Las convulsiones neonatales son descargas eléctricas anormales del sistema nervioso central de los recién nacidos; suelen manifestarse por actividad muscular estereotipada o alteraciones neurovegetativas. El diagnóstico se confirma por electroencefalografía; están indicados estudios complementarios para investigar las causas. El tratamiento depende de la causa.
(Véase también Trastornos convulsivos en adultos).
Las convulsiones ocurren en 1 a 5/1000 nacidos vivos, y la incidencia aumenta en recién nacidos pretérmino y en lactantes con bajo peso al nacer (1).
Las convulsiones pueden estar relacionadas con un problema neonatal grave y requieren evaluación inmediata. La mayoría de las convulsiones neonatales son focales, probablemente porque la falta de mielinización y la formación incompleta de dendritas y sinapsis en el encéfalo de los recién nacidos dificulta la generalización de la actividad eléctrica.
Algunos recién nacidos en quienes se realiza electroencefalografía (EEG) para evaluar convulsiones u otros síntomas de encefalopatía (p. ej., hipoactividad, menor capacidad de respuesta) muestran tener convulsiones clínicamente silentes (≥ 20 s de actividad eléctrica epileptiforme rítmica durante un EEG sin ninguna actividad convulsiva clínicamente visible). En ocasiones, la actividad eléctrica clínicamente silente es continua y persiste > 20 min; en este caso, se define como un estado de mal epiléptico eléctrico.
Referencia
1. Vasudevan C, Levene M: Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med 18(4):185–191, 2013. doi: 10.1016/j.siny.2013.05.008
Etiología de los trastornos convulsivos neonatales
La descarga eléctrica anormal del sistema nervioso central puede ser causada por un
Proceso intracraneal primario (p. ej., meningitis, accidente cerebrovascular isquémico, encefalitis, hemorragia intracraneal, tumor, malformación)
Problema sistémico (p. ej., hipoxia-isquemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, otros trastornos metabólicos)
Por lo general, no es posible diferenciar las convulsiones secundarias a un proceso intracraneal de aquellassecundarias a un problema sistémico por sus características clínicas (p. ej., focales frente a generalizadas).
La hipoxia-isquemia, la causa más frecuente de convulsiones neonatales, puede producirse antes o después del parto o durante este (véase Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales). Estas convulsiones pueden ser graves y difíciles de tratar, pero tienden a desaparecer después de aproximadamente 3-4 días. Cuando la hipoxia neonatal es tratada con hipotermia terapéutica (por lo general el enfriamiento de todo el cuerpo), las convulsiones pueden ser menos graves, pero pueden repetirse durante el recalentamiento.
Es más probable que el accidente cerebrovascular isquémico afecte a recién nacidos con policitemia, trombofilia secundaria a un trastorno genético o hipotensión grave, pero puede observarse en recién nacidos sin ningún factor de riesgo. Por lo general, el accidente cerebrovascular afecta la distribución de la arteria cerebral media o, si se asocia con hipotensión, las regiones límite entre los distintos territorios vasculares. Las convulsiones por accidente cerebrovascular tienden a ser focales y pueden provocar apnea.
Las infecciones neonatales, como las meningitis y la sepsis, pueden causar convulsiones; en estos casos, las convulsiones se suelen acompañarse de otros signos y síntomas. En los recién nacidos, los estreptococos grupo B y las bacterias gramnegativas son causas frecuentes de estas infecciones. La encefalitis por citomegalovirus, virus herpes simple, virus de la rubéola, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii o virus Zika también puede causar convulsiones.
La hipoglucemia es frecuente en recién nacidos cuyas madres tienen diabetes, que son pequeños para la edad gestacional o presentan hipoxia-isquemia u otros factores de estrés. Las convulsiones por hipoglucemia tienden a ser focales y variables. La hipoglucemia prolongada o recurrente puede afectar de manera permanente el sistema nervioso central.
La hemorragia intracraneal, incluidas hemorragia subaracnoidea, cerebral e intraventricular, puede causar convulsiones. La hemorragia intraventricular, que afecta con mayor frecuencia a recién nacidos prematuros, se debe a sangrado en la matriz germinal (una zona adyacente a los ventrículos que da origen a las neuronas y células de la glía durante el desarrollo).
La hipernatremia puede deberse a una sobrecarga accidental de cloruro de sodio oral o IV.
