Los trastornos depresivos se caracterizan por tristeza o irritabilidad que es lo bastante grave o persistente para interferir con el funcionamiento o provocar una angustia considerable. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento se realiza con antidepresivos, terapia de apoyo y cognitivo-conductual, o una combinación de estas modalidades.
(Véase también la discusión sobre Trastornos depresivos en adultos).
Los trastornos depresivos en niños y adolescentes incluyen
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
Trastorno depresivo mayor
Trastorno depresivo persistente (distimia)
El término depresión se utiliza a menudo vagamente para describir un estado de ánimo bajo o de desánimo que es consecuencia de decepciones (p. ej., enfermedad grave) o pérdidas (p. ej., la muerte de un ser querido). Sin embargo, este tipo de estados de ánimo bajos, a diferencia de la depresión, se producen en oleadas que suelen estar ligadas a pensamientos o recuerdos del evento desencadenante, se resuelven cuando las circunstancias o eventos mejoran, pueden ser intercaladas con períodos de emoción positiva y humor, y no van acompañadas de penetrantes sentimientos de inutilidad y auto-odio. El estado de ánimo deprimido dura habitualmente días en lugar de semanas o meses, y los pensamientos suicidas y la pérdida prolongada de la funcionalidad son mucho menos probables. Tales estados de ánimo bajos se llaman más apropiadamente desmoralización o tristeza. Sin embargo, los eventos y los factores de estrés que causan la desmoralización y el dolor también pueden precipitar un episodio depresivo mayor.
Se desconoce la etiología de la depresión en niños y adolescentes, pero es similar a la etiología en adultos; se cree que es el resultado de las interacciones de factores de riesgo genéticamente determinados y el estrés ambiental (en particular el estrés de la vida temprana, como abuso, lesiones, desastres naturales, violencia doméstica, muerte de un miembro de la familia y privación [1]).
Durante la pandemia de COVID-19, los síntomas de depresión se duplicaron en los jóvenes, especialmente en los adolescentes mayores (2) y las consultas de salud mental debido a depresión aumentaron un 43% (3). Después de controlar factores de confusión como el género del niño, la edad y la existencia de síntomas depresivos pre-COVID-19, la conexión con los cuidadores y el momento de la prueba en el niño fueron predictores significativos del desarrollo de síntomas depresivos en la infección por COVID-19 infantil (4).
Referencias generales
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al: Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Signos y síntomas
Las manifestaciones básicas de los trastornos depresivos en niños y adolescentes son similares a las de los adultos, pero se relacionan con preocupaciones típicas de los niños, como tareas escolares y juego. A veces, los niños son incapaces de explicar sus sentimientos o estados de ánimo internos. Debe considerarse depresión cuando niños con buen desempeño previo bajan su rendimiento académico, se retraen de la sociedad o cometen actos delictivos.
En algunos niños con un trastorno depresivo mayor, el estado de ánimo predominante es irritabilidad más que tristeza (una diferencia importante entre las formas infantiles y adultas). La irritabilidad asociada con depresión infantil puede manifestarse por hiperactividad y comportamiento antisocial, agresivo.
En niños con discapacidad intelectual, los trastornos depresivos u otros trastornos del estado de ánimo pueden manifestarse por síntomas somáticos y alteraciones conductuales.
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo implica irritabilidad persistente y frecuentes episodios de comportamiento que es muy fuera de control, con inicio a los 6 años a 10 años. Muchos niños también tienen otros trastornos, particularmente trastorno desafiante oposicional, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o trastorno de ansiedad. El diagnóstico no se realiza antes de los 6 años o después de los 18 años. Como adultos, los pacientes pueden desarrollar depresión unipolar (en lugar de bipolar) o un trastorno de ansiedad.
