El dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos causada por un flavivirus. La fiebre del dengue suele manifestarse con fiebre elevada de comienzo súbito, cefalea, mialgias, artralgias y adenopatías generalizadas, seguidos por un exantema que se asocia con una fiebre recurrente tras un período afebril. Pueden aparecer síntomas respiratorios, como tos, odinofagia y rinorrea. El dengue también puede provocar fiebre hemorrágica con una tendencia al sangrado y shock, que puede ser mortal. El diagnóstico consiste en pruebas serológicas y PCR (polymerase chain reaction). El tratamiento es sintomático y, en la fiebre hemorrágica del dengue, requiere reposición del volumen intravascular estrictamente controlada.
El dengue es endémico en las regiones tropicales del mundo, en latitudes desde alrededor de 35° norte hasta 35° sur. Los brotes son más prevalentes en el sudeste asiático pero también pueden aparecer en el Caribe, como en Puerto Rico y las Islas Vírgenes estadounidenses, Oceanía y el subcontinente indio; más recientemente la incidencia de dengue aumentó en América Central y del Sur. Todos los años se informan alrededor de 100 a 200 casos en los Estados Unidos, traídos por turistas, pero se estima que se producen entre 50 y 100 millones de casos en todo el mundo, con alrededor de 20.000 muertes. En etapa reciente se ha producido una transmisión local limitada en Hawái (2015), Florida (2013, 2020, 2022), y Texas (2013).
Los agentes etiológicos, que son virus RNA monocatenarios con envoltura del género Flavivirus con 4 serotipos, son transmitidos por la picadura de los mosquitos Aedes. El mismo mosquito puede picar repetidamente, lo que puede exponer a varias personas a la infección. El virus circula en la sangre de seres humanos infectados durante 2 a 7 días y el mosquito Aedes puede infectarse con el virus cuando se alimenta de seres humanos durante este período.
Una mujer embarazada puede transmitir el virus del dengue a su feto durante el embarazo o durante el nacimiento, aunque la tasa de transmisión vertical parece baja (véase World Health Organization [WHO]: Dengue and severe dengue). Se informó una posible transmisión del dengue a través de la leche materna (1).
Referencia
1. Barthel A, Gourinat AC, Cazorla C, et al: Breast milk as a possible route of vertical transmission of dengue virus? Clin Infect Dis 57(3):415-417, 2013. doi:10.1093/cid/cit227
Síntomas y signos del dengue
Después de un período de incubación de entre 3 y 15 días, el paciente presenta súbitamente fiebre, escalofríos, cefalea, dolor retroorbitario durante los movimientos oculares, dolor lumbar y postración grave. Durante las primeras horas, el paciente presenta dolores muy intensos en las piernas y las articulaciones, responsables del nombre tradicional de "fiebre rompehuesos". La temperatura aumenta rápidamente hasta 40° C, con bradicardia relativa. También pueden hallarse inyección bulbar y conjuntival y eritema o exantema maculoso de color rosa pálido transitorio (en particular en la cara). A menudo, los ganglios linfáticos cervicales, epitrocleares e inguinales están aumentados de tamaño.
La fiebre y otros síntomas persisten durante 48 a 96 h y luego se observa un descenso rápido con sudoración abundante. A continuación, los pacientes se sienten bien durante alrededor de 24 h, y la fiebre puede recurrir tras este período (patrón en silla de montar), con un valor máximo menor que en el primer episodio. En forma simultánea, aparece un exantema maculopapuloso que palidece a la compresión y se extiende desde el tronco hacia los miembros y la cara.
Pueden ocurrir odinofagia o síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos), y síntomas hemorrágicos. Algunos pacientes desarrollan fiebre hemorrágica del dengue.
Los síntomas neurológicos son poco comunes y pueden incluir encefalopatía y convulsiones; algunos pacientes desarrollan síndrome de Guillain-Barré.
Los casos leves de dengue, que en general no presentan adenopatías, remiten en < 72 h. En la enfermedad más grave, la astenia puede durar varias semanas. La muerte es inusual. La inmunidad contra la cepa causante es duradera, mientras que la inmunidad más amplia contra otras cepas sólo dura entre 2 y 12 meses.
Una enfermedad más grave puede deberse a un empeoramiento de la infección dependiente de anticuerpos, en el que los pacientes tienen anticuerpos no neutralizantes que se formaron en una infección previa por un serotipo de dengue y luego experimentan otra infección por un serotipo de dengue diferente.
