El paludismo es una infección por especies de Plasmodium. Los signos y síntomas incluyen fiebre (que puede ser periódica), escalofríos, rigidez, sudoración, diarrea, dolor abdominal, dificultad respiratoria, confusión, convulsiones, anemia hemolítica, esplenomegalia y anomalías renales. El diagnóstico se basa en la visualización de Plasmodium en un frotis de sangre periférica y en pruebas de diagnóstico rápidas. El tratamiento y la profilaxis dependen de lae especie de Plasmodium, de la sensibilidad a los fármacos y del estado clínico del paciente. Los regímenes terapéuticos para la enfermedad aguda incluyen la terapia combinada basada en artemisinina, el régimen de acción más rápida, la combinación fija de atovacuona y proguanilo y, con menor frecuencia, cloroquina, quinina o mefloquina. Los pacientes infectados por P. vivax y P. ovale también reciben primaquina o una sola dosis de tafenoquina para evitar las recidivas. La profilaxis suele realizarse con una combinación fija de atovacuona más proguanilo o con doxiciclina; la cloroquina se utiliza en áreas sin resistencia a la cloroquina. El tratamiento terminal con primaquina o tafenoquina se administra a pacientes que puedan haber estado expuestos a P. vivax o P. ovale.
El paludismo es una infección por especies de Plasmodium. Alrededor de la mitad de la población mundial está expuesta al riesgo de paludismo. El paludismo es endémico en África, India y otras áreas del sur y el sudeste de Asia, Corea del Norte y Corea del Sur, México, América Central, Haití, la República Dominicana, Sudamérica (que incluye la región septentrional de Argentina), el Medio Oriente (que incluye a Turquía, Siria, Irán e Iraq) y la región central de Asia. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proporcionan información sobre países específicos donde se transmite la malaria (véase CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), tipos de malaria, patrones de resistencia y profilaxis recomendada (véase CDC: Malaria).
En 2020, se estimaba que había 241 millones de casos de paludismo, 95% de los cuales correspondía a África (véase 2021 World Malaria Report). Se estima que 627.000 personas murieron por paludismo en 2020, en su mayoría niños < 5 años. Desde 2000, las muertes debidas a malaria han disminuido aproximadamente un 30% gracias a los esfuerzos de RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, que tiene > 500 socios (incluidos los países endémicos y diversas organizaciones e instituciones). Pese a décadas de declinación, el número de muertes aumentó en 2020 como resultado de alteraciones asociadas con la pandemia de COVID-19.
En el pasado, el paludismo era endémico en los Estados Unidos. Actualmente, aproximadamente 1500 casos ocurren en los Estados Unidos cada año. Casi todos son adquiridos en el extranjero, pero un pequeño número es el resultado de transfusiones de sangre o rara vez la transmisión por mosquitos locales que pican inmigrantes infectados o viajeros que regresan.
Fisiopatología de la malaria
Las especies de Plasmodium que infectan a los seres humanos son
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
La infección concurrente con más de una especie de Plasmodium es infrecuente pero puede ocurrir.
P. knowlesi es un patógeno en el sudeste asiático, sobre todo en Malasia. Los macacos son los principales huéspedes. P. knowlesi por lo general es adquirida por personas que viven o trabajan cerca de bosques.
Los elementos básicos del ciclo vital son iguales para todas las especies de Plasmodium. La transmisión comienza cuando el mosquito Anopheles hembra se alimenta de una persona con paludismo e ingiere sangre contaminada con gametocitos.
Durante las siguientes 1 a 2 semanas, los gametocitos se reproducen en forma sexual dentro del mosquito y producen esporozoítos infecciosos. Cuando el mosquito pica a otro ser humano, inocula esporozoítos, que alcanzan el hígado rápidamente e infectan a los hepatocitos.
El parásito madura para convertirse en esquizonte tisular dentro del hepatocito. Cada esquizonte produce entre 10.000 y 30.000 merozoítos, que se liberan a el torrente sanguíneo entre 1 y 3 semanas después, cuando el hepatocito se rompe. Cada merozoíto puede invadir un eritocito y allí transformarse en un trofozoíto.
Los trofozoítos crecen y la mayoría se convierten en esquizontes eritrocíticos; los esquizontes producen más merozoítos, que 48 a 72 horas más tarde se destruyen y se liberan en el plasma. Poco después, estos merozoítos invaden nuevos eritrocitos y reinician el ciclo. Algunos trofozoítos se convierten en gametocitos, que son ingeridos por un mosquito Anopheles. Se someten a una unión sexual en el intestino del mosquito, se convierten en oocistos y liberan esporozoitos infecciosos que migran a las glándulas salivales.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
En las infecciones por P. vivax y P. ovale (pero no por P. falciparum o P. malariae), los esquizontes tisulares pueden persistir como hiponozoítos en el hígado durante años. Se ha producido la recaída por P. ovale hasta 6 años después de un episodio de paludismo sintomático, y la infección fue trasmitida por una transfusión de sangre de una persona que se expuso 7 años antes de la donación. Estas formas latentes actúan como cápsulas de liberación temporal, responsables de las recidivas y las complicaciones durante la quimioterapia porque no son destruidas por la mayoría de los antipalúdicos, que, típicamente, son activos contra los parásitos presentes en la sangre.
El estadio preeritrocítico (hepático) del ciclo vital del parásito del paludismo se saltea cuando la infección se contagian a través de una transfusión de sangre, agujas compartidas o en forma congénita. En consecuencia, estos modos de transmisión no causan enfermedad latente ni recidivas tardías.
La rotura de los eritrocitos durante la liberación de los merozoítos se asocia con los síntomas clínicos. Si es significativa, la hemólisis causa anemia e ictericia, que empeoran debido a la fagocitosis de los eritrocitos infectados en el bazo. La anemia puede ser grave en la infección por P. falciparum o en la infección crónica por P. vivax, pero tiende a ser leve en la infección por P. malariae.
Paludismo por Falciparum
A diferencia de las otras formas de paludismo, la producida por el P. falciparum causa obstrucción microvascular debido a que los eritrocitos infectados se adhieren a las células endoteliales vasculares. En consecuencia, se produce isquemia, con hipoxia tisular resultante, especialmente en el encéfalo, los riñones, los pulmones y el tubo digestivo. Otras posibles complicaciones son hipoglucemia y acidosis láctica.
Resistencia a la infección
La mayoría de los africanos occidentales presenta resistencia completa al P. vivax porque sus eritrocitos carecen del grupo sanguíneo Duffy, comprometido en la adherencia de P. vivax a estas células; muchos afroestadounidenses también tienen este tipo de resistencia. El desarrollo del Plasmodium en los eritrocitos se retrasa en los pacientes con enfermedad por hemoglobina S, enfermedad por hemoglobina C, talasemia, deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) o eliptocitosis.
Las infecciones dejan inmunidad parcial. Cuando los residentes en un área hiperendémica emigran hacia otra región, la inmunidad adquirida disminuye con el paso del tiempo (entre meses y años) y pueden presentar paludismo sintomático si regresan a su hogar y vuelven a infectarse.