Las manifestaciones incluyen la presencia de los siguientes durante ≥ 12 meses (sin ningún período de ≥ 3 meses sin todos ellos):
Estallidos de mal genio recurrentes graves (p. ej., rabia verbal o agresión física hacia las personas o la propiedad) que son manifiestamente desproporcionados en relación con la situación y que se producen ≥ 3 veces/semana, en promedio
Estallidos de mal genio que sean incompatibles con el nivel de desarrollo
Un mal humor irritable presente todos los días durante la mayor parte del día y observado por otros (p. ej., los padres, los profesores, los compañeros)
Los estallidos y el estado de ánimo enojado deben ocurrir en 2 de 3 circunstancias (en el hogar o en la escuela, con sus compañeros).
Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor es un episodio depresivo característico que dura ≥ 2 semanas. Se observa hasta en el 2% de los niños y el 5% de los adolescentes. El trastorno de depresión mayor puede aparecer por primera vez a cualquier edad pero es más frecuente después de la pubertad. Sin tratamiento, la depresión mayor puede remitir en 6-12 meses. El riesgo de recurrencia es mayor en los pacientes que tienen episodios graves, que son más jóvenes, o que han tenido múltiples episodios. La persistencia de los síntomas depresivos leves incluso durante la remisión es un fuerte predictor de recurrencia.
Para el diagnóstico, ≥ 1 de los siguientes deben estar presentes durante la mayor parte del día casi todos los días durante el mismo período de 2 semanas:
Sentirse triste o que otros observen que está triste (p. ej., entre lágrimas) o irritable
Pérdida de interés o de placer en casi todas las actividades (a menudo, expresada como profundo aburrimiento)
Además, deben estar presentes ≥ 4 de los siguientes:
Disminución de peso (en los niños, la falta de lograr el aumento de peso esperado) o disminuir o aumentar el apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo paciente)
Fatiga o pérdida de energía
Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse y tomar decisiones
Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte) o ideación o planes suicidas
Sentimientos de inutilidad (es decir, al sentirse rechazados y no queridos) o de culpa excesivos o inapropiados
En los adolescentes, la depresión mayor es un factor de riesgo de fracaso académico, abuso de sustancias y comportamiento suicida. Mientras están deprimidos, los niños y los adolescentes tienden a atrasarse académicamente y pierden relaciones importantes con compañeros. En la depresión muy grave, pueden surgir síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo persistente (distimia)
La distimia es un estado de ánimo deprimido e irritable persistente que dura casi todo el día por más días que los que no durante ≥ 1 año más ≥ 2 de las siguientes opciones:
Falta o exceso de apetito
Insomnio o hipersomnia
Baja energía o fatiga
Baja autoestima
Escasa concentración
Sentimientos de desesperanza
Los síntomas pueden ser más o menos intensos que los de un trastorno depresivo mayor.
Un episodio depresivo mayor puede ocurrir antes del inicio o durante el primer año (es decir, antes de que se cumpla el criterio de duración para el trastorno depresivo persistente).
Diagnóstico
Evaluación psiquiátrica
Criterios clínicos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition (DSM-5-TR)
El diagnóstico de los trastornos depresivos se basa en los signos y síntomas, que incluye los criterios considerados antes.
Las fuentes de información incluyen una entrevista con el niño o el adolescente e información de padres y maestros. Varios cuestionarios breves están disponibles para la detección sistemática. Ayudan a identificar algunos síntomas depresivos, pero no pueden usarse solos para el diagnóstico. Una serie de preguntas cerradas específicas ayudan a determinar si los pacientes tienen los síntomas para el diagnóstico de depresión mayor basados en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DMS-5-TR).
La anamnesis debe incluir factores causales, como violencia doméstica, abuso y explotación sexual y efectos adversos de fármacos. Se deben formular preguntas acerca de comportamiento suicida (p. ej., ideación, gestos, intentos)
Se requiere una revisión cuidadosa de los antecedentes y pruebas de laboratorio apropiadas para descartar otros trastornos (p. ej., mononucleosis infecciosa, trastornos tiroideos, abuso de sustancias) que pueden causar síntomas similares.