Diagnóstico del dengue
Pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalecencia
La fiebre del dengue se sospecha en pacientes que viven en o han viajado a zonas endémicas y desarrollan fiebre súbita, cefalea retroorbitaria intensa, mialgias y adenopatías, en particular con el exantema característico o fiebre recidivante. La evaluación debe excluir otros diagnósticos, en especial la malaria, la infección por el virus del Zika, la enfermedad de chikungunya, el paludismo y la leptospirosis.
Las pruebas de diagnóstico consisten en pruebas serológicas en el período agudo y de convalecencia, detección de antígenos y detección del genoma viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre (1). Las pruebas serológicas consisten en inhibición de la hemaglutinación o fijación de complemento con sueros pareados, pero pueden ocurrir reacciones cruzadas con anticuerpos contra otros flavivirus, en especial virus Zika. Las pruebas de neutralización por reducción de placa son más específicas y se consideran el patrón de referencia para el diagnóstico serológico. En algunas partes del mundo (no en los Estados Unidos), hay pruebas para la detección de antígenos y la PCR sólo suele realizarse en laboratorios especiales.
Rara vez se solicitan cultivos, que son difíciles de realizar, pero pueden obtenerse con mosquitos Toxorhynchites inoculados o líneas celulares especializadas en laboratorios específicos.
El hemograma completo puede mostrar leucopenia hacia el segundo día de fiebre, y hacia el cuarto o quinto día, el recuento de leucocitos puede oscilar entre 2.000 y 4.000/mcL, con sólo 20 a 40% de granulocitos. El análisis de orina puede mostrar albuminuria moderada y unos pocos cilindros. También puede identificarse trombocitopenia.
Referencia del diagnóstico
Tratamiento del dengue
Tratamiento de sostén
El tratamiento del dengue es sintomático. Puede indicarse paracetamol, pero deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, incluso la aspirina, debido al riesgo de sangrado. La aspirina aumenta el riesgo de síndrome de Reye en los niños y debe evitarse por esa razón.
Prevención del dengue
Las personas que viven en áreas endémicas deben tratar de prevenir las picaduras de los mosquitos. Las áreas endémicas de dengue incluyen los territorios estadounidenses de Samoa Americana, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, y estados libremente asociados, incluyendo los Estados Federales de Micronesia, la República de las Islas Marshall, y la República de Palau. Los pacientes con dengue deben evitar la transmisión de la enfermedad por mosquitos manteniéndose bajo mosquiteros hasta la resolución del segundo episodio febril.
En los Estados Unidos, la vacuna contra el dengue CYD-TDV está aprobada para su uso en niños y adolescentes de 9 a 16 años con antecedentes de infección por el virus del dengue confirmada con pruebas de laboratorio y que viven en un área donde el dengue es endémico (1). La vacuna disminuye el riesgo de hospitalización y enfermedad grave en los receptores seropositivos. Sin embargo, la vacunación de niños que no han tenido dengue parece conllevar un riesgo de enfermedad más grave si los niños se infectan con dengue más adelante. La Organización Mundial de la Salud (2) y la US Food and Drug Administration (FDA) (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) recomiendan realizar pruebas de cribado previas a la vacunación para detectar evidencias serológicas de infección previa por dengue y vacunar solo a pacientes seropositivos. Se administran tres dosis a intervalos de 6 meses.
La FDA está evaluando otra vacuna candidata contra el dengue (TAK-003) para la prevención de la enfermedad viral causada por cualquier serotipo. TAK-003 está aprobado para su uso en Indonesia, la Unión Europea y el Reino Unido. Véase CDC: TAK-003 (tetravalent dengue vaccine candidate).
Referencias de la prevención
1. Centers for Disease Control and Prevention: Dengue Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2021. Accedido el 20 de marzo de 2023.
2. World Health Organization: Dengue vaccines: WHO position paper – September 2018. Accedido el 20 de marzo de 2023.
Conceptos clave
El virus del dengue se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes.
La fiebre del dengue suele causar fiebre repentina, dolor de cabeza retroorbitario intenso, mialgias, adenopatía, una erupción característica y dolor extremo en las piernas y las articulaciones durante las primeras horas.
El dengue puede provocar una fiebre hemorrágica potencialmente letal, con tendencia al sangrado y shock (fiebre hemorrágica por dengue y sídrome de shock por dengue).
Sospechar fiebre del dengue si los pacientes que viven en o zonas endémicas o han viajado a ellas tienen síntomas típicos; diagnosticar mediante pruebas serológicas, pruebas de antígenos, o por PCR de la sangre.