Signos y síntomas de la malaria
El período de incubación suele ser de
12 a 17 días para P. vivax
9 a 14 días para P. falciparum
16 a 18 días o más para P. ovale
Aproximadamente 1 mes (18 a 40 días) o más (años) para P. malariae
No obstante, algunas cepas de P. vivax de climas templados pueden no causar enfermedad clínica durante varios meses y hasta > 1 año después de la infección.
Las manifestaciones compartidas por todas las formas de paludismo son
Fiebre y rigideces (paroxismo palúdico)
Anemia
Ictericia
Esplenomegalia
Hepatomegalia
El paroxismo palúdico es causado por la hemólisis de los eritrocitos infectados, los merozoítos liberados y otros antígenos del paludismo, y la respuesta inflamatoria que provocan. El paroxismo clásico comienza con malestar general, escalofríos que empiezan súbitamente y fiebre que se eleva hasta 39 a 41° C, pulso rápido y filiforme, poliuria, cefalea, mialgia y náuseas. Entre 2 y 6 horas más tarde, la temperatura desciende y el paciente experimenta sudoración profusa durante 2 o 3 horas, seguida por cansancio extremo. A menudo, la fiebre al comienzo de la infección es héctica (con grandes oscilaciones diarias). En las infecciones establecidas, los paroxismos palúdicos típicos se desarrollan cada 2 o 3 días, lo que depende de la especie.
La esplenomegalia suele ser palpable al final de la primera semana de enfermedad clínica, pero puede no identificarse en los pacientes con infección por P. falciparum. El bazo aumentado de tamaño tiene consistencia blanda y romperse durante un traumatismo. La esplenomegalia puede disminuir con las crisis recurrentes de paludismo, a medida que se desarrolla inmunidad funcional. Tras numerosas crisis, el bazo puede tornarse fibrótico y duro o, en algunos pacientes, aumente masivamente de tamaño (esplenomegalia tropical). La esplenomegalia suele asociarse con hepatomegalia.
Manifestaciones de P. falciparum
El P. falciparum causa la enfermedad más grave debido a sus efectos microvasculares. Es la única especie que puede producir la muerte si no se trata; los pacientes no inmunizados pueden morir pocos días después de la aparición de los primeros síntomas. Los picos de temperatura y los síntomas que los acompañan ocurren normalmente en un patrón irregular, pero pueden volverse sincrónicos, produciéndose en un patrón terciario (picos de temperatura a intervalos de 48 horas), particularmente en residentes de áreas endémicas que son parcialmente inmunes.
Los pacientes con paludismo cerebral pueden experimentar desde irritabilidad hasta convulsiones y coma. También puede detectarse un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), diarrea, ictericia, hipersensibilidad epigástrica a la palpación, hemorragias retinianas, paludismo álgido (síndrome semejante a shock) y trombocitopenia grave.
La insuficiencia renal puede ser secundaria a la depleción de volumen, la obstrucción vascular por los eritrocitos parasitados o el depósito de complejos inmunitarios. La hemoglobinemia y la hemoglobinuria provocadas por la hemólisis intravascular pueden progresar a fiebre de aguas negras (denominada de este modo a causa del color oscuro de la orina), sea espontáneamente o después del tratamiento con quinina.
La hipoglucemia es frecuente y puede agravarse por el tratamiento con quinina y la hiperinsulinemia asociada.
El compromiso placentario puede producir nacimiento con bajo peso, aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o infección congénita.
Manifestaciones de P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi
Las especies P. vivax, P. ovale y P. malariae no suelen comprometer órganos vitales. En general no producen la muerte, salvo en caso de rotura esplénica o de hiperparasitemia incontrolable en pacientes asplénicos.
La evolución clínica de la infección por P. ovale es similar a la provocada por P. vivax. En las infecciones establecidas, aparecen picos febriles a intervalos de 48 horas, en un patrón terciano.
Las infecciones por P. malariae pueden no causar síntomas agudos, pero los niveles bajos de parasitemia pueden persistir décadas y promover el desarrollo de nefritis o nefrosis por complejos inmunitarios o esplenomegalia tropical; las infecciones sintomáticas se caracterizan por picos febriles a intervalos de 72 horas, un patrón cuartano.
P. knowlesi se asocia con todo el espectro del paludismo. A diferencia de lo que ocurre con P. falciparum, la infección es más probable en varones mayores de 15 años que viven cerca de áreas boscosas o trabajan en ellas. Por lo general, hay picos de temperatura diarios. La gravedad aumenta con la edad del paciente. El corto ciclo de replicación asexual de 24 horas puede conducir a altas tasas de parasitemia, y si no se trata, a la muerte. La trombocitopenia es frecuente, pero no suele asociarse con hemorragia.
Manifestaciones en pacientes que toman quimioprofilaxis
En los pacientes que recibieron quimioprofilaxis (véase tabla Fármacos utilizados para prevenir el paludismo), el paludismo puede ser atípico. El período de incubación puede extenderse semanas a meses una vez suspendido el fármaco. Los pacientes infectados pueden presentar cefalea, lumbalgia y fiebre irregular, pero puede resultar difícil hallar los parásitos en las muestras de sangre.
Diagnóstico de la malaria
Microscopia óptica de una muestra de sangre (frotis fresco y de gota gruesa)
Pruebas rápidas de diagnóstico para detectar antígenos de Plasmodium o enzimas en sangre
Cuando un inmigrante o un viajero que regresa de una región endémica presenta fiebre y escalofríos (en particular en crisis recurrentes), debe solicitarse de inmediato una prueba para el diagnóstico de paludismo. Los síntomas suelen aparecer dentro de los 6 meses siguientes después de la infección, aunque pueden tardar hasta 2 años o, rara vez, más tiempo.
El paludismo puede diagnosticarse a través del hallazgo de los parásitos en el examen microscópico de gota gruesa o fresco de sangre. La especie causante (que determina el tratamiento y el pronóstico) se identifica en función de las características típicas en el frotis (véase tabla Características diagnósticas de las especies de Plasmodium en muestras de sangre). Si el frotis de sangre inicial es negativo, se deben repetir los frotis a intervalos de 12 a 24 horas hasta que 3 frotis sean negativos.
Los frotis de gota fina teñidos con Wright-Giemsa permiten evaluar la morfología del parásito dentro de los eritrocitos (glóbulos rojos), a menudo la determinación de la especie y el porcentaje de parasitemia (densidad del parásito), evaluada mediante la magnificación de porciones del frotis donde los eritrocitos contactan unos con otros mediante inmersión en aceite, lo que debería mostrar alrededor de 400 eritrocitos por campo. Los estudios de gota gruesa son más sensibles pero más difíciles de preparar e interpretar dado que los eritrocitos se destruyen antes de la tinción. La sensibilidad y la precisión de los resultados dependen de la experiencia del examinador.
