Los pacientes programados para un procedimiento quirúrgico, sea en forma ambulatoria o en internación, a menudo son evaluados por el equipo de anestesiología para prepararse para la anestesia y pueden ser derivados por el equipo quirúrgico a un médico clínico para una evaluación médica antes de la cirugía. El objetivo de la evaluación médica preoperatoria es minimizar el riesgo de complicaciones perioperatorias mediante la identificación de alteraciones médicas y la evaluación de los riesgos planteados por las comorbilidades conocidas. Esta evaluación se utiliza para determinar si se necesita preparación preoperatoria adicional y monitorización y manejo perioperatorio. En algunos casos, los procedimientos electivos deben retrasarse para que ciertos trastornos subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes, anomalías hematológicas) se puedan controlar de manera óptima. En otros casos, si los pacientes se consideran de alto riesgo para cirugía mayor, el plan para el abordaje quirúrgico y la anestesia puede ajustarse antes de la operación para reducir el riesgo (p. ej., utilizando una intervención menos invasiva).
Un médico clínico general o especialistas en áreas relevantes para las comorbilidades de un paciente (p. ej., cardiólogos, neumólogos) realiza en forma típica una evaluación médica preoperatoria completa. Estos consultores pueden ayudar a tratar la enfermedad preexistente (p. ej., diabetes) y a prevenir y tratar las complicaciones perioperatoria y posoperatorias (p. ej., cardíacas, pulmonares, infecciosas). En ocasiones, se necesita la consulta psiquiátrica para evaluar la capacidad o ayudar a lidiar con problemas psiquiátricos subyacentes que puedan interferir con la cirugía o la recuperación.
Los adultos mayores pueden beneficiarse con la participación de un equipo geriátrico interdisciplinario, que puede incluir geriatras, asistentes sociales, psicoterapeutas, especialistas en medicina física y rehabilitación y otros profesionales de la salud (1).
Para los procedimientos que no son electivos, se debe considerar la agudeza y el tipo de operación propuesta, así como el riesgo del paciente durante la cirugía. Además, si se requiere un procedimiento de urgencia (p. ej., por hemorragia intraabdominal, víscera perforada, fascitis necrotizante), por lo general no hay tiempo para una evaluación preoperatoria completa. Sin embargo, los antecedentes del paciente deben ser revisados con la mayor rapidez posible, especialmente en busca de alergias y para ayudar a identificar factores que aumentan el riesgo de una cirugía de emergencia (p. ej., terapia anticoagulante o un trastorno hemorrágico o reacciones adversas anestésicas previas).
Anamnesis
Una anamnesis preoperatoria relevante incluye todo lo siguiente:
Síntomas actuales que sugieren una enfermedad cardiopulmonar activa (p. ej., tos, dolor torácico, disnea durante el esfuerzo, hinchazón de tobillos) o infección (p. ej., fiebre, disuria)
Factores de riesgo para hemorragia excesiva (p. ej., terapia anticoagulante, trastorno hemorrágico conocido o antecedentes de hemorragias excesivas con procedimientos dentales, cirugías electivas o parto)
Factores de riesgo para tromboembolia
Factores de riesgo para infección
Trastornos que se sabe aumentan el riesgo de complicaciones, sobre todo hipertensión, enfermedad cardíaca, enfermedad cerebrovascular, renal o hepática, diabetes, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Cirugía previa, anestesia o ambas y cualquier complicación asociada
Alergias a agentes anestésicos u otros medicamentos o a materiales utilizados durante la atención quirúrgica (p. ej., látex, adhesivos)
Tabaco, alcohol o consumo de drogas ilícitas
Uso actual de fármacos con prescripción y sin ella y de suplementos
Antecedentes de apnea obstructiva del sueño o ronquido excesivo
Si puede ser necesario un catéter urinario permanente, se debe interrogar a los pacientes acerca de retención urinaria previa y cirugía de próstata.
