Hipocalcemia

El hipoparatiroidismo se caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia y suele causar tetania crónica. El hipoparatiroidismo es secundario a una deficiencia de hormona paratiroidea (PTH), que puede identificarse en trastornos autoinmunitarios o después de la extirpación accidental o de la lesión de varias glándulas paratiroides durante una tiroidectomía. El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente después de la tiroidectomía subtotal, pero el hipoparatiroidismo permanente se desarrolla después de < 3% de las tiroidectomías de este tipo, cuando están a cargo de cirujanos con experiencia. Las manifestaciones de la hipocalcemia suelen comenzar entre 24 y 48 horas después de la operación, pero pueden identificarse varios meses o años más tarde. La deficiencia de PTH es más frecuente después de la tiroidectomía radical para el cáncer o como resultado de una cirugía en las glándulas paratiroides (paratiroidectomía subtotal o total).

Los factores de riesgo para el desarrollo de hipocalcemia grave después de una paratiroidectomía subtotal son

• Hipercalcemia preoperatoria grave

• Extirpación de un adenoma grande

• Aumento de la fosfatasa alcalina

• Evidencia de osteítis fibrosa quística en las radiografías óseas

• Enfermedad renal crónica

El hipoparatiroidismo idiopático es un trastorno esporádico o hereditario infrecuente que se caracteriza por ausencia o atrofia de las glándulas paratiroideas. Se manifiesta durante la infancia. En ocasiones, las glándulas paratiroides están ausentes y también se identifican aplasia tímica y malformaciones de las arterias que se originan en los arcos branquiales (síndrome de DiGeorge). Otras formas hereditarias incluyen el síndrome de insuficiencia poliglandular autoinmune, el hipoparatiroidismo autoinmunitario asociado con candidiasis mucocutánea y el hipoparatiroidismo idiopático recesivo ligado al X.

El seudohipoparatiroidismo es un grupo inusual de trastornos que no se caracterizan por deficiencias hormonales, sino por una resistencia de ciertos órganos blanco a la PTH. Estas enfermedades se transmiten a través de mecanismos genéticos complejos.

El seudohipoparatiroidismo tipo Ia (osteodistrofia hereditaria de Albright) es causado por una mutación en la proteína estimuladora Gs-alfa1 del complejo adenilato ciclasa (GNAS1). El resultado es un fallo en la respuesta fosfatúrica renal normal o un aumento de la concentración urinaria de cAMP (adenosina monofosfato cíclica) ante la estimulación con PTH. Los pacientes suelen presentar hipocalcemia e hiperfosfatemia. También puede aparecer un hiperparatiroidismo secundario y una enfermedad ósea hiperparatiroidea. Las malformaciones asociadas son estatura baja, facies redonda, discapacidad intelectual con calcificación de los núcleos de la base, acortamiento de los huesos metacarpianos y metatarsianos, hipotiroidismo leve y otros trastornos endocrinos sutiles. Dado que sólo se expresa el alelo materno de GNAS1 en los riñones, los pacientes en los cuales el gen anormal es paterno pueden presentar muchas de las características somáticas de la enfermedad, pero no desarrollan hipocalcemia, hiperfosfatemia ni hiperparatiroidismo secundario; a menudo, esta enfermedad se describe como seudoseudohipoparatiroidismo.

El seudohipoparatiroidismo tipo Ib es menos conocido. Los pacientes afectados presentan hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, pero no tienen las otras malformaciones asociadas.

El seudohipoparatiroidismo tipo II es menos frecuente que el tipo I. En los pacientes comprometidos, la PTH exógena aumenta la concentración urinaria de cAMP hasta valores normales, pero no eleva la calcemia ni la fosfaturia. Se propuso la existencia de resistencia intracelular al cAMP.

La deficiencia y la dependencia de vitamina D se analizarán en otro apartado.

La vitamina D se encuentra en los alimentos naturalmente ricos en vitamina D o en los fortificados con ella. También se forma en la piel en respuesta a la luz solar (luz ultravioleta). La deficiencia de vitamina D puede ser secundaria a la ingesta dietética inadecuada o a la reducción de la absorción generada por una enfermedad hepatobiliar o por malabsorción intestinal. Este trastorno también puede deberse a alteraciones del metabolismo de la vitamina D, como se observa con ciertos fármacos (p. ej., fenitoína, fenobarbital, rifampicina) o a una disminución de su síntesis en la piel como resultado de una exposición deficiente a la luz solar. El envejecimiento también disminuye la capacidad de síntesis en la piel.