Las pruebas de diagnóstico comerciales rápidas para el paludismo se basan en la presencia de algunos antígenos del parásito o de las actividades de ciertas enzimas. Las pruebas detectan una proteína rica en histidina 2 (HRP-2) asociada con los parásitos que causan paludismo (en especial los plasmodios P. falciparum) y una lactato deshidrogenasa asociada con Plasmodium (pLDH). Las pruebas de diagnóstico rápidas suelen ser comparables en cuanto a sensibilidad con la microscopía para la detección de niveles bajos de la parasitemia, pero no diferencian la infección simple de la infección simultánea con más de una especie de Plasmodium ni permiten la identificacion de la especie, excepto para P. falciparum.
La microscopia óptica y las pruebas de diagnóstico rápidas son pruebas complementarias, y ambos deben hacerse cuando se disponga de ellos. Tienen una sensibilidad similar. Los resultados negativos incluso en ambos no excluyen la malaria en un paciente con baja parasitemia.
Pueden utilizarse la PCR (polymerase chain reaction) y las pruebas de DNA específicas para cada especie, pero no están ampliamente difundidas en la práctica clínica. Pueden ayudar a identificar a una especie de Plasmodium infecciosa después de que se diagnostica la malaria. Como las pruebas serológicas pueden reflejar la exposición previa, no son útiles para el diagnóstico del paludismo agudo.
Características diagnósticas de las especies de Plasmodium en frotis de sangre
Característica | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
Eritrocitos infectados aumentados de tamaño | Sí | No | No |
Puntos de Schüffner‡ | Sí | No | No |
Puntos o hendiduras de Maurer | No | Sí§ | No |
Numerosas infecciones en los eritrocitos | Infrecuente | Sí | No |
Anillos con 2 manchas de cromatina | Infrecuente | Frecuente | No |
Gametocitos en forma de medialuna | No | Sí | No |
Trofozoítos en bayoneta o en banda | No | No | Sí |
Esquizontes en sangre periférica | Sí | Infrecuente | Sí |
Número de merozoítos por esquizonte (media [intervalo]) | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
*Los eritrocitos infectados por P. ovale tienen fimbrias, son ovalados y algo aumentados de tamaño; en las demás cualidades, los parásitos se parecen al P. vivax. | |||
†El P. knowlesi tiene características morfológicas similares al P. malaria y puede confundirse con éste. P. knowlesi debe considerarse en pacientes con paludismo adquirido en el sudeste asiático, en particular en Malasia. | |||
‡Los puntos de Schüffner se observan mejor cuando el frotis de sangre se tiñe con Giemsa. | |||
§Esta característica no siempre es visible. | |||
¶Los esquizontes están atrapados en las vísceras y no suelen identificarse en la sangre periférica. | |||
Gravedad del paludismo
El paludismo grave se define por la presencia de uno o más de los siguientes elementos clínicos y de laboratorio. El paludismo grave más a menudo es causado por P. falciparum.
Criterios clínicos del paludismo grave:
Síndrome de dificultad respiratoria aguda/edema pulmonar
Hemorragia
Coma o deterioro de la consciencia
Ictericia
Convulsiones (recurrentes)
Shock
Criterios de laboratorio para la malaria grave:
Anemia (severa: < 7 g/dL [70 g/L])
Hemoglobinuria
Acidosis metabólica
Densidad de parásitos > 5%
Insuficiencia renal
Tratamiento de la malaria
Fármacos antipalúdicos
Los fármacos antipalúdicos se eligen basándose en lo siguiente:
Gravedad de la enfermedad (criterios clínicos y de laboratorio)
Especies infecciosas de Plasmodium
Patrones de resistencia conocidos de cepas en el área de adquisición
Eficacia y efectos adversos de los medicamentos disponibles
La terapia combinada basada en artemisinina, como el arteméter/lumefantrina oral, es el tratamiento activo más rápido y en muchas situaciones, es el tratamiento de elección. Se ha informado resistencia a las artemisininas, pero aún no es común.
La malaria grave requiere tratamiento urgente, preferiblemente con artesunato intravenoso, que es el único medicamento disponible en los Estados Unidos para el tratamiento parenteral de la malaria grave (o para pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral). Si no se cuenta con artesunato de inmediato, se comienza la terapia oral del intervalo con arteméter/lumefantrina, atovacuona-proguanilo, sulfato de quinina (más doxiciclina o clindamicina por vía intravenosa) o, si no hay nada más disponible, mefloquina. En pacientes que están vomitando, un antiemético puede ser útil. A los que no pueden tragar (p. ej., debido al delirio) se les pueden administrar tabletas trituradas de arteméter/lumefantrina o atovacuona/proguanilo a través de una sonda nasogástrica.
Debido al riesgo de progresión a enfermedad grave en pacientes con infección por P. falciparum, los pacientes deben ser hospitalizados para observar la respuesta clínica y controlar la densidad de parásitos cada 12-24 horas hasta que mejore la presentación clínica y se torne evidente una disminución de la densidad de parásitos (véase CDC: Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians [United States]).
Dado el riesgo de hemólisis diferida, que es una complicación frecuente del paludismo hiperparasitémico tratado con artesunato IV (1), se deben controlar las concentraciones de hemoglobina durante 4 semanas después del tratamiento.
Perlas y errores
|
En algunas zonas endémicas, una proporción significativa de los medicamentos antipalúdicos locales disponibles son falsificados. Por lo tanto, algunos médicos aconsejan a los viajeros a áreas lejanas, de alto riesgo, que lleven consigo un ciclo completo de un tratamiento adecuado, para usarlo si se confirma que se adquirió paludismo a pesar de la profilaxis. Esta estrategia demás evita el gasto de recursos farmacológicos limitados en el país de destino.
El paludismo es especialmente peligroso en niños < 5 años (tasa de mortalidad máxima en < 2 años), mujeres embarazadas y visitantes a áreas endémicas no expuestos previamente al parásito.
Si se sospecha P. falciparum, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, incluso aunque el frotis inicial y la prueba de diagnóstico rápida sean negativos. La resistencia de P. falciparum a los medicamentos antipalúdicos está ahora muy extendida y P. vivax resistente a la cloroquina es común en Papua Nueva Guinea, Indonesia, y está en aumento en algunas otras áreas (p. ej., el sudeste de Asia, el sur de Asia, el Medio Oriente, África oriental y las Américas) (2).
Para los medicamentos y las dosis recomendadas para el tratamiento y prevención del paludismo, véase tablas Tratamiento de la malaria y Fármacos utilizados para prevenir el paludismo. Los efectos adversos más frecuentes y las contraindicaciones se enumeran en la tabla Reacciones adversas y contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos. Véase también el sitio web de los CDC (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States), o para consultas de emergencia sobre el tratamiento, llame a la CDC Malaria Hotline a los números ya mencionados.