Examen físico
La exploración clínica debe abordar las áreas involucradas en el procedimiento quirúrgico planificado y también el sistema cardiopulmonar, además de la evaluación de cualquier signo de infección en curso (p. ej., vías respiratorias superiores, piel).
Cuando es probable que se use la anestesia raquídea, los pacientes deben ser evaluados para determinar la presencia de escoliosis y otras anomalías anatómicas que puedan complicar la punción lumbar.
Debe señalarse cualquier disfunción cognitiva, sobre todo en pacientes ancianos a quienes se les administrará un anestésico general. La disfunción preexistente puede ser más evidente en el posoperatorio y, si no se detecta de antemano, puede interpretarse como una complicación quirúrgica.
Estudios complementarios
Los pacientes sanos sometidos a cirugía programada tienen una baja prevalencia de enfermedades no diagnosticadas que influirían sobre el tratamiento perioperatorio. Por lo tanto, no deben realizarse pruebas preoperatorias de rutina a pacientes sin síntomas clínicos o enfermedad subyacente significativa. Estas pruebas no son rentables y producen resultados falsos positivos, ansiedad no deseada del paciente y retrasos en la cirugía.
Por lo tanto, las pruebas preoperatorias deben individualizarse y basarse en los antecedentes médicos del paciente, las comorbilidades y los medicamentos actuales, los factores de riesgo y los síntomas que requieren una evaluación adicional. Para las mujeres en edad reproductiva, se realiza una prueba de embarazo preoperatoria (gonadotropina coriónica humana beta) (2, 3, 4, 5).
En pacientes sintomáticos, aquellos con enfermedad subyacente o en aquellos sometidos a operaciones con un riesgo mayor de hemorragia grave u otras complicaciones, las pruebas de laboratorio pueden incluir las siguientes:
Por lo general, se realiza un hemograma completo. El hemograma completo es particularmente relevante en pacientes > 65 años de edad o en pacientes más jóvenes con una pérdida anticipada de sangre significativa.
Por lo general, se realiza un análisis de orina (glucosa, proteínas y células).
Se determinan los electrolitos y la creatinina en suero y la glucosa plasmática a menos que los pacientes se encuentren muy saludables y tengan < 50 años de edad, el procedimiento sea considerado de muy bajo riesgo y no se espere el uso de fármacos nefrotóxicos.
A menudo, se miden las pruebas hepáticas si se sospechan anomalías sobre la base de los antecedentes o el examen del paciente.
Los estudios de coagulación y el tiempo de sangría son necesarios solo si los pacientes tienen un antecedente personal o familiar de diátesis hemorrágica.
El ECG se realiza en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria , incluidos todos los hombres > 45 años y las mujeres > 50 años, y en pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40 kg/m2) con al menos un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica (p. ej., diabetes, tabaquismo, hipertensión o hiperlipidemia) o escasa tolerancia al ejercicio (6).
La radiografía de tórax se realiza solo a pacientes con síntomas o factores de riesgo para la enfermedad cardiopulmonar subyacente.
Pueden realizarse pruebas de la función pulmonar si los pacientes tienen enfermedad pulmonar crónica conocida o signos o síntomas de enfermedad pulmonar.
Los pacientes con enfermedad coronaria sintomática necesitan pruebas adicionales (p. ej., pruebas de esfuerzo, angiografía coronaria) antes de la cirugía.
