La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que a veces compromete las arterias coronarias y tiende a afectar a lactantes y niños de 1 a 8 años de edad. Se caracteriza por fiebre prolongada, exantema, conjuntivitis, inflamación de las mucosas y linfadenopatías. Pueden formarse aneurismas en las arterias coronarias, y pueden romperse o causar un infarto de miocardio debido a trombosis. El diagnóstico se basa en criterios clínicos; una vez diagnosticada la enfermedad, se realiza un ecocardiograma. El tratamiento consiste en aspirina e inmunoglobulina IV. La trombosis coronaria puede requerir fibrinólisis o intervenciones percutáneas.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de las arterias de mediano calibre, en especial de las arterias coronarias, que son afectadas en alrededor del 20% de los pacientes no tratados.
La enfermedad de Kawasaki es la causa principal de cardiopatía adquirida en niños. Las primeras manifestaciones son miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca, arritmias, endocarditis y pericarditis. Luego, pueden formarse aneurismas en las arterias coronarias. Los aneurismas gigantes de las arterias coronarias (> 8 mm de diámetro interno en la ecocardiografía), aunque raros, tienen el máximo riesgo de causar taponamiento cardíaco, trombosis o infarto.
También puede haber inflamación de tejido extravascular, como las vías respiratorias superiores, el páncreas, la vía biliar, los riñones, las mucosas, y los ganglios linfáticos.
Etiología de la enfermedad de Kawasaki
Se desconoce la etiología de la enfermedad de Kawasaki, pero la epidemiología y la presentación clínica sugieren una infección o, más probablemente, una respuesta inmunitaria anormal a una infección en niños genéticamente predispuestos. También es posible una etiología autoinmunitaria.
Los niños de ascendencia japonesa tienen una incidencia particularmente alta, aunque la enfermedad de Kawasaki se observa en todo el mundo. En los Estados Unidos, hay de 3.000 a 5.000 casos anuales (1). La relación varones:mujeres es de alrededor de 1,5:1. El 80% de los pacientes son < 5 años (pico: 18-24 meses). Los casos en adolescentes, adultos y lactantes < 4 meses son raros.
Los casos aparecen durante todo el año, pero con mayor frecuencia en primavera o invierno. Se han informado brotes en comunidades sin una clara evidencia de transmisión interpersonal. Alrededor del 2% de los pacientes presentan recurrencias, en general de meses a años más tarde. No se conoce ninguna medida preventiva.
Referencia de la etiología
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, 2021. doi: 10.1542/9781610025782
Síntomas y signos de la enfermedad de Kawasaki
La enfermedad tiende a progresar en 3 fases: aguda, subaguda y de convalecencia.
La fase aguda comienza con fiebre que dura al menos 5 días, por lo general > 39 °C (alrededor de 102,2 °F) y no remite si no se trata con antipiréticos. La fiebre se asocia con irritabilidad, letargo ocasional, o dolor abdominal cólico intermitente. Por lo general, dentro de 1 o 2 días del comienzo de la fiebre, se observa inyección de la conjuntiva bulbar bilateral sin exudado.
Dentro de los 5 días, aparece un exantema eritematomaculoso polimorfo, sobre todo en el tronco, a menudo con acentuación en la región perineal. El exantema puede ser urticariano, morbiliforme, eritema multiforme o escarlatiniforme. Se acompaña de congestión faríngea, labios enrojecidos, secos, agrietados y lengua de fresa.
Durante la primera semana puede haber palidez de la parte proximal de las uñas de los dedos de las manos o los pies (leuconiquia parcial). Por lo general, aparece eritema o anomalia de coloración rojo-violácea y edema variable de las palmas y plantas alrededor del tercero al quinto día. Si bien el edema puede ser leve, a menudo es tenso, duro y no deja fóvea. La fase aguda termina con la resolución de la fiebre.
