Una emergencia hipertensiva es la hipertensión grave con manifestaciones de daño a órganos blanco (sobre todo el encéfalo, los ojos, el sistema cardiovascular y los riñones). Las emergencias hipertensivas son relativamente raras en los niños, y su incidencia aproximada es de 2 cada 10.000 consultas al departamento de emergencias (1). El diagnóstico se basa en la medición de la tensión arterial y las pruebas de daño de órganos diana, que incluyen ECG, análisis de orina y mediciones de nitrógeno ureico en sangre y creatinina en sangre. El tratamiento consiste en la reducción inmediata de la tensión arterial, en forma típica con fármacos IV.
(Véase también Hipertensión en niños y Emergencias hipertensivas en adultos.)
En el pasado, la hipertensión grave sin daño a órganos diana se denominaba urgencia hipertensiva y la hipertensión grave con disfunción o daño de órganos terminales se denominaba emergencia hipertensiva. La separación de estos dos estados clínicos es algo arbitraria porque una urgencia hipertensiva puede progresar a una emergencia. En la actualidad, el término preferido es "hipertensión aguda grave", pero los términos "urgencia" y "emergencia" todavía se utilizan en la práctica clínica.
Las 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents de la American Academy of Pediatrics sugieren que los médicos deben preocuparse por el daño agudo a órganos diana en pacientes cuya medición de la tensión arterial (TA) es ≥ 30 mmHg por encima del percentil 95 según la edad, el sexo y la altura (véase tablas de niveles de percentiles de TA para varones y niñas). Para los adolescentes mayores, la tensión arterial preocupante es > 180/120. Para estos niveles de hipertensión grave, aplicar el término "emergencia hipertensiva" a los niños con disfunción o daño de órganos diana (principalmente del corazón, el encéfalo y/o los riñones) y aplicar el término "urgencia hipertensiva" a los niños sin síntomas y sin manifestaciones en órganos blanco pueden ayudar a dirigir la atención porque los niños con emergencia hipertensiva deben ser trasladados con rapidez a un departamento de emergencias o a una unidad de cuidados intensivos para su evaluación, la realización de pruebas rápidas, la monitorización estrecha y el tratamiento IV. Los niños con urgencia hipertensiva también deben ser evaluados y tratados en forma rápida por un médico con experiencia en el tratamiento de niños con hipertensión grave, pero no es necesario reducir la tensión arterial con tanta rapidez porque estos pacientes pueden tener hipertensión de larga data (razón por la cual no tienen síntomas) y, a veces, se pueden usar medicamentos por vía oral.
Es importante destacar que los niños con hipertensión secundaria aguda (particularmente debido a glomerulonefritis aguda) pueden experimentar síntomas e incluso desarrollar encefalopatía en los niveles de tensión arterial que se considerarían leves en un adulto o adolescente hipertenso porque, además del nivel de tensión arterial, la tasa de aumento es importante porque hay menos tiempo para que los sistemas orgánicos se adapten a la hipertensión
La elevación marcada de la tensión arterial puede afectar varios sistemas de órganos. Los más comunes y fundamentales son
Encéfalo: encefalopatía hipertensiva
Ojos: cambios retinianos
Corazón: insuficiencia cardíaca ventricular izquierda
Riñones: insuficiencia renal (creatinina elevada)
Referencia general
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
Etiología
Las emergencias hipertensivas suelen ser el resultado de un aumento rápido de la tensión arterial, que puede desarrollarse en niños en forma independiente de si se les ha diagnosticado hipertensión en forma previa.
Las causas de hipertensión aguda grave varían en forma significativa según la edad:
Infancia: enfermedad renal congénita, enfermedad vascular renal, displasia broncopulmonar, coartación de la aorta, trombosis de la vena renal
Infancia: enfermedad del parénquima renal, enfermedad vascular renal, trastornos endocrinos, hipertensión inducida por fármacos o toxinas
Adolescencia: enfermedad del parénquima renal; hipertensión primaria a veces sin cumplimiento del tratamiento; uso de drogas como estimulantes, esteroides anabólicos o corticosteroides, ciertos anticonceptivos orales o algunas drogas ilícitas (p. ej., cocaína, anfetaminas)
Signos y síntomas
La tensión arterial está marcadamente elevada, en general hasta niveles de hipertensión estadio 2 o superiores (véase tabla Clasificación de la tensión arterial en los niños).
