kim EJ, Hoffman TJ, Nah G, Vittinghoff E, Delling F, Marcus GM. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias: reported behavior, Mendelian randomization, and their interactions. 19 de julio de 2021. JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2021.3616
2. Hill AB. The environment and disease: association or causation. Proc R Soc Med 58:295–300, 1965.
3. Cheng M, Hu Z, Lu X, Huang J, Gu D. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: dose response meta-analysis of prospective studies. Can J Cardiol 30:448–454, 2014.
4. Yuan S, Larsson SC. No association between coffee consumption and risk of atrial fibrillation: a Mendelian randomization study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 29:1185–1188, 2019.