La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede persistir varias semanas o meses. La enfermedad puede provocar complicaciones graves, como la obstrucción de las vías aéreas, la rotura del bazo y síndromes neurológicos. El diagnóstico es clínico o con pruebas serológicas para detectar el EBV. El tratamiento es sintomático.
El EBV es un virus herpes que infecta al 50% de los niños antes de los 5 (1). Más del 90% de los adultos son seropositivos para EBV. Su huésped es el ser humano.
La infección por EBV suele ser asintomática.
(Véase Generalidades sobre las infecciones por virus herpes.)
Referencia
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020 . ISBN: 9996119890, 9789996119897
Fisiopatología de la mononucleosis infecciosa
Después de la exposición en la cavidad oral, EBV infecta a los linfocitos B. A continuación aparecen linfocitos con morfología anormal (atípicos), sobre todo células T CD8+, que responden a la infección.
Después de la infección primaria, el EBV permanece dentro del huésped, sobre todo en los linfocitos B, durante toda la vida del individuo y se va eliminado en forma intermitente y asintomática por la bucofaringe del paciente. El virus puede detectarse en las secreciones bucofaríngeas del 10 al 20% de los adultos sanos seropositivos para el EBV (1). La diseminación aumenta en frecuencia y título en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., receptores de aloinjertos de órganos, personas que viven con HIV [siglas en inglés de Virus de inmunodeficiencia humana]).
El EBV no se aisló de fuentes ambientales y no es muy contagioso.
Transmisión
La transmisión puede producirse a través de transfusiones de hemoderivados, pero es mucho más frecuente a través del beso entre una persona no infectada y un individuo seropositivo en el período en el que disemina virus sin síntomas evidentes. Sólo alrededor del 5% de los pacientes se contagian el virus de una persona con una infección aguda (1).
La transmisión durante la primera infancia es más frecuente en niveles socioeconómicos más bajos y en condiciones de hacinamiento.
Trastornos asociados
El EBV se asocia estadísticamente y puede tener una relación causal con
Ciertos tumores de células B en pacientes inmunocomprometidos
Ciertas formas de linfoma de Hodgkin
Ciertos cánceres gástricos
El EBV no causa síndrome de cansancio crónico. Sin embargo, con muy poca frecuencia causa un síndrome que puede incluir fiebre, neumonitis intersticial, pancitopenia, hepatitis o uveítis (es decir, EBV [siglas en inglés de Virus de Epstein Barr] activo crónico).
Referencia de la fisiopatología
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020 . ISBN: 9996119890, 9789996119897
Síntomas y signos de la mononucleosis infecciosa
En la mayoría de los niños pequeños, la infección primaria por EBV es asintomática. Los síntomas de la mononucleosis infecciosa aparecen con mayor frecuencia en niños mayores y adultos.
El período de incubación dura entre 30 y 50 días. El cansancio puede durar varios meses, pero suele ser máxima durante las primeras 2 o 3 semanas.
La mayoría de los pacientes tienen la tríada de
Fiebre
Faringitis
Adenopatía
En general, la fiebre asciende por la tarde o al comienzo de la noche y alcanza alrededor de 39,5° C, aunque puede llegar a 40,5° C.
La faringitis puede ser intensa, dolorosa y exudativa y puede asemejarse a la estreptocócica.
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Las adenopatías suelen ser simétricas y comprometer cualquier grupo ganglionar, en particular las cadenas cervicales anterior y posterior. Las adenopatías pueden ser la única manifestación.
Otros síntomas y signos incluyen
Esplenomegalia
También pueden detectarse una hepatomegalia leve y dolor a la percusión del hígado
Edema periorbitario y petequias palatinas
Con menor frecuencia erupciones maculopapulosas
En raras ocasiones ictericia
La eplenomegalia, que se encuentra en alrededor del 50% de los pacientes (1), es máxima durante la segunda y la tercera semana y en general sólo permite la palpación de la punta del bazo.
Complicaciones
Si bien la recuperación suele ser completa, las complicaciones pueden ser muy graves.
Las complicaciones neurológicas son infrecuentes, pero incluyen encefalitis, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, neuropatía periférica, meningitis viral, mielitis, parálisis de los nervios craneales y psicosis. La encefalitis puede manifestarse con una disfunción cerebelosa o ser generalizada y rápidamente progresiva, similar a la encefalitis por herpes simple, aunque en general es autolimitada.
Las complicaciones hematológicas suelen ser autolimitadas. Incluyen
Granulocitopenia
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
En aproximadamente el 50% de los pacientes ocurre granulocitopenia o trombocitopenia transitoria leve; los casos graves, con infección bacteriana o hemorragia, se producen con menor frecuencia. La anemia hemolítica suele ser consecuencia de la presencia de anticuerpos crioaglutinina con especificidad anti-i.
