El virus Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos que es similar a los virus que causan el dengue, la fiebre amarilla y el virus del Nilo Occidental en términos antigénicos y estructurales. La infección por el virus Zika es generalmente asintomática, pero puede causar fiebre, erupción cutánea, dolor en las articulaciones o conjuntivitis; la infección por el virus Zika durante el embarazo puede causar microcefalia (un defecto congénito grave), anormalidades oculares y diversas afectaciones del desarrollo denominadas síndrome Zika congénito. El diagnóstico se establece mediante inmunoadsorción ligada a enzimas o reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). El tratamiento es sintomático. La prevención implica evitar las picaduras de mosquitos, las relaciones sexuales sin protección con una pareja en riesgo de tener infección por el virus Zika, y, en las mujeres embarazadas y sus parejas, no viajar a zonas con transmisión activa.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por arbovirus, arenavirus y filovirus).
El virus Zika (ZV), al igual que los virus que causan dengue, fiebre amarilla, y enfermedad de chikungunya, se transmite por mosquitos Aedes, que se reproducen en las zonas de agua estancada. Estos mosquitos prefieren picar a las personas y vivir cerca de la gente, en el interior y el exterior; pican agresivamente durante el día. También pican de noche.
Los principales vectores son A. aegypti y A. albopictus. En los Estados Unidos, A. aegypti está restringido a un área que se extiende desde el sur a lo largo de la frontera entre México y Estados Unidos hasta el sur de California. A. albopictus, que se adapta mejor a climas más fríos, está presente en una gran parte del sudeste a través de las tierras altas del Medio Oeste y en el sur de California. A. aegypti se considera el vector principal de la infección por el virus Zika epidémico; se considera que A. albopictus es un vector secundario de la infección por el virus Zika epidémica en los trópicos, pero no queda claro si podría actuar como vector en el clima más templado de los Estados Unidos. Aunque A. aegypti se alimenta casi exclusivamente de seres humanos, A. albopictus se alimenta de seres humanos, así como de una variedad de otros animales que no son susceptibles al virus y no están involucrados en las cadenas de transmisión.
Epidemiología de las infecciones por el virus Zika
En 1947, el virus Zika fue aislado de monos en el bosque de Zika de Uganda, pero no se consideró un importante patógeno humano hasta los primeros brotes a gran escala en las islas del Pacífico Sur en 2007. En mayo de 2015, se informó por primera vez la transmisión local en América del Sur, a continuación, en Centroamérica y en el Caribe, llegando a México a fines de noviembre de 2015.
Se ha informado sobre la transmisión local del virus Zika en las siguientes regiones:
Sudamérica
América Central y México
Islas del Caribe (Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos)
Islas del pacifico
Cabo Verde (una nación de islas frente a la costa noroeste de África)
Sur y sudeste asiático (casos esporádicos)
África
Florida y Texas
Los problemas de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) emiten alertas para los viajes a los países de estas regiones cuando se producen brotes. Aunque hasta diciembre de 2019, no existían áreas con precauciones de viaje de los CDC debido a brotes de Zika, a principios de 2020 hubo miles de casos en algunas áreas de Brasil y cientos de casos en Colombia.
En 2016 y 2017, se notificaron casos de infección local por el virus del Zika en el condado de Miami-Dade, en el sudeste de Florida y Brownsville, Texas. De acuerdo con el sitio web del CDC, no hay transmisión local actual del virus Zika en los Estados Unidos continentales. Sin embargo, se ha informado sobre la infección por el virus del Zika en viajeros que regresan a los Estados Unidos después de viajar a países donde el virus se transmite localmente.
