La toxoplasmosis congénita es causada por contagio transplacentario de Toxoplasma gondii. Las manifestaciones, si las hay, son prematurez, retraso del crecimiento intrauterino, ictericia, hepatoesplenomegalia, miocarditis, exantema, coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia y convulsiones. El diagnóstico se realiza por investigación serológica o PCR (polymerasechain reaction). El tratamiento consiste en pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina.
( Ver también Toxoplasmosis en adultos y Generalidades sobre las infecciones neonatales).
El parásito Toxoplasma gondii se puede encontrar en todo el mundo, y causa infección congénita en alrededor de 1/10.000 a 80/10.000 nacidos vivos.
Etiología de la toxoplasmosis congénita
La toxoplasmosis congénita es casi exclusivamente secundaria a una infección primaria materna durante el embarazo; sin embargo, hay excepciones, incluyendo la reinfección con un nuevo serotipo de T. gondii o la reactivación de la toxoplasmosis en madres con inmunodeficiencias celulares graves. Principalmente, la infección por T. gondii es causada, por ingestión de carne inadecuadamente cocinada que contiene quistes o por la ingestión de oocistos provenientes de los alimentos o el agua contaminados con heces de gatos.
La tasa de transmisión al feto es más alta en las mujeres infectadas en etapas gestacionales tardías. Sin embargo, los fetos infectados en etapas más tempranas de la gestación suelen presentar enfermedad más grave. En términos generales, del 30 al 40% de las mujeres infectadas durante el embarazo tiene un hijo con infección congénita.
Síntomas y signos de la toxoplasmosis congénita
En general, las embarazadas infectadas por T. gondii no tienen manifestaciones clínicas, pero algunas pueden presentar un síndrome leve similar a la mononucleosis, adenopatías regionales o, en ocasiones, coriorretinitis. De modo similar, los recién nacidos infectados suelen ser asintomáticos en el momento del nacimiento, pero las manifestaciones pueden consistir en
Restricción del crecimiento intrauterino
Hepatoesplenomegalia
Miocarditis
Neumonitis
Diversos exantemas
El compromiso neurológico, a menudo notorio, incluye coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia y convulsiones. La tríada clásica de hallazgos consiste en coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales. Las secuelas neurológicas y oftalmológicas pueden retrasarse años o décadas.
Diagnóstico de la toxoplasmosis congénita
Determinación seriada de IgG (para infección materna)
PCR (polymerasechain reaction) en líquido amniótico (para infección fetal)
Investigación serológica, estudios por la imagen cerebrales, análisis de líquido cefalorraquídeo y evaluación oftalmológica (para infección neonatal) y pruebas de PCR de distintos líquidos o tejidos orgánicos
La investigación serológica es importante para diagnosticar infección materna y congénita.
Debe sospecharse una infección materna si las mujeres tienen uno o más de los siguientes:
Un síndrome similar a la mononucleosis y pruebas negativas para el virus de Epstein-Barr, HIV y citomegalovirus (anticuerpos o PCR)
Adenopatía regional aislada no debida a otra causa (p. ej., HIV)
Coriorretinitis
La seroconversión o un aumento ≥ 4 veces de los títulos de IgG entre la fase aguda y de convalecencia sugieren infección materna aguda. Sin embargo, pueden detectarse anticuerpos IgG maternos en el lactante durante el primer año de vida.
En la infección fetal, el análisis por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) del líquido amniótico está surgiendo como el método diagnóstico de elección. Hay muchas otras pruebas serológicas, algunas de las cuales solo se realizan en laboratorios de referencia. Las más confiables son la prueba del colorante de Sabin-Feldman, la prueba anticuerpos con inmunofluorescencia indirecta (IFA) y el análisis de aglutinación directa. Las pruebas para aislar el microorganismo consisten en inoculación en ratones y cultivo tisular, pero estas pruebas no suelen realizarse porque con costosas, no muy sensibles y la obtención de resultados puede demandar semanas.
En los lactantes con presunta toxoplasmosis congénita, deben efectuarse pruebas serológicas, RM o TC cerebral, análisis de líquido cefalorraquídeo, respuestas evocadas auditivas del tronco encefálico y un examen oftálmico completo por un oftalmólogo. Las alteraciones del líquido cefalorraquídeo son xantocromía, pleocitosis e hiperproteinorraquia. Se inspecciona la placenta para detectar signos característicos de infección por T. gondii (p. ej., placentitis). Los hallazgos de laboratorio inespecíficos son trombocitopenia, linfocitosis, monocitosis, eosinofilia y aumento de transaminasas. También se puede indicar PCR de los líquidos corporales, incluso el líquido cefalorraquídeo, y los tejidos (placenta) para confirmar la infección.
By permission of the publisher. De Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Algunos estados en los Estados Unidos realizan exámenes de rutina en recién nacidos para detectar anticuerpos IgM específicos contra toxoplasmosis en sangre seca.