La rotura del bazo puede provocar complicaciones graves. Esta puede ser secundaria a la esplenomegalia y al edema capsular, que son máximos entre 10 y 21 días después de la presentación de los síntomas. Sólo en el 50% de los pacientes se identifican antecedentes de traumatismos. La rotura suele provocar dolor, pero a veces produce sólo una hipotensión arterial indolora. Para el tratamiento, véase Lesión esplénica.
Las complicaciones respiratorias poco frecuentes se deben a la obstrucción de la vía aérea superior por adenopatías faríngeas o paratraqueales y pueden responder rápidamente a la administración de corticosteroides.
Las complicaciones hepáticas se manifiestan con aumento de la concentración de aminotransferasa (alrededor de 2 hasta 3 veces el valor normal, con normalización en 3 a 4 semanas) y se encuentran en alrededor del 90% de los casos (1). Si el paciente presenta ictericia o elevación más significativa de las enzimas, deben buscarse otras causas de hepatitis.
La infección fulminante por el EBV aparece en forma esporádica, pero puede encontrarse en varios miembros de una familia, en particular con síndrome linfoproliferativo ligado al X. Los pacientes que sobreviven a la infección primaria fulminante por EBV [siglas en inglés de Virus de Epstein Barr] con síndrome linfoproliferativo corren un riesgo elevado de desarrollar agammaglobulinemia o linfoma.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020 . ISBN: 9996119890, 9789996119897
Diagnóstico de la mononucleosis infecciosa
Prueba para detectar anticuerpos heterófilos
A veces, pruebas serológicas para detectar EBV
La mononucleosis infecciosa debe sospecharse en pacientes con signos y síntomas típicos. La faringitis exudativa, las adenopatías cervicales anteriores y la fiebre pueden ser clínicamente indistinguibles de las causadas por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A. No obstante, el hallazgo de adenopatías cervicales posteriores o generalizadas o de hepatoesplenomegalia sugiere una mononucleosis infecciosa. Asimismo, la detección de estreptococos en la bucofaringe no excluye la mononucleosis infecciosa.
Diagnósticos diferenciales
La infección primaria por HIV puede provocar un cuadro clínico semejante a la infección aguda por EBV. Si los pacientes tienen factores de riesgo para la infección por HIV, debe llevarse a cabo lo siguiente:
Carga viral cuantitativa de RNA de HIV en sangre
Inmunoensayo combinado de anticuerpos y ensayo del antígeno p24
La inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) y la inmunotransferencia suelen ser negativas para HIV durante la infección aguda, por lo que no se deben usar solas para diagnosticar la infección primaria temprana por este virus. La detección cuantitativa de RNA de HIV y del antígeno p24 es más sensible para el diagnóstico de la infección aguda por HIV, porque el RNA del HIV y el antígeno p24 están presentes en la sangre antes de desarrollar anticuerpos contra el HIV.
Perlas y errores
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El citomegalovirus (CMV) también puede producir un síndrome de mononucleosis, con linfocitosis atípica además de hepatoesplenomegalia y hepatitis, pero en general sin faringitis significativa.
La toxoplasmosis puede producir un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa, con fiebre y adenopatía, pero en general sin faringitis.
Pruebas de laboratorio
El diagnóstico también suele requerir un hemograma completo y pruebas serológicas para EBV. Hasta el 30% de los leucocitos corresponde a linfocitos con morfología atípica. Si bien los linfocitos aislados se asemejan a los de la leucemia, su heterogeneidad es una característica poco habitual en esa enfermedad. También pueden hallarse linfocitos atípicos en la infección por HIV o CMV, hepatitis B, gripe por el virus tipo B, rubéola u otras enfermedades virales, de manera que el diagnóstico requiere pruebas serológicas. Sin embargo, los recuentos muy altos de linfocitos atípicos sólo se detectan en la infección primaria por EBV y CMV.
