La aspiración de meconio intraparto puede provocar neumonitis inflamatoria y obstrucción bronquial mecánica, lo que causa un síndrome de dificultad respiratoria. Los hallazgos son taquipnea, estertores y roncus, y cianosis o desaturación. Se sospecha el diagnóstico cuando hay dificultad respiratoria después de un parto a través de líquido amniótico teñido que contiene meconio y se confirma por radiografía de tórax. Los lactantes con dificultad respiratoria se intuban y se colocan bajo ventilación mecánica. El tratamiento de los lactantes graves con surfactante disminuye la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea pero no afecta la mortalidad (1, 2). El pronóstico depende de los factores de estrés fisiológico subyacentes.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales.)
El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en todo parto debe haber una persona experta en reanimación neonatal. La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.
Etiología del síndrome de aspiración meconial
El estrés fisiológico durante el trabajo de parto y el parto (p. ej., debido a hipoxia y/o acidosis causada por compresión del cordón umbilical o insuficiencia placentaria o causada por infección) puede hacer que el feto elimine meconio en el líquido amniótico antes del parto. La expulsión de meconio también puede ser normal antes del nacimiento, particularmente en recién nacidos de término o postérmino; la expulsión de meconio se observa en alrededor del 10 al 15% de los nacimientos. Sin embargo, nunca se considera normal la detección de meconio en el parto de un recién nacido prematuro. Durante el parto, quizá el 5% de los recién nacidos con eliminación de meconio lo aspiran, lo que desencadena lesión pulmonar y dificultad respiratoria, denominadas síndrome de aspiración de meconio. Aunque la neumonitis causada por el meconio contribuye al compromiso respiratorio en estos lactantes después del parto, la hipertensión pulmonar persistente (HPP) causada por la acidosis y/o la hipoxia prenatal y posnatal produce un compromiso al menos igual o incluso mayor.
Fisiopatología del síndrome de aspiración meconial
Es probable que los mecanismos por los que la aspiración induce el síndrome clínico sean
Liberación inespecífica de citocinas
Obstrucción de las vías aéreas
Disminución de la producción e inactivación del surfactante
Neumonitis química
También pueden contribuir los factores de estrés fisiológico subyacentes. Si se produce obstrucción bronquial completa, sobreviene atelectasia; el bloqueo parcial induce atrapamiento aéreo en la espiración, con la consiguiente hiperexpansión pulmonar y, posiblemente, fuga de aire pulmonar con neumomediastino o neumotórax. El riesgo de escape de aire aumenta aún más debido a la disminución de la distensibilidad pulmonar causada por la menor producción de surfactante y por el surfactante inactivado. La hipertensión pulmonar persistente (HPP) puede asociarse con aspiración de meconio como cuadro comórbido o secundario a la hipoxia persistente.
Asimismo, los recién nacidos pueden aspirar unto sebáceo, líquido amniótico o sangre de origen materno o fetal durante el parto, lo que puede provocar dificultad respiratoria y signos de neumonía en la radiografía de tórax.
Síntomas y signos del síndrome de aspiración meconial
Los signos del síndrome de aspiración de meconio son taquipnea, aleteo nasal, retracciones, cianosis o desaturación, estertores y roncus.
La tinción de color amarillo verdoso del cordón umbilical, los lechos ungueales o la piel indica una exposición prolongada (de varias horas) al meconio en el útero. Tal tinción puede indicar sufrimiento fetal prolongado y posiblemente los cambios fisiológicos que conducen al síndrome de aspiración de meconio. La tinción meconial puede ser visible en la bucofaringe y (en la intubación) en la laringe y la tráquea.
Los recién nacidos con atrapamiento aéreo pueden tener un tórax en tonel y, además, signos y síntomas de neumotórax, enfisema pulmonar intersticial o neumomediastino.
Diagnóstico del síndrome de aspiración meconial
Eliminación de meconio
Dificultad respiratoria
Hallazgos radiológicos característicos
Se sospecha el diagnóstico de síndrome de aspiración de meconio cuando un recién nacido presenta dificultad respiratoria en presencia de líquido amniótico que contiene meconio. La tinción no es diagnóstica.