Referencias generales
1. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al: Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 222(5):930-947, 2016. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026
2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
3. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
4. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
5. ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e285-e286. doi:10.1097/AOG.0000000000003174
6. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Factores de riesgo de procedimiento
El riesgo de procedimiento es máximo en las siguientes circunstancias:
Cirugía cardíaca o pulmonar
Resección hepática
Cirugías intraabdominales que se estima que requerirán un tiempo quirúrgico prolongado o que tienen un riesgo de hemorragia de gran volumen (p. ej., procedimiento de Whipple, cirugía de la aorta, cirugía retroperitoneal)
Prostatectomía a cielo abierto
Procedimientos ortopédicos mayores (p. ej., artroplastia de cadera)
En pacientes sometidos a cirugía programada, en particular procedimientos con un riesgo significativo de hemorragia, y en pacientes con razones para evitar una transfusión alogénica (p. ej., aloanticuerpos contra los antígenos de los glóbulos rojos o razones religiosas para rechazar la sangre de otras personas), se puede considerar la preparación de sangre en el banco para una potencial transfusión autóloga. Debe considerarse el riesgo perioperatorio de anemia y el posible retraso de la cirugía si se necesita tiempo para que se normalicen los recuentos de células sanguíneas. La donación autóloga solía ser una práctica más común, pero su empleo ha disminuido con la creciente seguridad de las transfusiones de sangre.
La cirugía de urgencia tiene un riesgo mayor de morbimortalidad que el mismo procedimiento realizado de manera electiva.
Factores de riesgo del paciente
La contribución de los factores de riesgo del paciente a la morbilidad y la mortalidad perioperatorias se estima mejor mediante calculadores de riesgo cuantitativos validados. Por ejemplo, el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) ha desarrollado una calculadora de riesgo para predecir los eventos adversos perioperatorios (véase ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). El uso de estas herramientas no solo permite la uniformidad en la interpretación de los datos sobre los resultados de los cirujanos, sino que también contribuye a una mejor toma de decisiones compartida y la obtención del consentimiento informado de los pacientes y los miembros de la familia (1).
Factores de riesgo cardíaco
Los factores de riesgo cardíaco aumentan de manera espectacular el riesgo quirúrgico. El riesgo cardíaco perioperatorio se evalúa habitualmente usando el enfoque gradual del American College of Cardiology/American Heart Association (Colegio Estadounidense de cardiología/Asociación cardiológica estadounidense) para la evaluación cardíaca preoperatoria (2). Considera los siguientes factores predisponentes independientes de riesgo cardíaco:
Antecedentes de enfermedad coronaria
Antecedentes de insuficiencia cardíaca
Antecedentes de enfermedad cerebrovascular
Diabetes que requiere tratamiento con insulina
Creatinina sérica (2,0 mg/dL)
El riesgo de complicaciones cardíacas aumenta con el aumento de factores de riesgo:
No hay factores de riesgo: 0,4% (95% intervalo de confianza 0,1 a 0,8%)
1 factor de riesgo: 1,0% (95% intervalo de confianza 0,5 a 1,4%)
2 factores de riesgo: 2,4% (95% intervalo de confianza 1,3 a 3,5%)
≥ 3 factores de riesgo: 5,4% (95% intervalo de confianza 2,8 a 7,9%)
Un procedimiento quirúrgico de alto riesgo (p. ej., cirugía vascular, intratorácica abierta o procedimiento intraperitoneal) también predice por sí sola un alto riesgo cardíaco perioperatorio.
Los pacientes con síntomas cardíacos activos (p. ej., de insuficiencia cardíaca o angina inestable) tienen un riesgo perioperatorio particularmente alto. Los pacientes con angina inestable corren un mayor riesgo de infarto de miocardio perioperatorio (3). En los pacientes con angina estable, el riesgo es proporcional a su nivel de tolerancia al ejercicio. Los pacientes con síntomas cardíacos activos entonces requieren una evaluación exhaustiva. Por ejemplo, la causa de la insuficiencia cardíaca debe ser determinada para que la monitorización y el tratamiento cardíacos perioperatorios puedan optimizarse antes de la cirugía electiva. Otras pruebas cardíacas, tales como el ecocardiograma de esfuerzo o incluso la angiografía, se deben considerar si hay evidencia de isquemia cardíaca reversible en la evaluación preoperatoria.