La predicción de que el virus Zika se propagará es difícil. Sin embargo, debido a que el mismo mosquito que transmite Zika también es portador del dengue y la chikungunya, la transmisión local del virus Zika es de esperar siempre que se transmita dengue o chikungunya. En etapa reciente, el dengue ha sido adquirido como enfermedad local en Texas, Florida y Hawai; el chikungunya ha sido adquirido a nivel local en Florida, Puerto Rico y Virgin Islands en los Estados Unidos. Del mismo modo, en las áreas de los Estados Unidos, donde el dengue es endémico (Puerto Rico y las Islas Vírgenes en el Caribe; Samoa Americana, Guam y las Islas Marianas del Norte en el Océano Pacífico), la infección por el virus Zika también puede convertirse en endémica. Se identificaron algunas evidencias serológicas de infección por el virus Zika en primates no humanos en Brasil al final del brote importante en humanos ocurrido allí. Sin embargo, no está claro si el virus se mantiene en forma sistemática en poblaciones animales de la misma manera que el virus de la fiebre amarilla.
Transmisión del virus Zika
Durante la primera semana de la infección, el virus Zika está presente en la sangre. Los mosquitos pueden adquirir el virus cuando pican a las personas infectadas; los mosquitos pueden transmitir el virus a otras personas a través de las picaduras. Los viajeros procedentes de zonas con transmisión activa del virus Zika pueden portar el virus Zika en su sangre cuando vuelven a su casa, y si los mosquitos vectores están presentes a nivel local, la transmisión local del virus Zika es posible. Sin embargo, ya que el contacto entre los mosquitos Aedes y las personas es poco frecuente en la mayor parte de los Estados Unidos continentales y Hawái (debido al control de mosquitos y a que las personas viven y trabajan en ambientes seleccionados con aire acondicionado), se espera que la transmisión local del virus Zika sea rara y limitada.
Aunque el virus Zika se transmite principalmente por los mosquitos, son posibles otros modos de transmisión. Incluyen
Transmisión sexual (incluyendo sexo vaginal, anal y oral)
Transmisión intrauterina de la madre al feto, que produce la infección congénita
Transfusión de sangre
Trasplante de órganos o tejidos (en teoría)
El virus Zika, al igual que los virus que causan dengue, enfermedad de chikungunya y virus del Nilo Occidental, se puede transmitir de madre a hijo durante el embarazo. Al igual que el virus que causa dengue, el virus Zika se ha detectado en la leche materna, pero no está claro si los lactantes pueden adquirir la infección a través de la lactancia materna (1). Sin embargo, dado que la lactancia materna tiene muchos beneficios, los CDC alientan a las madres a amamantar incluso en zonas donde la transmisión del virus Zika es activa (véase CDC: Zika Transmission y World Health Organization [WHO]: Guideline: infant feeding in areas of Zika virus transmission, 2nd edition).
El virus Zika está presente en el semen y puede ser transmitido por los hombres a sus parejas sexuales a través de las relaciones sexuales, incluyendo el sexo vaginal y anal y probablemente el sexo oral (felación). El virus Zika persiste en el semen por mucho más tiempo que en la sangre, las secreciones vaginales y otros líquidos corporales. Ha ocurrido tanto la transmisión de hombre a mujer como entre hombres durante las relaciones sexuales sin protección (sin condón) (véase también CDC: Clinical Guidance for Healthcare Providers for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus).
El virus Zika también puede ser transmitido por hombres o mujeres a sus parejas sexuales cuando se comparten los juguetes sexuales, incluso aunque las personas infectadas no tengan síntomas.
El virus Zika persiste también en las secreciones vaginales después de que desaparece de la sangre y la orina; la transmisión sexual de la infección del virus Zika del sexo femenino al masculino se informó en etapa (2). Un estudio de Guatemala informó la diseminación intermitente de RNA viral en las secreciones vaginales durante hasta 6 meses. Sin embargo, la detección de RNA viral no prueba la presencia de virus infecciosos, porque la reacción en cadena de la polimerasa puede detectar uno o más fragmentos de genes, no necesariamente virus infecciosos.
En Brasil se comunicó la transmisión por transfusión de sangre; sin embargo, en la actualidad, no hay casos de transmisión por transfusión de sangre en los Estados Unidos (véase también Zika and Blood & Tissue Safety).