Pronóstico de la toxoplasmosis congénita
Algunos niños tienen una evolución fulminante con muerte temprana, mientras que otros presentan secuelas neurológicas a largo plazo. En ocasiones, las manifestaciones neurológicas (p. ej., coriorretinitis, discapacidad intelectual, sordera, convulsiones) aparecen años más tarde en niños que impresionaban normales en el momento del nacimiento. En consecuencia, aquellos con toxoplasmosis congénita deben ser controlados estrictamente más allá del período neonatal.
La gravedad de la infección puede correlacionarse con la carga parasitaria en el líquido amniótico medida por PCR (polymerasechain reaction) (1).
Referencia del pronóstico
1. Yamamoto L, Targa LS, Sumita LM, et al: Association of parasite load levels in amniotic fluid with clinical outcome in congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 130(2):335–345, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002131
Tratamiento de la toxoplasmosis congénita
En ocasiones, espiramicina en embarazadas
Pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina
Datos limitados sugieren que el tratamiento de las mujeres infectadas durante el embarazo puede resultar beneficioso para el feto (1). Se ha usado espiramicina (disponible en los Estados Unidos con autorización especial de la U.S. Food and Drug Administration [FDA]) para prevenir la transmisión maternofetal pero no provee tratamiento al feto. Una revisión retrospectiva reciente sugiere que el agregado de trimetoprima/sulfametoxazol puede mejorar la prevención eficaz de la transmisión (2). En etapas más tardías del embarazo, se han usado pirimetamina y sulfamidas para tratar al feto infectado.
El tratamiento de los recién nacidos sintomáticos y asintomáticos puede mejorar el pronóstico. Por lo tanto, el tratamiento comienza con pirimetamina (dosis de ataque inicial de 2 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 2 días, seguida de 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día, máximo 25 mg) y leucovorina (10 mg por vía oral 3 veces/semana). La sulfadiazina (50 mg/kg por vía oral 2 veces al día, máximo 4 g) se inicia después de que la ictericia neonatal ha resuelto. Después de los primeros 6 meses de tratamiento, se continúa con sulfadiazina y leucovorina en la misma dosis, pero se administra pirimetamina con menos frecuencia (sólo lunes, miércoles y viernes). Este esquema prosigue durante por lo menos 6 meses más. Todos los tratamientos deben ser supervisados por un experto. La administración de corticosteroides es controvertida y debe determinarse en forma individualizada pero puede considerarse para la coriorretinitis activa o si las proteínas del líquido cefalorraquídeo son > 1 g/dL.
Referencias del tratamiento
1. Olariu TR, Press C, Talucod J, et al: Congenital toxoplasmosis in the United States: Clinical and serologic findings in infants born to mothers treated during pregnancy. Parasite 26:13, 2019. doi: 10.1051/parasite/2019013
2. Buonsenso D, Pata D, Turriziani Colonna A, et al: Spiramycin and trimethoprim-sulfamethoxazole combination to prevent mother-to-fetus transmission of Toxoplasma gondii infection in pregnant women: A 28-years single-center experience. Pediatr Infect Dis J 41(5):e223–e227, 2022. doi: 10.1097/INF.0000000000003469
Prevención de la toxoplasmosis congénita
Las embarazadas deben ser asesoradas para evitar el contacto con los sanitarios de los gatos y otras zonas contaminadas por heces de gato. Debido a que los oocistos requieren > 24 h después de la excreción para convertirse en infecciosos, el reemplazo metódico de toda la caja de arena en forma diaria con guantes, seguido del lavado de manos cuidadoso deberían reducir la infección por esta vía si otros miembros del hogar no pueden manejar la caja de arena para desechos.
Debe cocinarse completamente la carne antes de que sea consumida por mujeres embarazadas. Las frutas y las verduras se deben lavar en forma minuciosa o pelarse y toda la preparación de alimentos debe ser seguida inmediatamente por lavado de manos.
Las mujeres con riesgo de infección primaria (p. ej., aquellas expuestas con frecuencia a heces de gato) deben ser evaluadas durante el embarazo. Debe asesorarse a las embarazadas infectadas durante el primero o el segundo trimestre sobre los tratamientos existentes.
Conceptos clave
La toxoplasmosis congénita es generalmente debida a una infección materna primaria adquirida durante el embarazo; la reactivación de la infección previa es de bajo riesgo en las mujeres inmunocomprometidas.
Pueden estar afectados muchos órganos, incluidos corazón, hígado, pulmones y sistema nervioso central; la tríada clásica de hallazgos consiste en coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales.
Algunos niños tienen una evolución fulminante con muerte temprana, mientras que otros presentan secuelas neurológicas y oftalmológicas a largo plazo (que pueden no desarrollarse durante varios años o incluso décadas).
Realizar el análisis de PCR (polymerasechain reaction) de líquido amniótico (para la infección fetal) o de líquidos orgánicos (incluido líquido cefalorraquídeo) y tejidos para la infección neonatal; también pueden utilizarse las pruebas serológicas.
Realizar una RM o TC del cerebro.
Puede ser útil la pirimetamina, la sulfadiazina y la leucovorina.
Las mujeres embarazadas deben cocinar bien la carne antes de consumirla y deben evitar el contacto con las cajas de arena para gatos y otras áreas contaminadas con heces de gato.