La atención preoperatoria debe apuntar a controlar los trastornos activos (p. ej., insuficiencia cardíaca, diabetes) mediante el uso de tratamientos estándar. Además, se deben tomar medidas para minimizar la taquicardia perioperatoria, que puede empeorar la insuficiencia cardíaca y aumentar el riesgo de infarto de miocardio; por ejemplo, el control del dolor debe ser optimizado y la terapia beta-bloqueante se debe considerar, especialmente si los pacientes ya están tomando beta-bloqueantes. La revascularización coronaria se debe considerar para los pacientes con angina inestable. Si un trastorno cardíaco no puede corregirse antes de la cirugía o si un paciente tiene alto riesgo de complicaciones cardíacas, se recomienda la monitorización intraoperatoria con cateterismo de la arteria pulmonar y a veces preoperatoria. A veces el riesgo cardíaco sobrepasa el beneficio de la cirugía. En tales casos, un procedimiento menos invasivo puede constituirse o servir como un procedimiento provisorio hasta poder realizar el tratamiento definitivo (p. ej., colecistostomía con tubo para la colecistitis) y disminuir la morbilidad y la mortalidad.
Antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico
Los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio, y el momento ideal para la cirugía después de un accidente cerebrovascular es incierto. Un estudio basado en datos de Medicare incluyó a casi 6 millones de pacientes y encontró que los antecedentes de accidente cerebrovascular dentro de los 30 días previos a la cirugía en comparación con ningún accidente cerebrovascular previo se asociaron con un riesgo 8 veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico posoperatorio; entre 60 y 90 días después de un accidente cerebrovascular, el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio recurrente disminuyó, pero se mantuvo elevado (4). Por lo tanto, las decisiones sobre el momento de la cirugía en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico deben considerar tanto el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente como las posibles consecuencias negativas de retrasar la cirugía. Para minimizar el riesgo de recurrencia, la cirugía programada debe diferirse un mínimo de 3 meses después de un accidente cerebrovascular, e idealmente hasta 9 meses si es posible.
Infecciones
Las infecciones bacterianas fortuitas descubiertas antes de la operación deben ser tratadas con antibióticos. Sin embargo, las infecciones no deben retrasar la cirugía a menos que se implante material protésico; en tales casos, la cirugía debe posponerse hasta que la infección se controle o se elimine.
Los pacientes con infecciones respiratorias deben ser tratados y debe demostrarse que la infección se controló antes de recibir anestesia inhalatoria.
Las infecciones virales, con fiebre o sin ella, deben ser resueltas antes de que se realice la cirugía electiva, sobre todo si se utilizará anestesia general.
Para SARS-CoV-2, la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) se presentaron en contra del cribado preoperatorio universal en pacientes asintomáticos; ellos recomiendan la prueba COVID-19 para pacientes con síntomas y también que cada institución implemente medidas de control de infecciones robustas y realice pruebas de cribado específicas basadas en la exposición individual del paciente, la incidencia local de COVID-19 y la disposición física de la institución (véase APSF: ASA and APSF Statement on Perioperative Testing for the COVID-19 Virus y ASA and APSF Updated Statement on Perioperative Testing for SARS-CoV-2 in the Asymptomatic Patient).
Desequilibrios hidroelectrolíticos
Los desequilibrios hidroelectrolíticos deben corregirse antes de la cirugía. La hipopotasemia, la hiperpotasemia, la hipocalcemia y la hipomagnesemia deben corregirse antes de la anestesia general para disminuir el riesgo de arritmias potencialmente letales. La deshidratación y la hipovolemia deben tratarse con líquidos IV previo a la anestesia general a fin de prevenir la hipotensión severa en la inducción, porque la presión arterial tiende a disminuir cuando se induce la anestesia general.
Trastornos nutricionales
La desnutrición y la obesidad aumentan el riesgo de complicaciones posoperatorias en adultos. El estado nutricional se evalúa antes de la cirugía mediante los antecedentes, el examen físico y las pruebas de laboratorio.