La hiponatremia puede ser el resultado de la dilución (cuando se administra demasiada agua por vía oral o IV, particularmente en el contexto de hipovolemia, que, cuando es lo suficientemente grave, incrementa los niveles de hormona antidiurética [ADH] a pesar de la baja osmolaridad sérica [liberación de ADH no osmótica]) o puede ocurrir tras la pérdida de sodio en las heces o la orina.
Por lo general, la hipocalcemia (concentración sérica de calcio < 7,5 mg/dL [< 1,87 mmol/L]) se acompaña de una concentración sérica de fósforo > 3 mg/dL (> 0,95 mmol/L) y puede ser de lo contrario asintomática. Los factores de riesgo de hipocalcemia son prematurez y un parto difícil. La hipocalcemia también puede ser una manifestación de un síndrome de DiGeorge (síndrome de deleción 22q11.2).
La hipomagnesemia es una causa rara de convulsiones, que pueden sobrevenir cuando la concentración sérica de magnesio es < 1,4 mEq/L (< 0,7 mmol/L). A menudo, la hipomagnesemia coexiste con hipocalcemia, y corresponde considerarla en recién nacidos con hipocalcemia si persisten las convulsiones después del tratamiento adecuado con calcio.
Las metabolopatías congénitas (p. ej., aminoaciduria o aciduria orgánica) pueden provocar convulsiones neonatales. Rara vez, la dependencia de piridoxina causa convulsiones; sin embargo, siempre debe considerarse en recién nacidos con convulsiones refractarias. La dependencia de la piridoxina se trata fácilmente con piridoxina.
Las malformaciones del sistema nervioso central también pueden causar convulsiones.
El abuso de sustancias recreativas por parte de la madre (p. ej., cocaína, heroína, diazepam) es un problema cada vez más frecuente; la abstinencia después del nacimiento puede acompañarse de convulsiones.
Las convulsiones neonatales pueden ser familiares; algunas tienen causas genéticas. Las convulsiones neonatales familiares benignas es un canalopatía del potasio heredada en un patrón autosómico dominante. La encefalopatía epiléptica temprana del lactante (síndrome de Ohtahara) es un raro trastorno asociado con una variedad de mutaciones.
Signos y síntomas de las convulsiones neonatales
Las convulsiones neonatales suelen ser focalizadas y pueden ser difíciles de distinguir de la actividad neonatal normal porque pueden manifestarse como movimientos de masticación o "bicicleta" con las piernas. Las manifestaciones frecuentes son sacudidas mioclónicas migratorias, hemiconvulsiones alternantes y convulsiones subcorticales primitivas (que causan paro respiratorio, movimientos masticatorios, desviaciones oculares persistentes y alteraciones episódicas del tono muscular). Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas son infrecuentes.
Suele observarse actividad convulsiva eléctrica clínicamente silente después de una lesión hipóxica-isquémica (como asfixia perinatal o accidente cerebrovascular) y en recién nacidos con infecciones del sistema nervioso central, en especial después del tratamiento anticonvulsivo inicial, que es más probable que suprima las manifestaciones clínicas que la actividad eléctrica convulsiva.
Diagnóstico de los trastornos convulsivos neonatales
Electroencefalografía (EEG)
Pruebas de laboratorio (p. ej., glucemia, electrolitos, análisis de líquido cefalorraquídeo, urocultivos y hemocultivos; a veces pruebas genéticas)
Por lo general, estudios por la imagen craneales
La evaluación comienza con una anamnesis familiar y un examen físico detallados.
Deben distinguirse los sobresaltos (contracción y relajación alternante de músculos antagonistas de los miembros) de la actividad convulsiva verdadera. Por lo general, los sobresaltos son inducidos por estímulos y pueden ser detenidos manteniendo inmóvil el miembro; por el contrario, las convulsiones son espontáneas y se percibe la actividad motora aunque se mantenga inmóvil el miembro.
EEG
El EEG es esencial, y a veces puede requerirse un registro prolongado, sobre todo cuando es difícil determinar si el recién nacido presenta convulsiones. El EEG también es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
El EEG debe capturar períodos de sueño activo y tranquilo y, por consiguiente, puede requerir ≥ 2 h de registro. Un EEG normal con la variación prevista durante los estadios del sueño es un signo de buen pronóstico; un EEG con alteraciones difusas graves (p. ej., patrón de supresión de voltaje o brotes) indica mal pronóstico.