Si un individuo que viaja a un área endémica desarrolla una enfermedad febril, la evaluación médica profesional inmediata es fundamental. Cuando la evaluación inmediata no es posible (p. ej., debido a que la región es muy remota), puede tenerse en cuenta la automedicación con artemeter/lumefantrina o atovacuona/proguanilo mientras se espera la evaluación. Si los viajeros presentan fiebre después de regresar de una región endémica y no puede establecerse otro diagnóstico, el médico debe considerar la administración de un tratamiento empírico para el paludismo sin complicaciones, incluso cuando los frotis o las pruebas de diagnóstico rápido arrojen resultados negativos.
Tratamiento del paludismo en los Estados Unidos.
Preferencias | Fármacoa | Dosificación en adultos | Posología en pediatríab |
|---|---|---|---|
Paludismo no complicado debido a P. falciparum o especies desconocidas adquiridas en todas las regiones endémicas para paludismo. (Las opciones adicionales para el paludismo adquirido en las regiones sensibles a la cloroquina se enumeran a continuación.)–Fármacos orales | |||
Fármaco recomendado | Artemetero/lumefantrinac | 6 dosis (1 dosis = 4 comprimidos) durante 3 días (a las 0 y 8 horas), luego una dosis 2 veces al día durante los siguientes 2 días | 6 dosis a intervalos similares a los indicados para los adultos; dosis = 5–< 15 kg: 1 comprimido 15–< 25 kg: 2 comprimidos 25–< 35 kg: 3 comprimidos ≥ 35 kg: 4 comprimidos |
o | |||
Atovacuona/proguanilod | 4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días | < 5 kg: no está indicado 5–8 kg: 2 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días 9–10 kg: 3 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días 11–20 kg: 1 comprimido para adultos 1 vez al día durante 3 días 21–30 kg: 2 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días 31–40 kg: 3 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días > 40 kg: 4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días | |
o | |||
Sulfato de quinina más uno de los siguientes: | 650 mg 3 veces al día durante 3 o 7 díase | 10 mg/kg 3 veces al día durante 3 o 7 díase La dosis no debe exceder la que se usa en adultos | |
| 100 mg 2 veces al día durante 7 días | 2,2 mg/kg 2 veces al día durante 7 días | |
| 250 mg 4 veces al día durante 7 días | 6,25 mg/kg 4 veces al día durante 7 días | |
| 7 mg/kg 3 veces al día durante 7 días | 7 mg/kg 3 veces al día durante 7 días | |
Alternativa (si no se pueden utilizar otras opciones) | Mefloquinah | 750 mg una vez, luego 500 mg 6-12 horas más tarde | 15 mg/kg una vez, luego 10 mg/kg 6-12 horas más tarde |
Otras opciones se indican para el paludismo no complicado debido a P. falciparum y especies no identificadas adquirido en áreas sensibles a la cloroquina (América Central al oeste del Canal de Panamá, Haití, República Dominicana, la mayor parte del Oriente Medio) y P. malariae y P. knowlesi en todas las regiones. Si la especie no identificada podría ser P. vivax o P. ovale, se administra tratamiento terminal con primaquina o tafenoquina para prevenir la recidiva (véase más adelante) —Fármacos orales | |||
Fármacosi | |||
Cloroquinaj,k | 1.000 mg, luego 500 mg a las 6, 24 y 48 horas | 16,6 mg/kg (hasta 1000 mg), luego 8,3 mg/kg (hasta 500 mg) a las 6, 24, y 48 horas | |
o | |||
Hidroxicloroquina k | 800 mg, luego 400 mg a las 6, 24 y 48 horas | 13 mg/kg (hasta 800 mg), luego 6,5 mg/kg (hasta 400 mg) a las 6, 24, y 48 horas | |
o | |||
Artemetero/lumefantrinac | Dosificación por encima | Dosificación por encima | |
Paludismo no complicado debido a P. vivax (fuera de Papua Nueva Guinea e Indonesia, donde la resistencia a la cloroquina es prevalente) o P. ovale en todas las regiones—Fármacos orales | |||
Fármacos recomendadosi | Cloroquinaj,ko Hidroxicloroquina k | Dosificado como antes | Dosificado como antes |
más | |||
Primaquinal,m | 30 mg 1 vez al día durante 14 días | 0,5 mg/kg (máximo 30 mg) 1 vez al día durante 14 días | |
o | |||
Tafenoquina l,m | 300 mg dosis única | En pacientes ≥ 16 años, dosis para adultos Solo se recomienda para su uso con cloroquina | |
Paludismo no complicado debido a P. vivax adquirido en áreas que se sabe que albergan P. vivax m resistente a la cloroquina (Papua Nueva Guinea, Indonesia): fármacos por vía oral | |||
Drogas recomendadas | Artemetero/lumefantrinac | Dosificación por encima | Dosificación por encima |
o | |||
Atovacuona/proguanilod | 4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días | < 5 kg: no está indicado 5–8 kg: 2 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días 9–10 kg: 3 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días 11–20 kg: 1 comprimido para adultos 1 vez al día durante 3 días 21–30 kg: 2 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días 31–40 kg: 3 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días > 40 kg: 4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días | |
o | |||
Quinina más uno de los siguientes: | 650 mg 3 veces al día durante 3 o 7 díase | 10 mg/kg 3 veces al día durante 3 o 7 díase | |
| 100 mg 2 veces al día durante 7 días | 2,2 mg/kg 2 veces al día durante 7 días | |
| 250 mg 4 veces al día durante 7 días | 6,25 mg/kg 4 veces al día durante 7 días | |
o | |||
Mefloquinah | 750 mg una vez, luego 500 mg 6-12 horas más tarde | 15 mg/kg una sola vez, luego 10 mg/kg 6-12 horas más tarde | |
más, con cualquiera de los regímenes anteriores | |||
Primaquinal | 30 mg 1 vez al día durante 14 días | 0,5 mg/kg (máximo 30 mg) 1 vez al día durante 14 días | |
o | |||
Tafenoquina l | 300 mg dosis única | En pacientes ≥ 16 años, dosis para adultos Solo se recomienda para su uso con cloroquina | |
Paludismo graven, todos los Plasmodium —Fármacos parenterales | |||
Drogas recomendadas | |||
Artesunato IVn, disponible comercialmente, pero si no se puede obtener dentro de las 24 horas, comuníquese con la CDC Malaria Hotlineo. (Si no se dispone de inmediato de artesunato IV, comience a utilizar mientras tanto arteméter/lumefantina u otras alternativas por vía oral. Cuando llegue el artesunato, suspenda la terapia oral). | Adultos 2,4 mg/kg de peso corporal real IV a las 0, 12, 24 y 48 horas | Niños < 20 kg: 3 mg/kg de peso corporal real IV a las 0, 12, 24 y 48 horas Niños ≥ 20 kg: dosis para adultos | |
Revalúe la densidad del parásito 4 o más horas después de la tercera dosis. Cuando la densidad del parásito es < 1% y el paciente es capaz de tolerar la terapia oral, inicie el tratamiento oral con uno de los siguientes: | |||
Arteméter-lumefantrina (preferido) | Dosificado como antes | Dosificado como antes | |
Atovacuona/proguanilod | Dosificado como antes | Dosificado como antes | |
Quinina más doxiciclina (edad > 8 años y no embarazada)f | Dosificación como antes; La misma dosis de doxiciclina puede administrarse por vía IV si es necesario | Dosificación como se mencionó; la misma dosis también se puede administrar por vía IV | |
Quinina más clindamicina g,p (en niños < 8 años y mujeres embarazadas) | Dosificación oral como se mencionó, pero si se requiere terapia parenteral, se debe administrar una dosis de carga intravenosa de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg IV cada 8 horas | Dosificación oral como se mencionó, pero si se requiere terapia parenteral, se debe administrar una dosis de carga intravenosa de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg IV cada 8 horas | |
más, si P. vivax o P. ovale es probable o está confirmado | |||