La fase subaguda dura desde que desaparece la fiebre hasta alrededor del día 25. Aproximadamente el décimo día comienza la descamación periungueal, palmar, plantar, y perineal. En ocasiones, la capa superficial de la piel se desprende en grandes moldes, lo que revela piel nueva normal. Puede haber artritis, artralgia y trombocitosis. Alrededor del 33% de los pacientes tienen artritis o artralgias (principalmente, de grandes articulaciones).
Por lo general, las manifestaciones cardíacas comienzan en la fase subaguda del síndrome alrededor de 1 a 4 semanas después del comienzo, cuando el exantema, la fiebre y otros síntomas clínicos agudos comienzan a desaparecer.
Alrededor del 50% de los pacientes presentan linfadenopatías cervicales no supuradas, dolorosas a la palpación (≥ 1 ganglio ≥ 1,5 cm de diámetro) durante toda la evolución de la enfermedad. La enfermedad puede durar de 2 a 12 semanas o más tiempo. Puede haber casos incompletos o atípicos, sobre todo en lactantes pequeños, que tienen un riesgo más alto de presentar arteriopatía coronaria. Estos hallazgos se manifiestan en alrededor del 90% de los pacientes.
Otros hallazgos menos específicos indican compromiso de numerosos aparatos y sistemas.
Otras manifestaciones clínicas pueden incluri uretritis, meningitis aséptica, hepatitis, otitis, vómitos, diarrea, hidropesía vesicular, síntomas de vías respiratorias superiores, y uveítis anterior.
La fase de convalecencia comienza cuando desaparecen los signos clínicos y continúa hasta alrededor de 6 a 8 semanas después del inicio de la fase aguda.
Diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki
Criterios clínicos (fiebre ≥ 5 días y hallazgos característicos en el examen físico)
ECG y ecocardiografía seriados
Pruebas para descartar otros trastornos: hemograma, eritrosedimentación, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, albúmina, enzimas hepáticas, cultivos de garganta y de sangre, análisis de orina, radiografía de tórax
El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se realiza por criterios clínicos (véase tabla Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki).
La escarlatina, los síndromes exfoliativos estafilocócicos, el sarampión, las reacciones medicamentosas y la artritis juvenil idiopática pueden causar síntomas similares. Otras enfermedades similares menos comunes son la leptospirosis y la fiebre manchada de las Montañas Rocosas.
Se ha observado un síndrome inflamatorio posinfeccioso denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) como una complicación muy poco frecuente de la infección por SARS-CoV-2. Los síntomas del MIS-C son similares a los de la enfermedad de Kawasaki. Las similitudes incluyen shock, exantema eritematoso, conjuntivitis, compromiso de las membranas mucosas, adenopatía y cambios cardíacos. Sin embargo, los niños con MIS-C deben tener evidencia serológica de infección por COVID-19 y tienden a presentar más síntomas gastrointestinales (diarrea y vómitos) y neurológicos (cefalea) que los niños con enfermedad de Kawasaki. Además, los niños con enfermedad de Kawasaki tienden a tener conjuntivitis con preservación límbica y son más pequeños (típicamente menores de 5 años) (1, 2).
Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki
El diagnóstico se realiza si ha habido fiebre ≥ 5 días y se observan 4 de los siguientes 5 criterios: |
1. Inyección conjuntival no exudativa bilateral |
2. Alteraciones de los labios, la lengua o la mucosa bucal (congestión, sequedad, fisura, lengua de fresa) |
3. Alteraciones periféricas en los miembros (edema, eritema, descamación) |
4. Exantema polimorfo del tronco |
5. Linfadenopatías cervicales (por lo menos, 1 ganglio ≥ 1,5 cm de diámetro) |
Sin embargo, algunos niños que presentan fiebre y menos de 4 de los 5 criterios diagnósticos, desarrollan complicaciones de vasculitis, incluyendo aneurismas de las arterias coronarias. En estos niños se considera enfermedad de Kawasaki atípica (o incompleta). Se debe considerar enfermedad de Kawasaki atípica, y realizar los estudios si el niño ha presentado fiebre > 39° C durante más de 5 días, y ≥ 2 de los 5 criterios de la enfermedad de Kawasaki.