Referencias de la transmisión
1. Colt S, Garcia-Casal MN, Peña-Rosas JP, et al: Transmission of Zika virus through breast milk and other breastfeeding-related bodily-fluids: A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 11(4):e0005528. 2017. Publicado el 10 abril de 2017 doi:10.1371/journal.pntd.0005528
2. CDC media statement: First female-to-male sexual transmission of Zika virus infection reported in New York City. July 2016.
Síntomas y signos de las infecciones por el virus Zika
La mayoría de los pacientes infectados no tienen síntomas.
Los síntomas de la infección por el virus Zika incluyen fiebre, erupción maculopapulosa, conjuntivitis (ojo rojo), dolor en las articulaciones, dolor retroorbitario, cefalea y mialgia. Los síntomas duran de 4 a 7 días. La mayoría de las infecciones son leves. Una infección grave que requiere hospitalización es infrecuente. En raras ocasiones la infección por el virus Zika ha causado encefalopatía en adultos. La muerte provocada por la infección por el virus Zika es inusual.
Con muy escasa frecuencia, se desarrolla un síndorme de Guillain-Barré después de una infección por el virus Zika. El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía inflamatoria aguda y por lo general rápidamente progresiva pero autolimitada que se considera causada por una reacción autoinmunitaria. También se ha desarrollado síndrome de Guillain-Barré después del dengue y el chikungunya.
Infección congénita por el virus Zika
La infección por el virus Zika durante el embarazo puede causar microcefalia (un trastorno congénito con desarrollo incompleto del encéfalo y tamaño pequeño de la cabeza) otro cerebro fetal grave, ocular, y otros defectos que, juntos se denominan síndrome congénito Zika (véase también the CDC: Congenital Zika Syndrome & Other Birth Defects).
En los Estados Unidos continentales, varios casos de microcefalia se han relacionado con el virus Zika; las madres de estos niños probablemente contrajeron la infección a través del viaje a un país con infección endémica. Los casos están siendo controlados por los CDC y la OMS (véase CDC: Zika cases in the United States; WHO: Countries and territories with current or previous Zika virus transmission).
En forma independiente de que los lactantes infectados en el útero tengan microcefalia, podrían presentar lesiones oculares o contracturas congénitas (p. ej., pie zambo). Los lactantes infectados en el útero y que nacen sin síndrome de Zika congénito tienen mayor riesgo de retraso del desarrollo neurológico. Los niños con exposición intrauterina al virus Zika sin síndrome congénito del Zika pueden mostrar diferencias en la función ejecutiva, el estado de ánimo y la movilidad adaptativa que requieren una evaluación continua.
Diagnóstico de la infección por el virus Zika
Pruebas serológicas
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) con prueba de reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR)
La infección por el virus Zika se sospecha por los síntomas y los lugares y las fechas del viaje. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de la infección por el virus Zika se parecen a las de muchas enfermedades tropicales febriles (p. ej., dengue, malaria, leptospirosis, infecciones por arbovirus otros), y su distribución geográfica se asemeja a la de otros arbovirus. Por lo tanto, el diagnóstico de la infección por el virus Zika requiere confirmación de laboratorio mediante uno de los siguientes (véase CDC: Dengue and Zika Virus Diagnostic Testing for Patients with a Clinically Compatible Illness and Risk for Infection with Both Viruses):
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para detectar RNA viral en suero u orina
Pruebas serológicas (ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas [ELISA] para IgM, prueba de neutralización por reducción de placas [PRNT] para anticuerpos contra el virus Zika)
El virus Zika a menudo se puede detectar con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en suero dentro de la semana posterior al inicio de los síntomas y hasta 14 días después en muestras de orina. La prueba de amplificación de ácidos nucleicos puede detectar el virus Zika en sangre entera hasta durante 3 meses (1).
En los Estados Unidos, se ha emitido una autorización para uso de emergencia para la RT-PCR en tiempo real Trioplex, que es un ensayo de PCR múltiple que puede detectar el RNA del virus del dengue, el chikungunya y el Zika en suero, sangre y líquido cefalorraquídeo, y el RNA del virus Zika en orina y líquido amniótico.