La reducción de la síntesis en la piel es una causa importante de deficiencia adquirida de vitamina D en individuos que pasan mucho tiempo en espacios cubiertos, que viven en latitudes meridionales o septentrionales extremas y que visten prendas que los cubren totalmente o con frecuencia usan pantallas bloqueadoras solares. En consecuencia, la deficiencia subclínica de vitamina D es bastante frecuente, en especial durante los meses de invierno, con climas desfavorables, sobre todo en los adultos mayores. Los adultos mayores en geriátricos tienen un riesgo particular debido a la disminución de la capacidad de síntesis de la piel, la desnutrición y la falta de exposición al sol. De hecho, la mayoría de las personas con deficiencia presentan una combinación de disminución de la síntesis en la piel y deficiencias dietéticas. Sin embargo, la mayoría de los médicos consideran que los peligros significativos del cáncer de piel son mayores que el riesgo aún no probada de los niveles moderadamente bajos de vitamina D por lo que el aumento de la exposición al sol o hacerlo sin bloqueadores solares no se recomienda; los suplementos de vitamina D son muy accesibles para los pacientes preocupados.

La dependencia de vitamina D se debe a una incapacidad para convertir la vitamina D en su forma activa o a una disminución de la capacidad de respuesta de los órganos diana a los niveles adecuados de vitamina activa.

• El raquitismo dependiente de vitamina D tipo I (raquitismo con seudodeficiencia de vitamina D) es un trastorno autosómico recesivo secundario a una mutación en el gen que codifica la enzima 1-alfa-hidroxilasa. En condiciones normales en el riñón, la 1-alfa-hidroxilasa es necesaria para convertir la vitamina D inactiva en la forma activa calcitriol.

• En el raquitismo dependiente de vitamina D tipo II, los órganos blanco no pueden responder al calcitriol. Los pacientes desarrollan deficiencia de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia grave. Los pacientes también pueden experimentar debilidad muscular, dolor y deformidades óseas típicas.

La enfermedad tubular renal que incluye la acidosis tubular renal proximal y distal, puede causar hipocalcemia grave como resultado de la pérdida renal anormal de calcio y la disminución de la conversión renal de vitamina D a 1,25(OH)2D.

La insuficiencia renal puede disminuir la formación de 1,25(OH)2D debido a

• Lesión directa de la célula renal

• Supresión de 1-alfa-hidroxilasa (necesaria para la conversión de la vitamina D) por la hiperfosfatemia

Otras causas de hipocalcemia son las siguientes

• Pancreatitis aguda (cuando los productos lipolíticos liberados por el páncreas inflamado quelan calcio)

• Fármacos como anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital) y rifampicina, que alteran el metabolismo de la vitamina D, y fármacos que suelen indicarse para el tratamiento de la hipercalcemia

• El síndrome del "hueso hambriento" (hipocalcemia e hipofosfatemia persistentes que se desarrollan después de una corrección médica o quirúrgica de un hiperparatiroidismo entre moderado y grave en pacientes con concentraciones de calcio mantenidas por el recambio óseo elevado inducido por las concentraciones muy altas de PTH–este síndrome se describió después de la paratiroidectomía, el trasplante renal y, rara vez, en pacientes con nefropatía terminal tratados con calcimiméticos)

• Hiperfosfatemia (causa hipocalcemia a través de mecanismos poco comprendidos; los pacientes con insuficiencia renal y retención asociada de fosfato son más susceptibles)

• Hipoproteinemia (reduce la fracción del calcio sérico unida a proteínas). La hipocalcemia secundaria a la disminución de la unión a proteínas es asintomática porque el calcio ionizado no se modifica y la entidad se denomina hipocalcemia ficticia

• Infusión de gadolinio (puede descender falsamente la concentración de calcio)

• Depleción de magnesio (puede causar una deficiencia relativa de hormona paratiroidea y resistencia de los órganos blanco a la acción de la PTH, en general cuando las concentraciones séricas de magnesio son < 1,0 mg/dL [< 0,5 mmol/L]; la reposición de magnesio aumenta las concentraciones de PTH y mejora la conservación renal de calcio)

• Shock séptico secundario a supresión de la secreción de PTH y a la disminución de la conversión de 25(OH)D en 1,25(OH)2D

• Transfusión de > 10 unidades de sangre anticoagulada con citrato

• Uso de medios de radiocontraste con el agente quelante de iones divalentes etilendiaminotetraacetato (EDTA puede disminuir la concentración de calcio ionizado biodisponible sin modificar las concentraciones séricas de calcio total)

Aunque la secreción excesiva de calcitonina puede causar hipocalcemia, la calcitonina en realidad solo ejerce un efecto menor sobre la calcemia. Por ejemplo, rara vez ocurre hipocalcemia en pacientes con grandes cantidades circulantes de calcitonina como resultado de un carcinoma medular de tiroides.