Deben considerarse otros trastornos psiquiátricos que pueden aumentar el riesgo o modificar la evolución de los síntomas depresivos (p. ej., ansiedad, y trastornos bipolares). Algunos niños que finalmente presentan un trastorno bipolar o esquizofrenia pueden debutar con depresión mayor.
Tras el diagnóstico de depresión, debe evaluarse el contexto familiar y social para identificar factores de estrés que puedan haber precipitado la depresión.
Tratamiento
Medidas concurrentes dirigidas a la familia y la escuela
En adolescentes, por lo general antidepresivos más psicoterapia
En preadolescentes, psicoterapia seguida, si es necesario, de antidepresivos
Las medidas apropiadas dirigidas a la familia y la escuela deben acompañar el tratamiento directo del niño para mejorar el funcionamiento continuado y establecer acuerdos educacionales apropiados. A veces se requiere hospitalización breve, en especial cuando se detecta comportamiento suicida.
En los adolescentes (así como en los adultos), una combinación de psicoterapia y antidepresivos suele ser mucho mejor que una u otra modalidad sola (1). En los preadolescentes, la situación es mucho menos clara. La mayoría de los médicos optan por psicoterapia en niños más pequeños; sin embargo, estos pueden recibir fármacos (puede usarse fluoxetina en niños ≥ 8 años), en especial cuando la depresión es grave o no hay respuesta a la psicoterapia.
Por lo general, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; véase tabla Medicamentos para el tratamiento a largo plazo de la depresión, la ansiedad y los trastornos relacionados) es la primera opción cuando se indica un antidepresivo (2). Debe controlarse de manera estricta a los niños para detectar la aparición de efectos colaterales conductuales (p. ej., desinhibición, activación conductual), que son frecuentes pero suelen ser leves a moderados. Por lo general, reducir la dosis del fármaco o indicar uno diferente elimina o disminuye estos efectos. Rara vez, estos efectos son graves (p. ej., agresividad, aumento de la probabilidad de suicidio). Los efectos adversos conductuales son idiosincrásicos y pueden aparecer con cualquier antidepresivo en algún momento del tratamiento. En consecuencia, los niños y adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en forma estricta.
La investigación basada en adultos ha sugerido que los antidepresivos que actúan tanto sobre el sistema serotoninérgico como sobre el sistema adrenérgico/dopaminérgico pueden ser algo más eficaces; sin embargo, estos fármacos (p. ej., duloxetina, venlafaxina, mirtazapina; ciertos tricíclicos, en particular clomipramina) también tienden a presentar más efectos adversos. Estos fármacos pueden tener especial utilidad en los casos resistentes al tratamiento. Asimismo, se pueden indicar antidepresivos no serotoninérgicos, como bupropión y desipramina, con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para aumentar la eficacia. En la depresión muy grave, los síntomas psicóticos y/o maníacos pueden requerir tratamiento con un fármaco antipsicótico (3, 4).
Se ha utilizado la estimulación transcraneal magnética, aunque aún no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en jóvenes, en particular cuando los pacientes no responden o no toleran los fármacos (5). Estudios preliminares de estimulación magnética transcraneal en adolescentes muestran efectos clínicos y tolerabilidad similares a los de los adultos (5–8). Estudios en curso de mayor envergadura pronto proporcionarán más datos sobre la estimulación cerebral no invasiva en la depresión del adolescente (7).
Al igual que en los adultos, son frecuentes las recaídas y las recurrencias. Los niños y los adolescentes deben permanecer en tratamiento durante no menos de 1 año tras la remisión de los síntomas. La mayoría de los expertos recomiendan tratamiento indefinido en los niños que han tenido ≥ 2 episodios de depresión mayor.
Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la depresión, la ansiedad y trastornos relacionados
Medicación | Usos | Dosis de inicio* | Rango de dosis* | Comentarios/Precauciones† |
|---|---|---|---|---|
Citalopram | TOC niños ≥ 7 años | 10 mg | 10–40 mg/día | — |
Duloxetina | TAG en niños de 7-17 años | 30 mg | 30–120 mg/día | — |
Escitalopram | Depresión mayor en niños ≥ 12 años | 10 mg | 10–20 mg/día | — |
Fluoxetina‡ | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, depresión mayor en niños > 8 años | 10 mg | 10–60 mg/día | Semivida larga |
Fluvoxamina | TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, TOC en niños > 8 años | 25 mg | 50-200 mg/día | Para dosis > 50 mg/día, dividir en 2 dosis/día, con una dosis mayor administrada a la hora de acostarse |
Paroxetina‡ | TOC en niños > 6 años | 10 mg | 10–60 mg/día | Aumento de peso |
Sertralina | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social en niños ≥ 6 años | 25 mg | 25-200 mg/día | — |
Venlafaxina, de liberación inmediata | Depresión en niños ≥ 8 años | 12,5 mg | 12,5 mg 2 veces al día a 25 mg 3 veces al día | Datos limitados sobre la dosis y las preocupaciones sobre el aumento del comportamiento suicida; no tan efectivo como otros medicamentos, posiblemente porque se han usado dosis bajas |
Venlafaxia, de liberación prolongada | TAG en niños > 7 años | 37,5 mg | 37,5 a 225 mg 1 vez al día | |
*A menos que se indique lo contrario, la dosis se administra 1 vez al día. La dosis inicial es aumentada solo si es necesario. Los rangos de dosis son aproximados. La variabilidad interindividual en la respuesta terapéutica y los efectos adversos es considerable. Esta tabla no sustituye el prospecto completo. | ||||
†Los efectos adversos conductuales (p. ej., desinhibición, agitación) son comunes, pero suelen ser de leves a moderados. Por lo general, reducir la dosis del fármaco o indicar uno diferente elimina o disminuye estos efectos. Rara vez, estos efectos son graves (p. ej., agresividad, aumento de la probabilidad de suicidio). Los efectos adversos conductuales son idiosincrásicos y pueden aparecer con cualquier antidepresivo en algún momento del tratamiento. En consecuencia, los niños y adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en forma estricta. | ||||
‡La fluoxetina y paroxetina son potentes inhibidores de las enzimas hepáticas que metabolizan muchos otros medicamentos (p. ej., beta-bloqueantes, clonidina, lidocaína). Existen os estudios genéticos para estas enzimas metabólicas. Sin embargo, la utilidad clínica sigue siendo limitada (especialmente en jóvenes). Los médicos que solicitan estas pruebas deben ayudar a las familias a interpretar los resultados (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium). | ||||
TOC = trastorno obsesivo compulsivo. | ||||
Referencias del tratamiento: general
1. Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9
2. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
3. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
4. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
5. Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
6. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
7. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
8. Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
Riesgo de suicidio y los antidepresivos
El riesgo de suicidio y el tratamiento con antidepresivos han sido temas de debate y de investigación (1). En 2004, la FDA de los Estados Unidos hizo un metaanálisis de 23 ensayos realizados previamente de 9 antidepresivos diferentes (2). Aunque ningún paciente completó el suicidio en estos ensayos, se observó un pequeño pero estadísticamente significativo aumento de la ideación suicida en niños y adolescentes que toman un antidepresivo (alrededor de 4% frente a alrededor del 2%), lo que lleva a una advertencia de recuadro negro en todas las clases de antidepresivos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenallina como venlafaxina y antidepresivos tricíclicos como la mirtazapina).