La IgM específica contra el virus y los anticuerpos neutralizantes se desarrollan típicamente hacia el final de la primera semana de la enfermedad, pero la reacción cruzada con flavivirus relacionados (p. ej., dengue y fiebre amarilla) es común. La PRNT con muestras pareadas de suero agudo y de convalecencia mide los anticuerpos neutralizantes específicos del virus y ayuda a distinguir los anticuerpos de reacción cruzada de los flavivirus estrechamente relacionados. Un aumento cuádruple o mayor de los anticuerpos en la PRNT confirma el diagnóstico.
El diagnóstico con pruebas de IgM es limitado, porque la IgM puede persistir durante meses después de la infección. Por lo tanto, los resultados de las pruebas de IgM no siempre pueden distinguir de manera fiable entre una infección que se produjo durante un embarazo actual y una que se produjo antes del embarazo actual, particularmente en las mujeres con posible exposición al virus Zika antes de este embarazo.
Las recomendaciones para la evaluación del virus Zika varían según la población de pacientes y la organización médica (véase CDC: Zika and Dengue Testing Guidance; WHO: Laboratory testing for Zika virus and dengue virus infections: interim guidance).
La evaluación sistemática en busca de la infección por el virus Zika no se recomienda en las mujeres embarazadas asintomáticas. Sin embargo, en los individuos que viven o que viajaron en etapa reciente a áreas con altos niveles de transmisión epidémica o que han tenido relaciones sexuales con alguien con alto riesgo de exposición, pueden considerarse las pruebas de RT-PCR (hasta 12 semanas después de la exposición según las pautas de los CDC).
Para las mujeres embarazadas sintomáticas con exposición reciente al Zika:
CDC: < 12 semanas después del inicio de los síntomas, RT-PCR para el virus Zika en sangre y orina (si la prueba es positiva, repetir en RNA recién extraído de la misma muestra); no se recomienda la prueba de anticuerpos IgM
OMS: ≤ 14 días después del inicio de los síntomas, RT-PCR para el virus Zika en sangre y orina y, si es negativa, pruebas de IgM; > 14 días, prueba de IgM
En mujeres embarazadas con un feto con hallazgos ecográficos prenatales compatibles con infección congénita por el virus Zika que viven o viajaron a áreas con riesgo de Zika durante el embarazo, los CDC recomiendan pruebas de RT-PCR e IgM. Si la RT-PCR es negativa y la IgM es positiva, deben realizarse las PRNT confirmatorias. También se puede considerar la prueba de RT-PCR para el virus Zika en muestras de amniocentesis, placenta y tejidos fetales. Los recién nacidos con sospecha de síndrome por el virus Zika deben ser evaluados (véanse CDC: Infants and Children: Evaluation & Testing for Zika Virus y CDC: Zika: Caring for Infants & Children).
Las pacientes no embarazadas deben ser evaluadas si se sospecha una infección por el virus Zika y presentan síntomas graves. No se recomienda evaluar a los hombres asintomáticos para definir el riesgo de la transmisión sexual (véase CDC: Clinical Guidance for Healthcare Providers for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus). Los hombres que residen o han viajado a un área con transmisión activa del virus del Zika y que tienen una pareja embarazada debe abstenerse de la actividad sexual o usar condones siempre y de manera correcta durante las relaciones sexuales (es decir, el coito vaginal, el coito anal, el sexo oral) durante el embarazo.
Los médicos en los Estados Unidos están obligados a notificar a los CDC si identifican un caso de infección por el virus Zika. (Véase también CDC: Diagnostic Tests for Zika Virus.)
Referencia del diagnóstico
1. Stone M, Bakkour S, Lanteri MC, et al: Zika virus RNA and IgM persistence in blood compartments and body fluids: a prospective observational study. Lancet Infect Dis 20(12):1446-1456, 2020. doi:10.1016/S1473-3099(19)30708-X
Tratamiento de las infecciones por el virus Zika
Tratamiento de sostén
No hay un tratamiento antiviral específico para la infección contra el virus Zika.