Primaquinal | 30 mg por vía oral 1 vez al día durante 14 días después de abandonar la zona endémica | 0,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día (máximo 30 mg) durante 14 días después de abandonar la zona endémica | |
Tafenoquina l | 300 mg dosis única | Solo en pacientes ≥ 16 años, dosis del adulto Solo se recomienda para su uso con cloroquina | |
a Véase tabla Fármacos utilizados para prevenir el paludismo para conocer las reacciones adversas y las contraindicaciones. Si se ha desarrollado paludismo durante la terapia farmacológica profiláctica, ese fármaco no debe usarse como parte del régimen de tratamiento. | |||
bLa dosis pediátrica no debe exceder la dosis para adultos. | |||
cLa combinación de artemetero/lumefantrina se consigue en un compromido con dosis fijas de 20 mg/120 mg. En general, esta combinación no se recomienda para mujeres embarazadas, en particular durante el primer trimestre, ya que los datos de seguridad son insuficientes; puede usarse si otras opciones no están disponibles o no se toleran, y los beneficios superan a los riesgos. Los pacientes deben consumir este fármaco con alimentos o con leche entera. Si los pacientes vomitan en los 30 minutos posteriores a tomar una dosis, la dosis debe repetirse. | |||
dLa combinación atovacuona/proguanilo está disponible en un comprimido con dosis fijas (250 mg de atovacuona/100 mg de proguanilo) y en comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovacuona/25 mg de proguanilo). Para favorecer la absorción, los pacientes deben tomar el medicamento con alimentos o una bebida láctea. Esta combinación está contraindicada en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min. En general, esta combinación no se recomienda a mujeres embarazadas, especialmente durante el primer trimestre, ya que los datos de seguridad son insuficientes; puede usarse si otras opciones no están disponibles o no se toleran y los beneficios superan a los riesgos. La administración 2 veces al día reduce las náuseas y los vómitos, de la misma manera que el consumo del medicamento con alimentos o leche. Si los pacientes vomitan en los 30 min posteriores a tomar una dosis, la dosis debe repetirse. | |||
eEn los Estados Unidos, las cápsulas de sulfato de quinina contienen 324 mg, por lo que 2 cápsulas son suficientes para los adultos. Para los niños, la dosificación puede ser más difícil porque no hay disponibles otras formas farmacéuticas de quinina. En el sudeste asiático, la resistencia relativa a la quinina aumentó y el tratamiento debe continuarse durante 7 días. En otras regiones, el tratamiento se continúa durante sólo 3 días. Para reducir los efectos adversos gastrointestinales, los pacientes deben recibir quinina durante las comidas. Se prefiere quinina más doxiciclina o tetraciclina a quinina más clindamicina, porque hay más datos sobre la eficacia. | |||
fEl uso de tetraciclinas no se recomienda durante el embarazo y en los niños < 8 años. Sin embargo, se puede usar doxiciclina o tetraciclina si otras opciones de tratamiento no están disponibles o no se toleran y si se cree que el beneficio supera el riesgo. | |||
gLa clindamicina se recomienda durante el embarazo y en niños < 8 años. | |||
hNo se recomienda la mefloquina a menos que no se puedan utilizar otras opciones, debido a que la tasa de reacciones neuropsiquiátricas graves es mayor con mefloquina que con otras opciones. La mefloquina está contraindicada en pacientes que tienen depresión activa, antecedentes recientes de depresión, trastorno de ansiedad generalizada, psicosis, esquizofrenia, otros trastornos psiquiátricos importantes o convulsiones. La mefloquina no se recomienda para las infecciones adquiridas en el Sudeste de Asia, porque se informaron casos de resistencia a la mefloquina en algunas áreas (p. ej., las fronteras de Myanmar con Tailandia, China y Laos, la frontera de Tailandia con Cambodia, el sur de Vietnam). | |||
iCualquiera de los regímenes farmacológicos recomendados para la malaria por P. falciparum en áreas resistentes a la cloroquina también se puede usar para todos los microorganismos en áreas sensibles a la cloroquina; el fármaco de acción más rápida para la malaria por P. falciparum es el artemeter-lumefantina, incluso si la cepa infectante es sensible a la cloroquina. Para la infección por P. ovale o P. vivax también se debe administrar primaquina o tafenoquina (después de las pruebas para descartar la deficiencia de G6PD). | |||
jPara reducir el riesgo de efectos gastrointestinales, los pacientes deben recibir cloroquina con alimentos. | |||
kSe recomienda la cloroquina o hidroxicloroquina para las infecciones sensibles a la cloroquina no complicadas; sin embargo, los regímenes utilizados para tratar las infecciones resistentes a la cloroquina se pueden utilizar si son más convenientes o si se prefieren, o si la cloroquina no está disponible. | |||
lLa primaquina 1 vez al día durante 14 días o una sola dosis de tafenoquina se utiliza para erradicar los hipnozoítos de P. vivax y P. ovale que pueden permanecer latentes en el hígado, y por lo tanto para prevenir las recaídas en estas infecciones. Debido a que la primaquina y la tafenoquina pueden causar anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD, se debe realizar una evaluación de G6PD antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos. Para los pacientes con deficiencia marginal de G6PD o como una alternativa al régimen anterior, se puede administrar primaquina en dosis de 45 mg por vía oral 1 vez por semana durante 8 semanas; los médicos deben consultar con un experto en enfermedades infecciosas o en medicina tropical si se considera este régimen alternativo para los pacientes con deficiencia de G6PD. La primaquina y la tafenoquina están contraindicadas durante el embarazo o la lactancia, a menos que se haya evaluado al recién nacido y que tenga un nivel normal de G6PD. | |||
mSi los pacientes adquieren la infección por P. vivax en regiones en las que no se conoce que haya infección por P. vivax resistente a cloroquina, el tratamiento debe comenzar con este fármaco. Si no mejoran, el tratamiento debe cambiarse por un régimen para P. vivax resistente a cloroquina, y los médicos deben llamar a la CDC Malaria Hotline. | |||
nLos CDC recomiendan que los pacientes con paludismo grave sean tratados con artesunato parenteral (intravenoso) lo antes posible. La quinidina IV ya no está disponible en Estados Unidos. El paludismo se considera grave cuando los pacientes tienen ≥ 1 de los siguientes: alteración de la consciencia, coma o convulsiones, anemia normocítica grave (hemoglobina < 7 g/dL [70 g/L]), insuficiencia renal, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock, coagulación intravascular diseminada, hemorragia espontánea, acidosis, hemoglobinuria, ictericia o parasitemia > 5%. El paludismo grave más a menudo es causado por P. falciparum. El artesunato IV también se recomienda para pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral. En los Estados Unidos, el artesunato IV recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en mayo de 2020. Si no puede obtenerse rápidamente, de modo provisorio puede adquirirse en los CDC llamando al CDC Malaria Hotline. Se estima que el artesunato puede tardar entre 12 y 24 horas en llegar a los hospitales de los Estados Unidos. Cuando el artesunato IV no está disponible de inmediato, se debe comenzar la terapia oral provisional con arteméter-lumefantrina, atovacuona-proguanilo, sulfato de quinina o, si no hay nada más disponible, mefloquina. En pacientes que están vomitando, un antiemético puede ser útil. Los que no pueden tragar pueden recibir tabletas trituradas de arteméter/lumefantrina o atovacuona/proguanilo a través de una sonda nasogástrica. | |||