Los factores de riesgo nutricional graves son los siguientes:
Un índice de masa corporal < 18,5 kg/m2 o antecedentes de pérdida de peso no intencional> 10% del peso corporal en 6 meses o 5% en 1 mes
Hallazgos sugestivos del examen físico (p. ej., pérdida muscular, signos de deficiencias nutricionales específicas)
Niveles bajos de albúmina sérica (< 3 g/dL sin evidencia de disfunción renal o hepática)
Es importante preguntar si la pérdida de peso fue intencional, porque una pérdida de peso no intencional puede reflejar un estado catabólico refractario a la reposición nutricional, que sugiere una patología subyacente grave como cáncer.
La albúmina sérica es un indicador de bajo costo, ampliamente disponible y confiable de la desnutrición; debe medirse antes de la cirugía en pacientes que puedan estar desnutridos. Valores de albúmina sérica < 2,8 g/dL pronostican aumento de la morbimortalidad (incluyendo mala cicatrización de heridas). Debido a que la semivida de la albúmina sérica es de 18 a 20 días, los niveles quizá no reflejen la desnutrición aguda. Si se sospecha una desnutrición más aguda, se puede medir una proteína con una semivida más corta; por ejemplo la transferrina (semivida de 7 días) o la transtiretina (semivida de 3 a 5 días). El suplemento nutricional preoperatorio y perioperatorio con la ayuda de un nutricionista para prevenir y tratar deficiencias nutricionales y electrolíticas específicas tiene grandes probabilidades de mejorar los resultados en pacientes cuyos antecedentes de pérdida de peso y niveles de proteínas indiquen desnutrición grave (5). En algunos casos, la cirugía se puede retrasar para que los pacientes puedan recibir suplemento nutricional, a veces durante varias semanas (p. ej., en pacientes con desnutrición crónica, para ayudar a prevenir el síndrome de realimentación).
La obesidad grave (índice de masa corporal > 40 kg/m2) aumenta el riesgo de mortalidad perioperatoria porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de trastornos cardíacos y pulmonares (p. ej., hipertensión, hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, disminución de la reserva ventilatoria). La obesidad es un factor de riesgo independiente para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar; la profilaxis preoperatoria del tromboembolismo venoso está indicada en la mayoría de los pacientes obesos. La obesidad también aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias de la herida (p. ej., necrosis grasa, infección, dehiscencia y hernias de la pared abdominal).
Edad
La edad avanzada se asocia con disminución de la reserva fisiológica y aumento de la morbilidad si se produce una complicación. Sin embargo, los trastornos crónicos son predictores más fuertes del aumento de la morbilidad y la mortalidad posoperatorias que la propia edad. La edad avanzada no es una contraindicación absoluta para la cirugía.
Varios factores contribuyen al aumento del riesgo durante el período perioperatorio en los adultos mayores. En un estudio prospectivo de 1193 cirugías mayores en adultos que viven en la comunidad ≥ 65 años (media 79 años), las tasas de mortalidad a 1 año fueron significativamente más altas a la edad ≥ 80 años (el doble) y más altas en ≥ 90 años (6 veces mayor), en comparación con los adultos de 65 a 79 años (6). La mortalidad también fue mayor entre los clasificados como frágiles en comparación con los no frágiles (28 frente a 6%); aquellos con probable demencia en comparación con la ausencia de demencia (33 frente a 12%); y en los sometidos a cirugía no programada en comparación con los sometidos a cirugía programada (3 veces mayor).
Referencias de los factores de riesgo del paciente
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542-553. doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0
3. Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med. 2022;9:910879. Publicado el 19 de mayo de 2022. doi:10.3389/fcvm.2022.910879
4. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al: Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2022;157(8):e222236. doi:10.1001/jamasurg.2022.2236
5. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
6. Gill TM, Vander Wyk B, Leo-Summers L, et al: Population-based estimates of 1-year mortality after major surgery among community-living older US adults [published correction appears in JAMA Surg 158(3):331, 2023]. JAMA Surg 157(12):e225155, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5155
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