El tratamiento es sintomático; incluye lo siguiente:
Reposo
Líquido para evitar la deshidratación
Paracetamol para aliviar el dolor y la fiebre
Evitar aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
La aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no se utilizan normalmente durante el embarazo y, específicamente, deben evitarse en todos los pacientes tratados para la infección por el virus del Zika hasta poder descartar el dengue debido al alto riesgo de hemorragia. Además, la muerte y la infección grave por el virus Zika se ha relacionado con trombocitopenia inmunitaria y sangrado (1, 2).
Si las mujeres embarazadas tienen evidencia de laboratorio de virus Zika en suero, orina o líquido amniótico, se debe considerar la realización de ecografías seriadas cada 3 a 4 semanas para controlar la anatomía y el crecimiento fetal. Se recomienda la derivación a medicina maternofetal o a un especialista en enfermedades infecciosas con experiencia en manejo del embarazo.
El desarrollo cerebral se debe controlar durante ≥ 2 años en todos los lactantes nacidos de madres infectadas por el virus Zika, en forma independiente de la existencia de microcefalia, lesiones oculares u otras manifestaciones que sugieran un síndrome de Zika congénito. Los CDC tienen amplia información sobre las pruebas y el cuidado de los lactantes afectados por Zika (véase CDC: Care for Babies Affected by Zika).
Referencias del tratamiento
1. Sharp TM, Muñoz-Jordán J, Perez-Padilla J, et al: Zika virus infection associated with severe thrombocytopenia. Clin Infect Dis 63 (9):1198–1201, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw476
2. Karimi O, Goorhuis A, Schinkel J, et al: Thrombocytopenia and subcutaneous bleedings in a patient with Zika virus infection. The Lancet 387 (10022):939–940, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00502-X
Prevención de las infecciones por el virus Zika
Si es posible, las mujeres embarazadas NO deben viajar a áreas con brotes activos del virus Zika (véase también CDC: Pregnant Women and Zika). Si viaja a estas áreas, las mujeres embarazadas deben hablar con su médico obstetra sobre los riesgos de infección por el virus Zika y sobre las precauciones que deben tomarse para evitar las picaduras de mosquitos durante el viaje.
Actualmente no existe una vacuna para prevenir la infección por el virus Zika.
Prevención de la transmisión por mosquitos
La prevención de la infección por el virus Zika depende del control los mosquitos Aedes y la prevención de las picaduras de mosquitos en viajes a países con transmisión activa del virus Zika. El control de A. aegypti ha sido muy difícil; sin embargo, en la actualidad se evalúan dos abordajes en pruebas de campo:
Liberación de machos genéticamente alterados o machos esterilizados que se aparean con hembras salvajes cuya descendencia larvaria no madura o cuyos huevos son infértiles
Liberación de mosquitos hembra A. aegypti infectados con bacterias Wolbachia que bloquean la susceptibilidad al virus Zika en los mosquitos infectados y sus crías
Para evitar las picaduras de mosquitos, se deben tomar las siguientes precauciones (véase también Protection against Mosquitoes y Zika virus: Prevention and Transmission):
Vestir camisas de manga larga y pantalones largos.
Permanecer en lugares que tengan aire acondicionado o con pantallas en las ventanas y las puertas para mantener a los mosquitos fuera.
Dormir bajo un mosquitero sobre la cama en lugares que no se evaluaron en forma adecuada o que no tienen aire acondicionado.
Usar repelentes de insectos registrados en la Agencia de Protección Ambiental con ingredientes tales como DEET (dietiltoluamida) u otros ingredientes activos aprobados en las superficies expuestas de la piel.
Tratar la ropa y equipo con el insecticida permetrina (no se aplica directamente sobre la piel).
Para los niños, se recomiendan las siguientes precauciones:
No use repelente de insectos en los lactantes < 2 meses.
No utilice productos que contienen aceite de eucalipto de limón (para-mentano-diol) en niños < 3 años.
En los niños más grandes, los adultos deben rociar el repelente primero en las manos y luego aplicarlo sobre la piel del niño.
Vestir a los niños con ropa que cubra sus brazos y piernas, o cubrir la cuna, la silla de paseo o el portabebé con un mosquitero.