En 2006, un metaanálisis (del Reino Unido) de los niños y adolescentes que reciben tratamiento para la depresión (3) encontró que en comparación con los pacientes que tomaron un placebo, aquellos que tomaron antidepresivos tuvieron un pequeño aumento en el auto-daño o acontecimientos relacionados con el suicidio (4,8% frente a 3,0% de los tratados con placebo). Sin embargo, si la diferencia fue estadísticamente significativa o no variaba en función del tipo de análisis (análisis de efectos fijos o análisis de efectos aleatorios). Hubo una tendencia no significativa hacia un aumento de la ideación suicida (1,2% vs 0,8%), autolesiones (3,3% vs 2,6%), y los intentos de suicidio (1,9% vs 1,2%). No parece que haya habido algunas diferencias en el riesgo entre los distintos medicamentos; sin embargo, no se han realizado estudios directos de cabeza a cabeza, y es difícil de controlar para la gravedad de la depresión y otros factores de riesgo de confusión.
Los estudios observacionales y epidemiológicos (4, 5) no han encontrado ningún aumento en la tasa de intentos de suicidio o suicidio consumado en pacientes que toman antidepresivos. Además, a pesar de la disminución en las prescripciones de antidepresivos después de la advertencia, la tasa de suicidios de adolescentes aumentó un 14% (6, 7). Utilizando datos de reclamos comerciales (8) y registros nacionales (9) para estimar los riesgos y los beneficios de los medicamentos en relación con los eventos suicidas, los ISRS se asociaron con una disminución significativa de los eventos suicidas.
En general, aunque los antidepresivos tienen una eficacia limitada en niños y adolescentes, los beneficios parecen ser mayores que los riesgos. El mejor enfoque parece ser la combinación de tratamiento farmacológico con la psicoterapia y la minimización del riesgo al monitorizar de cerca el tratamiento.
Independientemente de si se usan drogas, el suicidio es siempre una preocupación en un niño o adolescente con depresión. Deben efectuarse los siguientes estudios complementarios para reducir el riesgo:
Los padres y los profesionales de salud mental deben discutir en profundidad los problemas.
El niño o adolescente debe ser supervisado en un nivel apropiado.
Debe incluirse psicoterapia, con citas programadas de manera regular, en el plan de tratamiento.
Perlas y errores
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Referencias del tratamiento: riesgo de suicidio y antidepresivos
1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Accedido el 9 de enero de 2023.
3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.
6. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 25(1):4-10.
7. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
8. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
9. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study. Neuropsychoparmacol 47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
Conceptos clave
En los niños, los trastornos depresivos pueden manifestarse como tristeza o irritabilidad.
El trastorno depresivo mayor implica sentirse triste o irritable o perder interés o placer en casi todas las actividades la mayor parte del día casi todos los días durante un período de 2 semanas, más otros síntomas específicos.
Diagnóstico de un trastorno depresivo sobre la base de criterios clínicos específicos y realización de las pruebas de laboratorio apropiadas para descartar otros trastornos (p. ej., mononucleosis infecciosa, trastornos tiroideos, abuso de sustancias ilícitas).
Compromiso de la familia y la escuela durante el tratamiento directo del niño para mejorar su funcionamiento continuo y establecer acuerdos educacionales apropiados.
En los adolescentes (así como en los adultos), una combinación de psicoterapia y antidepresivos suele ser mucho mejor que una u otra modalidad sola; en los niños más pequeños, la mayoría de los médicos opta por psicoterapia, aunque si se necesitan, pueden indicarse fármacos (lo que depende de la edad del niño).
En 2004, la FDA hizo un metaanálisis que condujo a una advertencia sobre un mayor riesgo de ideación y comportamiento suicida en niños, adolescentes y adultos jóvenes con todas las clases de antidepresivos; análisis posteriores han arrojado dudas sobre esta conclusión.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: este consorcio internacional facilita el uso de pruebas farmacogenéticas para la atención del paciente. El sitio proporciona acceso a pautas para ayudar a los médicos a comprender cómo deben usarse los resultados de las pruebas genéticas para mejorar la farmacoterapia.