Los calambres musculares que comprometen la espalda y las piernas son frecuentes.

La hipocalcemia insidiosa puede ocasionar encefalopatía leve generalizada y debe sospecharse en pacientes con demencia, depresión o psicosis de causa desconocida.

En ocasiones se produce edema de papila.

La hipocalcemia grave con calcio sérico < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) puede causar hiperreflexia, tétanos, laringoespasmo o convulsiones generalizadas.

Típicamente, el tétanos se produce como resultado de la hipocalcemia grave, pero también puede deberse a una disminución de la fracción ionizada del calcio sérico sin hipocalcemia significativa, como se observa en la alcalosis grave. La tetania se caracteriza por los siguientes elementos:

• Síntomas sensitivos, como parestesias en los labios, la lengua, los dedos de las manos y los pies

• Espasmo carpopedio, que puede ser prolongado y doloroso

• Mialgias generalizadas

• Espasmo de los músculos faciales

La tetania puede manifestarse clínicamente con síntomas espontáneos o puede permanecer latente y requerir pruebas de provocación que la desencadenen. La tetania latente suele presentarse con concentraciones séricas de calcio más altas (entre 7 y 8 mg/dL [entre 1,75 y 2,20 mmol/L]).

Los signos de Chvostek y Trousseau se deben buscar en la cama del paciente para identificar la tetania latente.

El signo de Chvostek es una fasciculación involuntaria de los músculos faciales desencadenada por un golpe suave sobre el nervio facial, justo delante del conducto auditivo externo. Este signo está presente en ≤ 10% de las personas sanas y en la mayoría de los individuos con hipocalcemia aguda, pero con frecuencia está ausente en la hipocalcemia crónica.

El signo de Trousseau es la aparición de un espasmo del carpo tras reducir la irrigación sanguínea de la mano con un torniquete o un manguito de un tensiómetro inflado hasta 20 mmHg por encima de la tensión arterial sistólica y aplicado en el antebrazo durante 3 min. El signo de Trousseau también se observa en la alcalosis, la hipomagnesemia, la hipopotasemia y la hiperpotasemia, además de en el 6% de las personas sin trastornos electrolíticos identificables.

En los pacientes con hipocalcemia crónica pueden ocurrir muchas otras alteraciones, como piel seca y escamosa, uñas quebradizas y vello grueso. En ocasiones, se desarrollan infecciones por Candida, aunque la mayoría se identifica en pacientes con hipoparatiroidismo idiopático. La hipocalcemia de larga data puede provocar cataratas, que no se revierte tras la corrección de la calcemia.

La concentración de calcio ionizado puede estimarse con pruebas de laboratorio convencionales, en general con una precisión razonable.

En la hipoalbuminemia, la calcemia medida suele ser baja, lo que refleja sobre todo una disminución de la concentración de calcio unido a proteínas, mientras que el calcio ionizado puede ser normal. La concentración sérica medida de calcio total disminuye o aumenta alrededor de 0,8 mg/dL (0,2 mmol/L) por cada 1 g/dL de reducción o aumento de la albúmina, respectivamente. En consecuencia, una concentración de albúmina de 2,0 g/dL (20 g/L) (normal, 4,0 g/dL [40 g/L]) debe reducir la concentración sérica medida de calcio 1,6 mg/dL (0,4 mmol/L).

De la misma manera, el aumento de la concentración sérica de proteínas, como se observa en el mieloma múltiple, puede elevar la concentración sérica de calcio total. La acidosis incrementa el calcio ionizado a través de la disminución de la unión a proteínas, mientras que la alcalosis reduce el calcio ionizado.