En los niños, las emergencias hipertensivas se manifiestan en forma principal como encefalopatía hipertensiva, de manera típica con cefalea, alteración del estado mental (p. ej., letargo, confusión, coma), convulsiones y, en los lactantes, irritabilidad. Estas manifestaciones deben desaparecer con la disminución de la tensión arterial.
La insuficiencia cardíaca en niños hipertensos puede causar taquipnea, edema pulmonar, ritmo de galope, un soplo cardíaco nuevo o una modificación de las cualidades del que ya tenían.
La insuficiencia renal suele ser asintomática, pero puede haber edema periférico.
Puede desarrollarse retinopatía hipertensiva, con edema de papila, hemorragias y/o exudados.
Diagnóstico
Medición de la tensión arterial
Pruebas para detectar el compromiso de órganos blanco
Debe medirse la tensión arterial elevada con la técnica adecuada para los niños. En una emergencia hipertensiva, las mediciones de la tensión arterial se suelen tomar con un dispositivo oscilométrico, que facilita las mediciones frecuentes (cada 2 a 3 minutos) requeridas. Sin embargo, la medición inicial debe confirmarse mediante auscultación.
La identificación de las condiciones que afectarían el tratamiento es una preocupación inmediata, en especial de una masa intracraneal, coartación de la aorta no corregida, eclampsia, dolor intenso, hiperactividad simpática o insuficiencia renal. Además de los hallazgos en la anamnesis y el examen físico, debe evaluarse la afectación de órganos diana mediante pruebas que pueden realizarse en forma rápida:
ECG y radiografía de tórax para evaluar la insuficiencia cardíaca y la hipertrofia ventricular; si es posible, ecocardiograma, que es mucho más preciso
Análisis de orina para detectar enfermedad del parénquima renal
Electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina para detectar disfunción renal (creatinina elevada) y anomalías suprarrenales (potasio bajo)
Hemograma completo para detectar síndrome urémico hemolítico
TC o RM de la cabeza si hay hallazgos neurológicos significativos
Pruebas para drogas y embarazo en adolescentes
La encefalopatía hipertensiva es un diagnóstico de exclusión. Se necesitan imágenes cerebrales para descartar una masa intracraneal o una hemorragia, que puede asociarse con hipertensión arterial, pero requieren un enfoque terapéutico diferente al de la encefalopatía hipertensiva.
Si la hipertensión del paciente no se ha diagnosticado o evaluado en forma previa, pueden indicarse otras pruebas para determinar la etiología de la hipertensión más adelante con el paciente estabilizado.
Tratamiento
En emergencias hipertensivas, internar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) e iniciar los fármacos antihipertensivos IV (sin embargo, si no hay una cama en la UCI, lo mejor es mantener al paciente en el departamento de emergencias)
Para las urgencias hipertensivas, ingreso hospitalario e inicio de la terapia antihipertensiva
(Véase también the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)
En las emergencias hipertensivas, el objetivo es reducir la tensión arterial a niveles que no pongan en peligro la vida del paciente y no provoquen daño adicional a los órganos blanco. Siempre que sea posible, el niño debe ser admitido en una UCI y tratado por un médico con experiencia en el manejo de la hipertensión grave en los niños. Sin embargo, la terapia no debe retrasarse si la admisión en una UCI y/o la derivación a un especialista no son inmediatos. En este caso, el niño debe ser tratado en un departamento de emergencias por el profesional disponible con más experiencia. La tensión arterial debe reducirse con bastante rapidez para prevenir el daño de los órganos terminales, pero con suficiente lentitud como para no causar hipoperfusión de estos órganos. La infusión continua de fármacos por vía intravenosa es superior, con solo una tasa de complicaciones del 4%, en comparación con el 23% con el uso de fármacos en bolo IV. Cuando se utilizan infusiones IV, la tensión arterial debe controlarse cada 1 a 2 minutos; si se dispone de equipo y habilidades técnicas, debe colocarse una vía arterial para permitir la monitorización continua de la tensión arterial. Sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse y se considera aceptable el control de la tensión arterial con métodos oscilométricos o auscultatorios. Una velocidad segura de disminución de la tensión arterial implica que la tensión arterial sistólica disminuya un 25% cada 6 horas hasta que se resuelven los síntomas. Luego, el tratamiento puede continuar en forma más lenta hasta que la TA se encuentre por debajo del percentil 95 (o < 140/90 en niños > 12 años). Es importante destacar que los niños previamente normotensos con hipertensión aguda pueden ser tratados de manera más agresiva que los niños con hipertensión de larga data, que tienen menos probabilidades de tener síntomas, pero más probabilidades de desarrollar hipoperfusión y, por lo tanto, requieren un descenso más lento de la tensión arterial.