oLa CDC Malaria Hotline está disponible al 770-488-7788 o, al 855-856-4713 sin cargo de lunes a viernes de 9 de la mañana a 5 de la tarde hora del este (después de horas y los fines de semana y días festivos, 770-488-7100). | |||
pSi los pacientes no pueden tomar clindamicina oral, se administra por vía intravenosa una dosis de carga de 10 mg/kg, seguido de 5 mg/kg cada 8 horas, luego se pasa a la administración oral tan pronto como los pacientes sean capaces de tolerarlo. Debe evitarse la administración intravenosa rápida. El ciclo de tratamiento es de 7 días. | |||
G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; CDC = Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. | |||
Adaptado de the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States. | |||
Reacciones adversas y contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos
Fármaco | Algunas reacciones adversas | Contraindicaciones |
|---|---|---|
Artemetero/lumefantrina | Cefalea, anorexia, mareos, astenia (en general, leve) Con lumefantrina, prolongación del intervalo QT | Alergia al artemetero/lumefantrina Se usa durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto, que suele ser el caso en el segundo y el tercer trimestre y probablemente en el primer trimestre Uso de profilaxis con mefloquina |
Artesunato | Igual que el artemetero Hemólisis tardía; los niveles de hemoglobina deben controlarse durante 4 semanas después de la terapia | Alergia al artesunato Se usa durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial, como es el caso en la mayoría de las pacientes con malaria grave que requieren terapia parenteral |
Atovacuona/proguanilo | Molestias gastrointestinales, cefalea, mareos, exantema, prurito | Durante el embarazo, solo debe usarse si no hay otras alternativas y si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto Hipersensibilidad, lactancia,* compromiso renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min) |
Cloroquina Hidroxicloroquina | Molestias gastrointestinales, cefaleas, mareos, visión borrosa, exantemas o prurito, exacerbación de psoriasis, discrasias sanguíneas, alopecia, cambios en el electrocardiograma (ECG), que incluyen la prolongación del intervalo QTc, retinopatía, psicosis (infrecuente) | Hipersensibilidad, cambios retinianos o en el campo visual o posibles interacciones farmacológicas que conducen al desarrollo de un intervalo QTc prolongado y arritmia |
Clindamicina | Hipotensión arterial, toxicidad en la médula ósea, disfunción renal, exantemas, ictericia, acúfenos, infección por Clostridium difficile (colitis seudomembranosa) | Hipersensibilidad |
Doxiciclina | Molestias gastrointestinales, fotosensibilidad, candidiasis vaginal, infección por C. difficile (colitis seudomembranosa), esofagitis erosiva | Embarazo, niños < 8 años |
Halofantrina | Prolongación de los intervalos PR y QT, arritmia cardíaca, hipotensión, molestias gastrointestinales, mareos, cambios del estado mental, convulsiones, muerte súbita | Durante el embarazo, solo debe usarse si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto Defectos de la conducción cardíaca, prolongación familiar del intervalo QT, uso de fármacos que afectan el intervalo QT, hipersensibilidad |
Mefloquina | Pesadillas, síntomas neuropsiquiátricos, mareos, vértigo, confusión, psicosis, convulsiones, bradicardia sinusal, molestias gastrointestinales | Hipersensibilidad, antecedentes de convulsiones o de trastornos psiquiátricos, trastornos de la conducción cardíaca o arritmias, coadministración de fármacos que pueden prolongar la conducción cardíaca (p. ej., beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, quinina, quinidina, halofantrina), ocupaciones que requieren coordinación fina y discriminación espacial y en las cuales el vértigo puede poner en peligro la vida, primer trimestre del embarazo |
Quinina | Molestias gastrointestinales, acúfenos, trastornos visuales, reacciones alérgicas, cambios del estado mental, arritmias, cardiotoxicidad | Hipersensibilidad, deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), neuritis óptica, acúfenos, embarazo (contraindicación relativa), antecedentes de reacciones adversas ante la administración de quinina (se recomienda ECG continuo, monitorización permanente de la presión arterial [cuando el fármaco se administra por vía intravenosa] y de la glucosa) |
Quinidina | Arritmias, ampliación del complejo QRS, prolongación del intervalo QTc, hipotensión arterial, hipoglucemia | Hipersensibilidad, trombocitopenia (se recomienda ECG continuo, monitorización permanente de la presión arterial y la glucosa) No se administra dosis de carga a pacientes que han recibido > 40 mg/kg de quinina en las 48 horas anteriores, o una dosis de mefloquina en las 12 horas previas |
Primaquina | Hemólisis intravascular grave en pacientes con deficiencia de G6PD, molestias gastrointestinales, leucopenia, metahemoglobinuria | Uso concomitante de quinacrina o de fármacos que pueden generar hemólisis o inhibir la médula ósea, deficiencia de G6PD, embarazo (porque se desconoce el estado de la G6PD fetal) |
Pirimetamina/sulfadoxina | Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, neurólisis epidérmica tóxica, urticaria, dermatitis exfoliativa, enfermedad del suero, hepatitis, convulsiones, cambios del estado mental, molestias gastrointestinales, estomatitis, pancreatitis, toxicidad de la médula ósea, hemólisis, fiebre, nefrosis | Hipersensibilidad, anemia megaloblástica (por deficiencia de folato), lactantes ≤ 2 meses, embarazo, lactancia |
Tafenoquina | Hemólisis intravascular grave en pacientes con deficiencia de G6PD, reacciones psiquiátricas, metahemoglobinemia, trastornos gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad | Deficiencia de G6PD, embarazo (porque se desconoce el estado de G6PD del feto), lactancia (a menos que se sepa que el niño tiene G6PD normal), trastorno psicótico, hipersensibilidad conocida Para pacientes ≥ 16 años |
*El proguanilo se excreta a través de la leche materna y no pudo determinarse si la atovacuona también lo hace. No se demostró la seguridad ni la eficacia de estos fármacos en niños de < 5 kg. | ||
G6PD = glucosa-6-fosfato dehidrogenasa. | ||
Referencias del tratamiento
1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 15:52-56, 2017. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist 15:9-24, 2021. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
Prevención de las recidivas de paludismo por P. vivax y P. ovale
Para prevenir las recidivas de P. vivax o P. ovale, deben eliminarse los hipnozoítos del hígado con primaquina o tafenoquina. La primaquina o la tafenoquina puede administrarse junto con la cloroquina o después de ella. Algunas cepas de P. vivax son menos sensibles y pueden producir recidivas, que requieren la repetición del tratamiento. El P. falciparum o el P. malariae no requieren primaquina, porque estas especies no presentan una fase hepática persistente. Si la exposición a P. vivax o P. ovale es intensa o prolongada o si los viajeros son asplénicos, la administración de un curso profiláctico de primaquina o una sola dosis de tafenoquina durante 14 días, comenzando cuando la persona regresa, disminuye el riesgo de recidivas. El principal efecto adverso es la hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G6PD). Es importante determinar los niveles de G6PD antes de administrar la primaquina o la tafenoquina.