En presencia de tétanos, deben administrarse 10 mL de gluconato de calcio al 10% por vía IV durante 10 min. La respuesta puede ser significativa, pero puede sólo durar algunas horas. Pueden requerirse varios bolos o una infusión continua de 20 a 30 mL de gluconato de calcio al 10% en 1 L de dextrosa al 5% en agua durante las siguientes 12 a 24 horas. Las infusiones de calcio son riesgosas en pacientes que reciben digoxina y deben administrarse con lentitud mientras se controla continuamente el ECG tras buscar (y corregir) la hipopotasemia.

Cuando el tétanos se asocia con hipomagnesemia, puede responder transitoriamente a la administración de calcio o potasio, pero solo se alivia de manera definitiva con la reposición de magnesio, en general con una solución de sulfato de magnesio al 10% (1 g/10 mL) por vía intravenosa, seguida de sales de magnesio por vía oral (p. ej., entre 500 y 1.000 mg de gluconato de magnesio por vía oral 3 veces al día).

En el hipoparatiroidismo transitorio postiroidectomía o posparatiroidectomía parcial, el suplemento de calcio por vía oral puede ser suficiente: pueden administrarse entre 1 y 2 g de calcio elemental por día en forma de gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental/1 g) o de carbonato de calcio (400 mg de calcio elemental/1 g).

La paratiroidectomía subtotal puede causar hipocalcemia que es particularmente grave y prolongada, sobre todo en pacientes con nefropatía crónica o sometidos a la extirpación de un tumor grande. Estos pacientes pueden requerir la administración parenteral prolongada de Ca después de la operación; puede ser necesario un suplemento de hasta 1 g/día de calcio elemental (p. ej., 111 mL/día de gluconato de calcio, que contienen 90 mg de calcio elemental/10 mL) durante 5 a 10 días hasta que el Ca y la vitamina D por vía oral resulten suficientes. El aumento de la concentración sérica de fosfatasa alcalina en estos pacientes puede indicar una captación rápida de calcio en los huesos. El paciente suele mantener el requerimiento de grandes cantidades de calcio por vía parenteral hasta que la concentración de fosfatasa alcalina comienza a descender.

En la hipocalcemia crónica, los suplementos de calcio y, en ocasiones, de vitamina D por vía oral suelen ser suficientes y pueden administrarse entre 1 y 2 g de calcio elemental/día como gluconato o carbonato de calcio. En los pacientes sin insuficiencia renal ni hipoparatiroidismo, debe administrarse un suplemento oral estándar de vitamina D (p. ej., vitamina D3, colecalciferol 20 mcg [800 UI] 1 vez al día). La terapia con vitamina D no es eficaz salvo que también se asocie con ingesta dietética o con suplementos adecuados de calcio y fosfato.

Para los pacientes con insuficiencia renal, se debe utilizar calcitriol u otro análogo de la vitamina D que no requiera alteración metabólica renal (p. ej., alfacalcidiol, dihidrotaquisterol). Los pacientes con hipoparatiroidismo presentan también dificultades para convertir el colecalciferol en su forma activa y también suelen requerir calcitriol, en general entre 0,5 y 2 mcg por vía oral 1 vez al día. En ocasiones, el seudohipoparatiroidismo puede tratarse solo con suplementos de calcio por vía oral, pero puede ser necesaria la administración de calcitriol en las dosis mencionadas. El dihidrotaquisterol suele administrarse por vía oral en dosis de entre 0,8 y 2,4 mg 1 vez al día durante unos pocos días, seguido de 0,2 a 1,0 mg 1 vez al día. El alfacalcidiol no está disponible en los Estados Unidos.

El uso de análogos de vitamina D puede complicarse con toxicidad por vitamina D, que ocasiona hipercalcemia grave sintomática. Al principio, debe controlarse la calcemia 1 vez a la semana y, luego de estabilizadas las concentraciones de calcio, el control debe realizarse cada 1 a 3 meses. La dosis de mantenimiento del calcitriol o su análogo dihidrotaquisterol suele disminuir con el tiempo.

El hipoparatiroidismo que no responde adecuadamente a los suplementos de calcio y vitamina D responde al tratamiento con hormona paratiroidea recombinante (rhPTH 1-84), lo que disminuye la hipercalciuria y mejora la resistencia ósea. Debido a que se ha demostrado que la PTH recombinante aumenta el riesgo de osteosarcoma en las pruebas en animales, solo está disponible para los pacientes en los Estados Unidos a través de un programa especial de evaluación y estrategia de mitigación de riesgos (www.natpararems.com).