Las pruebas de laboratorio no son diagnósticas, pero pueden realizarse para descartar otros trastornos. Por lo general, se solicitan hemograma completo, anticuerpo antinuclear, factor reumatoideo, eritrosedimentación y cultivos de fauces y hemocultivos.
La leucocitosis, a menudo con un marcado aumento de células inmaduras, es frecuente en el estadio agudo. Otros hallazgos hematológicos son anemia normocítica leve, trombocitosis (≥ 450.000/mcL [≥ 450 × 109/L]) en la segunda y tercera semanas de enfermedad y elevación de la velocidad de eritrosedimentación o la proteína C reactiva. El anticuerpo antinuclear, el factor reumatoideo y los cultivos son negativos.
Otras anormalidades, según el aparato y sistema comprometido, son piuria estéril, aumento de las enzimas hepáticas, proteinuria, hipoalbuminemia y pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.
Es importante la consulta con un cardiólogo infantil. Al momento del diagnóstico, se realiza ECG y ecocardiograma. Dado que las alteraciones pueden no aparecer hasta más tarde, se repiten estas pruebas a las 2-3 semanas, 6-8 semanas y quizá 6-12 meses después del comienzo. El ECG puede mostrar arritmias, menor voltaje o hipertrofia ventricular izquierda. La ecocardiografía detectará aneurismas de las arterias coronarias, regurgitación valvular, pericarditis o miocarditis. En ocasiones, la arteriografía coronaria es útil en pacientes con aneurismas y resultados anormales de la prueba de esfuerzo.
Referencias del diagnóstico
1. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al: Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open 5(6):e2217436, 2022. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
2. Darby JB, Jackson JM: Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician 104(3):244-252, 2021.
Tratamiento de la enfermedad de Kawasaki
Inmunoglobulina IV (IGIV) en alta dosis
Aspirina en alta dosis
Los niños deben ser tratados por un cardiólogo infantil experimentado, un infectólogo infantil, o un reumatólogo pediátrico.
Dado que los lactantes con enfermedad de Kawasaki atípica tienen alto riesgo de aneurismas de las arterias coronarias, el tratamiento no debe retrasarse. El tratamiento se inicia los antes posible, óptimamente dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, con una combinación de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en alta dosis (dosis única de 2 g/kg administrados en 10-12 horas) y aspirina en alta dosis por vía oral, 20-25 mg/kg 4 veces al día. Se desconoce la eficacia del tratamiento con IVIG/aspirina cuando se inicia > 10 días después del comienzo de la enfermedad, pero aun así debe considerarse el tratamiento.
La dosis de aspirina se reduce a 3-5 mg/kg 1 vez al día después de que el niño haya estado afebril durante 4-5 días; algunos especialistas prefieren continuar con aspirina en altas dosis hasta el día 14 de enfermedad. El metabolismo de la aspirina es errático durante la enfermedad de Kawasaki aguda, lo que explica en parte los requerimientos de altas dosis. Algunos especialistas controlan las concentraciones séricas de aspirina durante el tratamiento con altas dosis, en especial si éste se administra durante 14 días y/o si la fiebre persiste después del tratamiento con IGIV.
La mayoría de los pacientes tienen una respuesta rápida durante las primeras 24 horas de tratamiento. Una pequeña fracción continúa con fiebre durante varios días y necesita una segunda administración de IVIG. El tratamiento de la enfermedad refractaria debe basarse en el asesoramiento de un cardiólogo y un reumatólogo.