El diagnóstico se confirma por radiografía de tórax, que muestra hiperinsuflación con zonas variables de atelectasia y aplanamiento del diafragma. Los hallazgos iniciales en la radiografía pueden confundirse con los hallazgos en la taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN); sin embargo, lo que a menudo separa a los recién nacidos con síndrome de aspiración de meconio de aquellos con TTRN es la hipoxemia significativa presente con la HPP concomitante. Se puede observar líquido en las cisuras pulmonares o los espacios pleurales y aire en las partes blandas o el mediastino.
Como el meconio puede aumentar el crecimiento bacteriano y el síndrome de aspiración de meconio es difícil de distinguir de la neumonía bacteriana, también deben realizarse hemocultivos.
Tratamiento del síndrome de aspiración meconial
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica según sea necesario
Suplemento de oxígeno según sea necesario para mantener alta la PaO2 para relajar la vasculatura pulmonar en los casos con HPP
Agente tensioactivo (surfactante)
Antibióticos IV
Óxido nítrico inhalado en casos graves de HPP
Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) si no responde a las terapias mencionadas
Aún no se ha demostrado que la aspiración profunda sistemática (es decir, con intubación para aspirar por debajo de las cuerdas vocales) de los recién nacidos con líquido amniótico meconial mejore los resultados y ya no se recomienda la intubación para la aspiración de un recién nacido comprometido con meconio en el líquido amniótico. Sin embargo, si la respiración del recién nacido aparece obstruida, se realiza la aspiración con un tubo endotraqueal conectado con un aspirador de meconio. Están indicadas la intubación o la presión positiva continua nasal (CPAP) en caso de dificultad respiratoria, seguidas de ventilación mecánica e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatal según sea necesario. Como la ventilación con presión positiva aumenta el riesgo de síndrome de fuga de aire pulmonar, la evaluación regular (incluidas exploración física y radiografía de tórax) es importante para detectar esta complicación, que debe investigarse de inmediato en cualquier recién nacido intubado cuya tensión arterial, perfusión o saturación de oxígeno empeoren en forma súbita. Véase Síndromes de fuga de aire pulmonar para revisar el tratamiento.
Se debe considerar el surfactante para los recién nacidos conectados a ventilación mecánica con altos requerimientos de oxígeno; este puede disminuir la necesidad de OMEC (1, 2) pero no disminuye la mortalidad.
En ocasiones, se administran antibióticos (generalmente ampicilina y un aminoglucósido, como los utilizados para el tratamiento estándar de enfermedades bacterianas graves en un recién nacido enfermo). Sin embargo, los estudios han demostrado que el uso de antibióticos en recién nacidos con aspiración de meconio no reduce significativamente la mortalidad, la incidencia de sepsis, la duración de la internación o la necesidad de asistencia respiratoria (2).
El óxido nítrico inhalatorio hasta 20 ppm y la ventilación de alta frecuencia (véase Ventilación mecánica) son otros tratamientos a los que se recurre si sobreviene hipoxemia resistente; estos también pueden reducir la necesidad de OMEC.
Referencias del tratamiento
1. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R: Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 12(CD002054):1–36, 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002054.pub3
2. Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, et al: Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Perinatol 36(Suppl 1):S49–S54, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.32
Pronóstico del síndrome de aspiración meconial
Por lo general, el pronóstico es bueno, aunque varía según los factores de estrés fisiológico subyacentes; hay un aumento de la mortalidad global.
Los recién nacidos con síndrome de aspiración de meconio pueden presentar un mayor riesgo de asma en etapas ulteriores de la vida.
Conceptos clave
Aproximadamente el 5% de los recién nacidos con eliminación de meconio lo aspiran, lo que desencadena lesión pulmonar y dificultad respiratoria, o tienen fisiología prenatal y posnatal que los predispone a experimentar hipertensión pulmonar persistente, lo que puede complicar un síndrome de aspiración meconial.
Los neonatos pueden tener taquipnea, aleteo nasal, retracciones, cianosis o desaturación, estertores, roncus y tinción meconial visible en la orofaringe.
Se sospecha el diagnóstico cuando se presenta dificultad respiratoria en neonatos que tenía líquido amniótico que contenía meconio.
Se indican radiografías de tórax y hemocultivos para excluir neumonía y sepsis bacteriana.
Después del parto, si los lactantes tienen signos de obstrucción respiratoria, se deben aspirar con un tubo endotraqueal conectado a un aspirador de meconio.
Los casos graves requieren ventilación mecánica y, a veces, antibióticos, óxido nítrico inhalado u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).