Se desarrollaron dos pruebas serológicas para diagnosticar la infección aguda por EBV:
Prueba para detectar anticuerpos heterófilos
Prueba de anticuerpos específicos para el EBV
Los anticuerpos heterófilos se miden con varias pruebas de aglutinación en tarjeta (monospot). No obstante, los anticuerpos heterófilos solo se detectan en el 50% de los pacientes < 5 años y en alrededor del 80 al 90% de los adolescentes y los adultos con mononucleosis infecciosa. Debe señalarse que la prueba de anticuerpos heterófilos puede dar resultados falsos positivos en algunos pacientes con infección aguda por HIV. El título y la prevalencia de anticuerpos heterófilos se elevan durante la 2.ª y la 3.ª semanas de la enfermedad. Por lo tanto, si se sospecha el diagnóstico y la prueba de anticuerpos heterófilos es negativa al principio de la enfermedad clínica (en la primera semana), la prueba puede repetirse aproximadamente 7 días después. Debido a la posibilidad de resultados falsos positivos o negativos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no recomiendan el uso de anticuerpos heterófilos para diagnosticar la infección primaria por EBV (véase CDC: Laboratory Testing). Sin embargo, una prueba de anticuerpos heterófilos positiva en la situación clínica apropiada suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico de infección primaria por EBV. En forma alternativa, se pueden evaluar anticuerpos contra EBV.
Las pruebas de anticuerpos específicos contra EBV son muy sensibles. La presencia de anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside del EBV (VCA) indica una infección primaria por EBV (estos anticuerpos desaparecen dentro de los 3 meses siguientes a la infección). La IgG VCA (EBV VCA-IgG) también se desarrolla temprano en la infección primaria por EBV, pero estos anticuerpos persisten de por vida. Los anticuerpos contra el antígeno nuclear del EBV (EBNA-IgG) se desarrollan más tarde (después de 2 a 4 meses) en la infección aguda por EBV y también persisten de por vida. Si los títulos de anticuerpos son negativos o indican una infección lejana (p. ej., IgG positiva e IgM negativa), deben considerarse otros diagnósticos que pueden presentarse con síntomas similares (es decir, infección aguda por HIV, infección por CMV).
Tratamiento de la mononucleosis infecciosa
Tratamiento de sostén
Los corticosteroides pueden ser útiles en la enfermedad grave
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático. Se recomienda a los pacientes que guarden reposo durante la fase aguda, pero que pueden reiniciar su actividad cuando la fiebre, la faringitis y el malestar general hayan desaparecido. Para prevenir la rotura esplénica, los pacientes deben evitar levantar peso y realizar deportes de contacto durante un mes tras la aparición de los síntomas y hasta que la esplenomegalia resuelva (puede controlarse con ecografía).
Si bien los corticosteroides aceleran la defervescencia (período de reducción de la fiebre) y mejoran la faringitis, en general no se indican en casos no complicados. Los corticosteroides pueden ser útiles durante las complicaciones, como la obstrucción inminente de la vía aérea, la trombocitopenia grave y la anemia hemolítica significativa. Aciclovir por vía oral o intravenosa reduce la diseminación del EBV [siglas en inglés de Virus de Epstein Barr] de la mucosa bucofaríngea, pero no hay pruebas científicas convincentes que justifiquen su uso en la práctica clínica en la mononucleosis por EBV.
Pronóstico de la mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa suele ser autolimitada. La duración de la enfermedad varía y la fase aguda persiste alrededor de 2 semanas. En general, el 20% de los pacientes puede regresar a la escuela o el trabajo en 1 semana y el 50% requiere 2 semanas. El cansancio puede persistir varias semanas más o, hasta en un 10% de los casos, varios meses.
La tasa de mortalidad es menor del 1% y se debe sobre todo a las complicaciones (p. ej., encefalitis, rotura esplénica, obstrucción de la vía aérea).
Conceptos clave
La infección por EBV es muy común; el virus permanece dentro del huésped durante toda la vida del individuo y se va eliminado en forma intermitente y asintomática por la bucofaringe del paciente.
Sólo alrededor del 5% de los pacientes se contagian el virus de una persona con una infección aguda.
Las manifestaciones típicas incluyen fatiga (que a veces persiste durante semanas o meses), fiebre, faringitis, esplenomegalia y adenopatías.
Las complicaciones graves poco frecuentes incluyen encefalitis y otras manifestaciones neurológicas, ruptura del bazo, obstrucción de las vías respiratorias debido al agrandamiento de las amígdalas, anemia hemolítica, trombocitopenia e ictericia.
Una prueba de anticuerpos heterófilos positiva o una prueba específica de anticuerpos contra EBV es útil en la situación clínica apropiada.
La infección primaria por HIV puede tener una presentación clínica similar a la del EBV agudo; por lo tanto, la prueba para detectar HIV se debe realizar en pacientes con riesgo de infección por HIV.
Proporcionar cuidados de sostén y recomendar que se evite levantar cosas pesadas y realizar deportes de contacto; los antivirales no están indicados.
Considerar la administración de corticosteroides para las complicaciones como la obstrucción inminente de la vía aérea, la trombocitopenia grave y la anemia hemolítica significativa.