Un régimen alternativo puede beneficiar a los pacientes con disfunción cardíaca que no pueden tolerar el volumen de una infusión de 2 g/kg de IGIV, pero este puede asociarse con una resolución algo más lenta de los síntomas. El régimen alternativo es IVIG en dosis de 400 mg/kg una vez al día durante 4 días (de nuevo en combinación con dosis altas de aspirina).
Una vez que los síntomas del niño han desaparecido durante 4-5 días, se continúa con aspirina en dosis de 3-5 mg/kg 1 vez al día durante por lo menos las 8 semanas posteriores al comienzo hasta que se repitan los estudios ecocardiográficos. Si no hay aneurismas de las arterias coronarias ni signos de inflamación (lo que se valora por la normalización de la eritrosedimentación y las plaquetas), puede suspenderse la aspirina. Dado su efecto antitrombótico, se continúa con aspirina en forma indefinida en los niños con alteraciones de las arterias coronarias. Los niños con aneurismas coronarios gigantes pueden requerir tratamiento anticoagulante adicional (p. ej., warfarina, antiagregantes plaquetarios).
Prevención de complicaciones del tratamiento
Los niños que reciben tratamiento con IVIG pueden tener una tasa de respuesta más baja a las vacunas de virus vivos atenuados. Por consiguiente, en general debe posponerse la vacuna antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica durante 11 meses después del tratamiento con IVIG y la vacuna antivaricelosa, durante ≥ 11 meses. Si el riesgo de exposición a sarampión es alto, debe procederse a la vacunación, pero es necesario indicar revacunación (o investigación serológica) 11 meses después.
Existe un pequeño riesgo de síndrome de Reye en niños que reciben tratamiento con aspirina a largo plazo durante brotes de gripe o de varicela; por lo tanto, la vacunación antigripal anual es importante en especial en niños (≥ 6 meses) que reciben tratamiento con aspirina a largo plazo. Además, debe advertirse a los padres de niños tratados con aspirina que se comuniquen rápidamente con el médico del niño si éste estuvo expuesto a gripe o varicela o presenta síntomas de estas enfermedades. Puede considerarse la interrupción transitoria de la aspirina (que es reemplazada por dipiridamol en niños con aneurismas demostrados).
Pronóstico de la enfermedad de Kawasaki
Con tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad es del 0,17% en los Estados Unidos. La duración prolongada de la fiebre aumenta el riesgo cardíaco.
La mayoría de las veces, las muertes se deben a complicaciones cardíacas y pueden ser súbitas e impredecibles: > 50% se produce dentro del mes del comienzo, el 75%, dentro de los 2 meses y el 95% dentro de los 6 meses, aunque puede producirse hasta 10 años después. El tratamiento eficaz reduce los síntomas agudos y, más importante aun, la incidencia de aneurismas de las arterias coronarias del 20% a < 5%.
En ausencia de arteriopatía coronaria, el pronóstico de recuperación completa es excelente. Alrededor de dos tercios de los aneurismas coronarios muestran regresión en el término de 1 año, aunque se desconoce si persiste estenosis coronaria residual. Es menos probable la regresión de los aneurismas coronarios gigantes, que requieren seguimiento y tratamiento más intensivos.
Conceptos clave
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica infantil de etiología desconocida; es la principal causa de cardiopatía adquirida en niños.
Las complicaciones más graves afectan al corazón e incluyen miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca, arritmias, y aneurismas de las arterias coronarias.
Los niños tienen fiebre, erupción cutánea (que más tarde se descama), inflamación oral y conjuntival, y linfadenopatía; pueden ocurrir casos atípicos con menos de estos criterios clásicos.
El diagnóstico se realiza sobre la base de criterios clínicos (fiebre ≥ 5 días y hallazgos característicos en el examen físico); se deben solicitar ECG y ecocardiografía seriados en los niños que cumplen los criterios y se debe consultar a un especialista.
El uso temprano de aspirina en dosis altas e inmunoglobulina IV alivia los síntomas y ayuda a prevenir complicaciones cardíacas.