El ECG en la cama del paciente con monitorización en vídeo durante ≥ 24 h puede detectar las convulsiones eléctricas clínicamente silentes en curso, sobre todo en los primeros días después de un accidente cerebrovascular.
Pruebas de laboratorio
Deben realizarse de inmediato estudios de laboratorio para buscar trastornos subyacentes tratables; los estudios deben incluir oximetría de pulso, determinación de las concentraciones séricas de glucosa, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio y magnesio; y punción lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo (recuento de células y fórmula, glucosa, proteínas) y cultivo. También se realiza urocultivo y hemocultivo.
La necesidad de otras pruebas metabólicas (p. ej., pH arterial, gases en sangre, bilirrubina sérica, aminoácidos y ácidos orgánicos en orina) o de investigación de drogas recreativas de abuso comunes (transferidas al recién nacido por vía transplacentaria o por leche materna) depende del cuadro clínico.
Debe considerarse la evaluación genética en los niños con convulsiones recurrentes o refractarias de causa no determinada.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Por lo general se realizan estudios de imágenes a menos que la causa sea evidente de inmediato (p. ej., alteración de la glucosa o de los electrolitos). Se prefiere la RM pero puede no ser fácilmente disponible; en tales casos, se realiza una TC de cerebro.
Para los lactantes muy enfermos que no se pueden trasladar hasta radiología, se puede realizar una ecografía craneana junto a la cama; puede detectar hemorragia intraventricular pero no subaracnoidea. Se realiza RM o TC cuando los lactantes están estables.
La TC de cerebro permite detectar hemorragia intracraneal y algunas malformaciones encefálicas. La RM muestra malformaciones más claramente y puede detectar tejido isquémico dentro de unas pocas horas del inicio.
La espectroscopia de resonancia magnética puede ayudar a determinar la extensión de una lesión isquémica o identificar la acumulación de ciertos neurotransmisores asociados con un trastorno metabólico subyacente.
Tratamiento de los trastornos convulsivos neonatales
Tratamiento de la causa
Medicamentos anticonvulsivos
El tratamiento de las convulsiones neonatales se dirige fundamentalmente al trastorno subyacente, y secundariamente a las convulsiones.
Tratamiento de la causa
Para la hipoglucemia, se administra dextrosa al 10% a razón de 2 mL/kg IV, y se controla la concentración sérica de flucosa; se administran infusiones adicionales según sea necesario, pero con precaución para evitar la hiperglucemia.
En la hipocalcemia, se administra gluconato de calcio al 10% a razón de 1 mL/kg IV (9 mg/kg de calcio elemental); esta dosificación puede repetirse si hay convulsiones hipocalcémicas persistentes. La velocidad de infusión de gluconato de calcio no debe superar los 0,5 mL/min (50 mg/min); se requiere monitorización cardíaca continua durante la infusión. Es preciso evitar la extravasación, porque puede provocar necrosis cutánea.
En caso de hipomagnesemia, se administran 0,2 mL/kg (100 mg/kg) de una solución de sulfato de magnesio al 50% por vía IM.
Las infecciones bacterianas se tratan con antibióticos.
Lal encefalitis herpética se trata con aciclovir.
Medicamentos anticonvulsivos
Se indican anticonvulsivos, a menos que las convulsiones cedan rápidamente tras la corrección de trastornos reversibles, como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia o hipernatremia.
El fenobarbital es aún el fármaco más utilizado; se administra una dosis de ataque de 15 a 20 mg/kg IV. Si persisten las convulsiones, se pueden administrar de 5 a 10 mg/kg IV cada 15-30 min hasta que estas cedan o se alcance un máximo de 40 mg/kg. Si las convulsiones son persistentes, puede iniciarse el tratamiento de mantenimiento alrededor de 24 h más tarde con 1,5-2 mg/kg cada 12 h, que se aumentan a 2,5 mg/kg cada 12 h en función de la respuesta clínica o EEG o de las concentraciones séricas del fármaco. Se continúa con fenobarbital IV, en especial si las convulsiones son frecuentes o prolongadas. Cuando el lactante está estable, puede administrarse fenobarbital por vía oral, en dosis de 3 a 4 mg/kg 1 vez al día. Las concentraciones séricas terapéuticas de fenobarbital son de 20 a 40 mcg/mL (85 a 170 micromol/L), pero a veces se requieren niveles más altos al menos en forma temporaria.