La primaquina está contraindicada durante el embarazo y la lactancia, a menos que se haya demostrado que el bebé no tiene deficiencia de G6PD. En las embarazadas, puede administrarse una quimioprofilaxis con cloroquina semanal durante el resto de la gestación, y después del parto se puede administrar primaquina, siempre que no exista una deficiencia de G6PD.
Prevención de la malaria
Los viajeros a zonas endémicas deben recibir quimioprofilaxis (véase tabla Fármacos utilizados para prevenir el paludismo). La información sobre los países donde la malaria es endémica está disponible en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (véase CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country y CDC: Malaria); la información incluye tipos de malaria, patrones de resistencia, distribución geográfica y profilaxis recomendada.
Fármacos utilizados para prevenir el paludismo
Fármacoa | Uso | Dosificación en adultos | Dosificación pediátrica | Comentarios |
|---|---|---|---|---|
Atovacuona/proguanilob | En todas las áreas | 1 comprimido para adultos 1 vez al día | 5–8 kg: medio comprimido pediátrico 1 vez al día > 8–10 kg: tres cuartos de un comprimido pediátrico 1 vez al día > 10–20 kg: 1 comprimido pediátrico 1 vez al día > 20–30 kg: 2 comprimidos pediátricos 1 vez al día > 30–40 kg: 3 comprimidos pediátricos 1 vez al día > 40 kg: 1 comprimido para adultos 1 vez al día | Comenzar entre 1 y 2 días antes del viaje y continuar 1 vez al día durante la estadía en el área endémica y 7 días más después del regreso |
Cloroquina | Sólo en zonas con Plasmodium sensible a cloroquina | 500 mg 1 vez a la semana | 8,3 mg/kg, hasta un máximo de 500 mg 1 a vez a la semana | Comenzar entre 1 a 2 semanas antes del viaje y continuar 1 vez a la semana durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso |
Doxiciclinac | En todas las áreas | 100 mg 1 vez al día | ≥ 8 años: 2,2 mg/kg (hasta 100 mg) 1 vez al día | Comenzar 1 o 2 días antes del viaje y continuar durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso |
Hidroxicloroquina d | Una alternativa a la cloroquina solo en áreas con Plasmodium sensible a cloroquina | 400 mg 1 vez por semana | 6,5 mg/kg, hasta 400 mg una vez por semana | Comenzar 1 o 2 semanas antes del viaje y continuar durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso |
Mefloquinae | En zonas con Plasmodium sensible a mefloquina | 250 mg 1 vez a la semana | ≤ 9 kg: 5 mg 1 vez a la semana > 9–19 kg: un cuarto de comprimido 1 vez a la semana > 19–30 kg: medio comprimido 1 vez a la semana > 30–45 kg: tres cuartos de un comprimido 1 vez a la semana > 45 kg: 1 comprimido 1 vez a la semana | Comenzar ≥ 2 semanas antes del viaje y continuar durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso Contraindicado en pacientes con antecedentes de depresión; otros problemas psicológicos o convulsiones; no se recomienda para los pacientes con anomalías de la conducción cardíaca |
Primaquinaf | Para la profilaxis primaria para viajes breves en áreas que se sabe que albergan principalmente P. vivax | 52,6 mg 1 vez al día | 0,8 mg/kg hasta la dosis oral para adultos 1 vez al día | Comenzar 1 o 2 días antes del viaje y continuar 1 vez al día durante la estadía en el área endémica y 7 días más después del regreso Documente que el nivel de G6PD sea normal antes de usarlo Contraindicada en personas con deficiencia de G6PD y en mujeres embarazadas y en período de lactancia a menos que el lactante tenga un nivel de G6PD normal |
Para la profilaxis terminal con el fin de prevenir la recaída de la infección en personas con exposición significativa o infección por P. vivax o P. ovale durante el viaje | Dosificado como antes | Dosificado como antes | Administrado diariamente durante 14 días después de abandonar la zona endémica. Documente que el nivel de G6PD sea normal antes de usarlo Contraindicaciones como las ya mencionadas | |
Tafenoquina | Para la profilaxis primaria en viajeros a todas las áreas | 200 mg 1 vez al día durante 3 días antes del viaje como régimen de carga, luego 200 mg 1 vez a la semana para mantenimiento mientras se encuentra en la región con malaria, comenzando 7 días después de la última dosis de carga, luego una dosis final de 200 mg después de la salida del área, 7 días después de la última dosis de mantenimiento | Para pacientes ≥ 16 años | Deficiencia de G6PD o estado desconocido de G6PD; todos los pacientes deben someterse a la prueba de deficiencia de G6PD antes de indicar el tratamiento Mujeres embarazadas y en período de lactancia a menos que el lactante tenga un nivel de G6PD normal; hipersensibilidad documentada Se han observado reacciones adversas psiquiátricas Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad psiquiátrica |
Para la profilaxis terminal de las personas con exposición significativa o infección por P. vivax o P. ovale durante el viaje | 300 mg dosis única | No para pacientes < 18 años | ||
a Los medicamentos preventivos se administran por vía oral. Véase tabla Reacciones adversas y contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos para conocer las reacciones adversas y las contraindicaciones. | ||||
b La combinación atovacuona/proguanilo está disponible en un comprimido con dosis fijas (250 mg de atovacuona/100 mg de proguanilo) y en comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovacuona/25 mg de proguanilo). Para favorecer la absorción, los pacientes deben tomar el medicamento con alimentos o una bebida láctea. La combinación atovacuona/proguanilo está contraindicada en pacientes con una depuración de creatinina < 30 mL/min. Esta combinación no se recomienda para niños con un peso < 5 kg o para las mujeres embarazadas o durante la lactancia. | ||||
cEl uso de tetraciclinas está contraindicado durante el embarazo y en los niños < 8 años. | ||||
dLos médicos deben revisar la información de prescripción de hidroxicloroquina antes de usarla. | ||||
eLa mefloquina no está aprobada para su administración durante el embarazo. El fármaco está contraindicado en pacientes que tienen depresión activa, antecedentes recientes de depresión, trastorno de ansiedad generalizada, psicosis, esquizofrenia, otros trastornos psiquiátricos importantes o convulsiones; si los pacientes tienen trastornos psiquiátricos o antecedentes de depresión, el medicamento debe usarse con precaución. El fármaco no se recomienda para los pacientes con anomalías de la conducción cardíaca. | ||||