Los fármacos IV preferidos son labetalol y nicardipina (véase Fármacos intravenosos para niños con hipertensión grave y síntomas o signos de daño de órganos diana). El objetivo es que la tensión arterial comience a disminuir dentro de los 30 minutos. Si no lo hace, la dosificación debe aumentarse en forma lenta hasta alcanzar la velocidad máxima y, si el efecto sobre la tensión arterial es inadecuado o los síntomas persisten, se agrega el otro fármaco. Se utiliza un fármaco de segunda línea si el otro fármaco de primera línea está contraindicado o si la combinación de labetalol y nicardipina ha fallado en dosis más altas. Una vez que la tensión arterial está bajo control con los fármacos IV, los pacientes pueden cambiar a fármacos orales, a veces con diferentes fármacos o combinaciones de fármacos, en especial si se conoce la etiología.
Para urgencias hipertensivas (hipertensión grave asintomática sin manifestaciones de disfunción orgánica), en general no se requiere tratamiento IV y pueden administrarse fármacos por vía oral (véase tabla Fármacos por vía oral para niños con hipertensión grave asintomática). Los síntomas de los pacientes y la tensión arterial se controlan cada 15 minutos a 1 hora para comenzar y luego con menor frecuencia, lo que depende de la disminución de la tensión arterial y de que el paciente permanezca asintomático. Una vez que la tensión arterial disminuye y se estabiliza, los pacientes pueden controlarse cada 1 a 4 horas. La terapia se ajusta para intentar alcanzar el percentil 95 o 130/80 en las siguientes 24 a 72 horas. Los pacientes se mantienen en el hospital hasta que la tensión arterial se estabiliza con medicamentos y se encuentra entre el percentil 95 y ese percentil + 12 mmHg o en niños mayores hasta 130-140/80-90.
Fármacos intravenosos para niños con hipertensión grave y síntomas o signos de daño en órganos diana
Clase de fármaco | Dosis | Efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|---|
Fármacos de primera elección | |||
Labetalol (bloqueante alfa y beta-adrenérgico combinado) | Infusión: 0,25–3 mg/kg/hora IV; iniciar con dosis finales bajas y ajustar de manera gradual según sea necesario para controlar la tensión arterial Bolo: 0,2–1 mg/kg IV cada 10 a 20 minutos, aumentando hasta 40 mg/dosis si es necesario | Puede causar bradicardia, sibilancias | Se deben respetar las contraindicaciones relativas o tener precaución en pacientes con asma o insuficiencia cardíaca. |
Nicardipina (bloqueante de los canales de calcio) | Infusión: en principio 0,5–1 mcg/kg/minuto IV (puede administrarse un bolo inicial único de 30 mcg/kg sin exceder los 2 mg antes de la infusión), que se titula cada 15 a 30 minutos hasta un máximo de 4 mcg/kg/minuto | Puede causar taquicardia refleja Puede aumentar los niveles de ciclosporina/tacrolimús | La nicardipina es mejor para los lactantes, los niños con enfermedad pulmonar o con asma significativo. |
Fármacos de segunda línea | |||
Hidralazina (vasodilatador directo) | Bolo: 0,1 a 0,2 mg/kg hasta 0,4 mg/kg por dosis IV cada 4 a 6 horas, dosis máxima de 20 mg (puede administrarse IM, pero su inicio de acción es aún más lento) | Taquicardia, cefalea | La hidralazina se administra solo en bolo porque su tiempo de inición de la acción más prolongado (4 horas) no es tan útil en situaciones de emergencia. La respuesta a este fármaco varía en términos de efecto y velocidad. |
Nitroprusiato de sodio (vasodilatador directo) | Infusión: en principio 0,3 a 0,5 mcg/kg/minuto IV que se aumenta cada 3 a 5 minutos según sea necesario hasta una dosis máxima de 10 mcg/kg/minuto (dosis típica 3 a 4 mcg/kg/minuto) | Toxicidad por cianuro con el uso prolongado (> 72 horas) o en la insuficiencia renal Puede aumentar la presión intracraneal | Este medicamento es difícil de usar. |