No aplique el repelente de insectos en las manos, los ojos, la boca o la piel cortada o irritada en niños.
Prevención de la transmisión sexual
Se detectó RNA del virus Zika en el semen hasta 281 días después de la aparición de los síntomas (1). Sin embargo, la detección de RNA viral no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos. En un estudio, el virus infeccioso se detectó en unos pocos individuos 30 días después del inicio de la enfermedad, pero, en general, la diseminación del virus Zika infeccioso parece ser mucho menos común con el paso del tiempo y se limita principalmente a las primeras semanas después del inicio de la enfermedad; sin embargo, no se descarta la transmisión tardía. Debido a que el virus Zika puede transmitirse a través del semen, las personas deben usar condones o practicar la abstinencia si una o ambas parejas viven o han viajado a un área con transmisión actual o pasada del virus Zika. Esta recomendación se aplica independientemente de si las personas tienen síntomas porque la mayoría de las infecciones por el virus Zika son asintomáticos, y cuando se presentan los síntomas, estos suelen ser leves.
Hombre con pareja embarazada: abstenerse de la actividad sexual, o usar condones y evitar compartir juguetes sexuales durante el embarazo
Hombre que viajó a un área con riesgo elevado de Zika con o sin su pareja femenina: abstenerse de actividad sexual o usar condones durante 3 meses después del regreso (o el inicio de los síntomas)
Mujer que viajó a una zona con riesgo elevado de Zika sin pareja masculina: abstenerse de actividad sexual o usar condones durante 2 meses después del regreso (o el inicio de los síntomas)
Si se usan condones, deben emplearse desde el principio hasta el fin en todo momento durante el sexo vaginal, anal y oral.
Aunque no se informaron casos de transmisión sexual de mujer a mujer, los CDC (Centros de control de enfermedades) recomiendan que todas las mujeres embarazadas cuya pareja sexual femenina haya viajado a un área con Zika o resida en una zona con Zika utilicen métodos de barrera durante el sexo vaginal, anal y oral o bien se abstengan de mantener relaciones sexuales durante el embarazo y eviten compartir juguetes sexuales.
Véase también CDC: Zika: People Trying to Conceive.
Referencia de la prevención
1. Mead PS, Duggal NK, Hook SA, et al: Zika Virus Shedding in Semen of Symptomatic Infected Men. N Engl J Med 378(15):1377-1385, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1711038
Conceptos clave
El virus Zika se transmite sobre todo por mosquitos Aedes.
La mayoría de las infecciones por el virus Zika son asintomáticas; las infecciones sintomáticas son generalmente leves y causan fiebre, una erupción maculopapulosa, conjuntivitis, artralgias, dolor retroorbitario, cefalea y dolor muscular (mialgia).
La infección por el virus Zika durante el embarazo puede causar un defecto congénito grave llamado microcefalia, lesiones oculares y otras lesiones del espectro del síndrome de Zika congénito.
Controlar el desarrollo cerebral en todos los lactantes nacidos de madres infectadas por el virus Zika, en forma independiente de que tengan microcefalia o lesiones oculares, durante ≥ 2 años.
Se evalúa a las mujeres embarazadas para detectar el virus Zika si han viajado a o viven en zonas con transmisión activa del virus Zika utilizando pruebas serológicas (ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas para IgM, prueba de neutralización por reducción de placas) o la RT-PCR.
Tratamiento sintomático; tratar la fiebre con paracetamol y evitar el uso de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos hasta que se haya excluido el dengue.
Se debe advertir a las mujeres embarazadas NO viajen a las zonas con brotes del virus Zika.
La prevención de la infección por el virus Zika depende del control de mosquitos Aedes y de evitar las picaduras de mosquitos.
Debido a que el virus Zika puede transmitirse por vía sexual, los hombres y las mujeres que viven en un área con transmisión activa del virus Zika o han viajado a ella deben abstenerse de la actividad sexual o utilizar métodos de barrera de manera correcta y en todas las ocasiones durante el sexo, si su pareja está embarazada.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