El levetiracetam se está utilizando para tratar las convulsiones neonatales, ya que es menos sedante que el fenobarbital. Se administra IV como una dosis de carga IV de 20 a 60 mg/kg, a una velocidad de infusión de 2 a 5 mg/kg/min, y la terapia puede continuarse en dosis de 10 a 30 mg/kg IV cada 12 h. Las concentraciones terapéuticas no han sido bien establecidas en el recién nacido.
La fosfenitoína se puede utilizar si las convulsiones continúan a pesar de fenobarbital y levetiracetam. La dosis de ataque es de 20 mg EF (equivalentes de fenitoína)/kg IV. Se administra en 30 min para evitar hipotensión o arritmias. Después, se puede iniciar una dosis de mantenimiento de 2 a 3 mg EF/kg cada 12 h, que se ajusta en función de la respuesta clínica o las concentraciones séricas. Las concentraciones séricas terapéuticas de fenitoína en los recién nacidos son de 8 a 15 mcg/mL (32 a 60 micromol/L).
Puede usarse el lorazepam 0,1 mg/kg IV inicialmente durante una convulsión prolongada o para las convulsiones resistentes y repetirlo con intervalos de 5 a 10 minutos, hasta 3 dosis en un período de 8 horas.
Se mantiene en observación estricta a los recién nacidos tratados con anticonvulsivos IV; las dosis grandes y las combinaciones de fármacos, sobre todo lorazepam más fenobarbital, pueden provocar depresión respiratoria.
No se conoce la duración óptima de la terapia de mantenimiento para ninguno de los fármacos anticonvulsivos y depende de la etiología subyacente de las convulsiones y de la presencia de factores de riesgo para la recurrencia de las convulsiones.
Pronóstico de los trastornos convulsivos neonatales
El pronóstico depende de la etiología:
Alrededor del 50% de los recién nacidos con convulsiones secundarias a hipoxia-isquemia presentan desarrollo normal.
La mayoría de los recién nacidos con convulsiones debido a una alteración electrolítica transitoria (p. ej., hipocalcemia, hiponatremia) evolucionan bien cuando las convulsiones se resuelven después de revertir la alteración y no requieren medicamentos anticonvulsivos a largo plazo.
Aquellos con hemorragia intraventricular grave tienen una alta tasa de morbilidad.
En las convulsiones idiopáticas o las debidas a malformaciones, el comienzo más temprano se asocia con peores resultados del desarrollo neurológico.
Se sospecha, pero no está probado, que las convulsiones neonatales prolongadas o frecuentes pueden causar daños más allá de los provocados por el trastorno subyacente. Hay cierta preocupación de que el estrés metabólico de la descarga prolongada de las células nerviosas durante convulsiones de larga duración pueda causar daño cerebral adicional. Cuando la etiología son lesiones agudas del cerebro tales como hipoxia-isquemia, accidente cerebrovascular o infección, los recién nacidos pueden presentar una serie de convulsiones, pero éstas suelen desaparecer después de alrededor de 3 a 4 días; pueden recurrir de meses a años más tarde si ha habido daño cerebral. Las convulsiones secundarias a otros cuadros pueden ser más persistentes durante el período neonatal.
Conceptos clave
Las convulsiones neonatales ocurren generalmente en reacción a un evento sistémico o del sistema nervioso central (p. ej., hipoxia/isquemia, accidente cerebrovascular, hemorragia, infección, trastorno metabólico, anormalidad cerebral estructural).
Por lo general, las convulsiones neonatales son focales y pueden ser difíciles de reconocer; las manifestaciones frecuentes son sacudidas mioclónicas migratorias, movimientos masticatorios, desviaciones oculares persistentes y alteraciones episódicas del tono muscular.
La electroencefalografía es esencial para el diagnóstico; las pruebas de laboratorio y en general las de neuroimágenes se realizan para identificar las causas.
El tratamiento está destinado a la causa.
Administrar fenobarbital o levetiracetam si las convulsiones no se detienen cuando se corrige la causa; fosfenitoína y lorazepam pueden añadirse para las convulsiones persistentes.