Fármaco de segunda o tercera línea | |||
Esmolol (bloqueante beta-adrenérgico) | Infusión: 100–500 mcg/kg/minuto IV | Puede causar bradicardia profunda | El esmolol es de acción muy corta, por lo que se necesita una infusión constante. Este medicamento está contraindicado si se sospecha un feocromocitoma. |
Fármacos orales para niños con hipertensión asintomática grave
Clase de fármaco | Dosis | Efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|---|
Clonidina (agonista alfa central) | Para los niños < 12 años, utilizar la dosificación basada en el peso: dosis inicial 2–5 mcg/kg cada 6 a 8 horas ajustadas hasta 10 mcg/kg; la dosis máxima puede administrarse hasta 4 veces al día Para los niños ≥ 12 años, utilizar un esquema de dosificación fijo: 0,1 mg 2 veces al día, que se aumenta 0,1 mg por día según sea necesario hasta 0,4 mg 2 veces al día | Somnolencia significativa, cansancio, mareos, sequedad de boca | La clonidina no debe suspenderse bruscamente. |
Hidralazina (vasodilatador) | Dosis inicial de 0,25 mg/kg cada 6 a 8 horas, que se aumenta según sea necesario hasta un máximo de 25 mg cada 6 horas | Taquicardia, cefalea | La hidralazina tiene una semivida variable que está genéticamente determinada. Los ajustes de dosis son necesarios para los niños que tienen disfunción renal. |
Isradipina (bloqueante de los canales de calcio) | Dosis inicial 0,05 a 0,1 mg/kg cada 6 a 8 horas hasta 5 mg usando las cápsulas de liberación inmediata | Efectos adversos frecuentes: sofocos, edema periférico Efectos adversos graves: angioedema | La isradipina causa una respuesta exagerada en pacientes que toman antimicóticos azólicos. |
Minoxidil (vasodilatador directo) | 0,1 a 0,2 mg/kg 1 vez al día hasta 10 mg (puede aumentar hasta cada 8 a 12 horas) | Efectos adversos frecuentes: mareos, hipotensión prolongada, retención de líquidos Efectos adversos graves: insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, síndrome de Stevens-Johnson | El minoxidil es el vasodilatador oral más potente con una duración de acción muy larga; sus efectos son difíciles de revertir. El minoxidil está contraindicado en el infarto agudo de miocardio o el feocromocitoma. Este fármaco causa una taquicardia refleja significativa y retención de líquidos, por lo que puede ser necesario un beta-bloqueante y un diurético. Los ajustes de dosis son necesarios para los niños que tienen disfunción renal. |
Conceptos clave
Las emergencias hipertensivas implican una disfunción de órganos diana causada por un aumento de la tensión arterial.
Evaluar el daño de órganos diana mediante ECG, análisis de orina, electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y, si hay síntomas neurológicos, TC de la cabeza.
Ingresar en la unidad de cuidados intensivos y consultar a un especialista en hipertensión pediátrica, tratar con terapia IV, pero no retrasar el tratamiento si estos recursos no están disponibles de inmediato.
Los fármacos de elección incluyen labetalol y nicardipina.
El objetivo del tratamiento inicial es reducir la tensión arterial para detener el daño de los órganos terminales en forma rápida pero no tan rápido como para causar hipoperfusión.
La tensión arterial debe reducirse un 25% cada 6 horas hasta alcanzar el percentil 95 y todos los síntomas relacionados con la disfunción de los órganos diana deben desaparecer.
Los niños que desarrollan una emergencia hipertensiva grave además de su hipertensión crónica necesitan un abordaje más cauteloso para reducir su tensión arterial.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)