fLa primaquina se usa como profilaxis terminal (curación radical) para reducir el riesgo de recidiva en personas que han tomado cloroquina, hidroxicloroquina o un fármaco activo contra el paludismo resistente a la cloroquina como tratamiento o profilaxis para la exposición prolongada a P. vivax y/o P. ovale. Alternativamente, se puede usar una dosis única de tafenoquina en pacientes que han recibido cloroquina para el tratamiento o la profilaxis de P. vivax. La primaquina o la tafenoquina sola también se puede utilizar para la profilaxis primaria en personas en riesgo de adquirir paludismo, en particular debido a P. vivax. La primaquina y la tafenoquina están contraindicadas en personas con deficiencia de G6PD y en mujeres embarazadas o en período de lactancia (a menos que el lactante tenga un nivel de G6PD normal). | ||||
G6PD = glucosa-6-fosfato dehidrogenasa. | ||||
Adaptado de the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria. | ||||
El paludismo durante el embarazo expone a la madre y el feto a una amenaza grave. En las áreas donde las especies de Plasmodium son sensibles a la cloroquina, puede usarse este fármaco durante el embarazo. Pero no hay otro régimen profiláctico seguro y eficaz, por lo que las mujeres embarazadas, en lo posible, deben evitar los viajes a las áreas con cepas resistentes a la cloroquina. El tratamiento del paludismo durante el embarazo depende de la especie infecciosa de Plasmodium y de los patrones de resistencia conocidos en el área de adquisición (véase CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women).
La seguridad de la mefloquina durante el embarazo no se documentó, pero la experiencia limitada sugiere que puede usarse cuando se considera que los beneficios superan los riesgos. La doxiciclina, la atovacuona/proguanilo, la primaquina y la tafenoquina no deben usarse durante el embarazo.
Las artemisinas tienen una semivida corta y no son útiles para la profilaxis.
Las medidas profilácticas contra los mosquitos incluyen
Uso de insecticidas en aerosol que contengan permetrina o piretrinas con efecto residual (que tienen una duración prolongada de la acción)
Colocación de pantallas en puertas y ventanas
Uso de mosquiteros (preferentemente impregnados con permetrina o piretrina) alrededor de las camas
Tratar la ropa y el equipo (p. ej., botas, pantalones, calcetines, carpas) con productos que contengan 0,5% de permetrina, que conservan su capacidad protectora durante varios lavados (la ropa pretratada está disponible y puede proteger por más tiempo)
Aplicación de repelentes para mosquitos, como DEET (dietiltoluamida) al 25 a 35%, sobre la piel expuesta
Uso de camisas y pantalones de manga larga, especialmente entre el anochecer y el amanecer, cuando los mosquitos Anopheles están activos
Las personas que planean usar repelentes que contengan DEET deben recibir instrucciones para
Aplicar repelentes sólo sobre la piel expuesta como se indica en la etiqueta, y usarlos con moderación alrededor de las orejas (no se deben aplicar o rociar en los ojos o la boca).
Lavarse las manos después de la aplicación.
No permitir que los niños manipulen los repelentes (los adultos deben aplicarse el repelente en las manos primero, luego extenderlo suavemente sobre la piel del niño).
Aplicar repelente suficiente para cubrir el área expuesta.
Lavar el repelente después de regresar al interior de la casa.
Lavar la ropa antes de volver a usarla, a menos que se indique lo contrario en la etiqueta del producto.
La mayoría de los repelentes se pueden utilizar en lactantes y niños < 2 meses. La Agencia de Protección Ambiental no recomienda precauciones adicionales para el uso de repelentes registrados en los niños o en mujeres embarazadas o lactantes.
El 6 de octubre de 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó el uso generalizado de la vacuna contra el paludismo RTS, S/AS01 (RTS, S) en los niños de África subsahariana y en otras regiones con transmisión moderada a alta del paludismo por P. falciparum. (Véase WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)
Conceptos clave
En 2020, se estimaban 241 millones de personas con malaria en todo el mundo, y se produjeron alrededor de 627.000 muertes, la mayoría en niños < 5 años en África; desde 2000, las muertes debidas a malaria han disminuido en aproximadamente un 60%.
P. falciparum provoca obstrucción microvascular e isquemia tisular, especialmente en el cerebro, los riñones, los pulmones y el tracto gastrointestinal de los lactantes y los adultos no inmunes; los pacientes pueden morir en cuestión de días después de la aparición de los síntomas iniciales.
Las especies P. vivax, P. ovale y P. malariae no suelen comprometer órganos vitales; la mortalidad es rara. El espectro completo del paludismo ocurre con la infección por P. knowlesi. Su ciclo de replicación asexual corto puede provocar una parasitemia alta y una enfermedad grave, potencialmente letal, si no se trata.
Las manifestaciones incluyen fiebre recurrente y rigidez, dolor de cabeza, mialgia, y náuseas; son comunes la anemia hemolítica y la esplenomegalia.
Diagnosticar mediante microscopia óptica de una muestra de sangre (frotis fino y grueso) y pruebas de diagnóstico rápidas en sangre.
Tratar con medicamentos antipalúdicos, seleccionados según la especie (si se conoce) y los patrones de resistencia a los fármacos en la zona en la que se adquirió la infección.
La terapia basada en artemisinina (p. ej., arteméter/lumefantrina, artesunato, otros compuestos de artemisina) es la terapia más rápidamente activa; atovacuona más proguanil es una alternativa para pacientes con malaria no complicada.
Se usa primaquina o tafenoquina para infecciones confirmadas o probables por P. vivax y P. ovale para prevenir la recaída a menos que las pacientes estén embarazadas, en período de lactancia, que tengan deficiencia de G6PD o cuyo estado de G6PD sea desconocido.
El paludismo grave requiere tratamiento urgente. Debido al riesgo de progresión a enfermedad grave en pacientes con infección por P. falciparum, los pacientes deben ser hospitalizados para controlar la respuesta clínica.
Administrar quimioprofilaxis a los viajeros a zonas endémicas, y enseñarles a prevenir las picaduras de los mosquitos.
Más información
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