La hiponatremia es la disminución de la concentración sérica de sodio < 136 mEq/L (< 136 mmol/L) causada por un exceso de agua en relación con los solutos. Las causas más frecuentes son el consumo de diuréticos, la diarrea, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia hepática, la nefropatía y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Las manifestaciones clínicas son sobre todo neurológicas (como consecuencia de una desviación osmótica del agua hacia las células encefálicas, que causa edema), especialmente en la hiponatremia aguda, que se manifiesta con cefalea, confusión y estupor; el paciente también puede presentar convulsiones y coma. El diagnóstico se confirma midiendo la natremia. Las concentraciones séricas y urinarias de electrolitos, la osmolalidad sérica y urinaria y la evaluación de la volemia contribuyen a determinar la causa. El tratamiento consiste en restringir la ingesta de agua y estimular la pérdida de agua, reponer cualquier deficiencia de sodio y corregir el trastorno subyacente.
(Véase también Balance hídrico y de sodio).
Etiología de la hiponatremia
La hiponatremia refleja un exceso de agua corporal total (ACT) en relación con el contenido corporal total de sodio. Como el contenido corporal total de sodio está representado por el volumen del líquido extracelular (LEC), la hiponatremia debe considerarse junto con el volumen del LEC: hipovolemia, normovolemia e hipervolemia (véase tabla Causas principales de hiponatremia). Hay que destacar que el volumen del LEC no es sinónimo del volumen plasmático efectivo. Por ejemplo, la disminución del volumen de LEC puede asociarse con una disminución del volumen plasmático efectivo (como con el uso de diuréticos o el shock hemorrágico), pero también puede presentarse con aumento de este volumen (p. ej., en la insuficiencia cardíaca, la hipoalbuminemia o el síndrome de aumento de la permeabilidad capilar). A veces, múltiples factores contribuyen a la hiponatremia.
A veces, una medición de bajo contenido de sodio en suero es causada por un exceso de ciertas sustancias (p. ej., glucosa, lípidos) en la sangre (hiponatremia por translocación, seudohiponatremia) en lugar de por un desequilibrio de sodio-agua.
Causas principales de hiponatremia
Mecanismo | Categoría | Ejemplos |
|---|---|---|
Hiponatremia hipovolémica | ||
Disminución del ACT y del sodio, con reducción relativamente mayor del sodio | Pérdidas gastrointestinales* | Diarrea Vómitos |
Pérdidas hacia terceros espacios* | Peritonitis | |
Pérdidas renales | Diuréticos (p. ej., tiazidas) Deficiencia de mineralocorticoides Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol) Nefropatías perdedoras de sal (p. ej., nefritis intersticial, enfermedad medular quística, obstrucción parcial de las vías urinarias, enfermedad renal poliquística) | |
Hiponatremia normovolémica | ||
Aumento del ACT con contenido corporal total de sodio casi normal | Medicamentos | Diuréticos tiacídicos, barbitúricos, carbamacepina, clorpropamida, opioides, tolbutamida, vincristina 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA [éxtasis]) Posiblemente ciclofosfamida, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), oxitocina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) |
Trastornos endocrinos | Insuficiencia suprarrenal, como en la enfermedad de Addison Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH) | |
Aumento del consumo de líquidos | Polidipsia primaria | |
Condiciones que aumentan la secreción no osmótica de vasopresina (ADH) | Estrés emocional Náuseas Dolor Estados posoperatorios | |
Hiponatremia hipervolémica | ||
Aumento del contenido corporal total de sodio con incremento relativamente mayor del ACT | Trastornos extrarrenales | |
Trastornos renales | ||
*Las perdidas a través del tubo digestivo y en terceros espacios causan hiponatremia si los líquidos infundidos son hipotónicos en comparación con las pérdidas. | ||
Hiponatremia hipovolémica
(Véase también Depleción de volumen).
El paciente presenta deficiencias tanto en el agua corporal total como en el contenido corporal total de sodio, aunque la pérdida de este es proporcionalmente mayor que la de agua; la deficiencia de sodio causa hipovolemia. En la hiponatremia hipovolémica, tanto la osmolalidad sérica como la volemia descienden. La secreción de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) aumenta a pesar de la reducción de la osmolalidad para mantener la volemia. La retención de agua resultante incrementa la dilución del plasma y la hiponatremia.
Las Pérdidas de líquido extrarrenal, como la que ocurre con los vómitos de larga evolución que producen pérdida de líquidos con sodio, la diarrea intensa o el secuestro de líquidos en terceros espacios (véase tabla Composición de los líquidos corporales), pueden producir una hiponatremia típicamente cuando las pérdidas se reponen con agua corriente, líquidos con bajo contenido de sodio (véase tabla Contenido aproximado de sodio) o líquidos hipotónicos por vía intravenosa. Las pérdidas importantes de LEC también promueven la secreción de vasopresina, lo que estimula la retención renal de agua, responsable del mantenimiento o el agravamiento de la hiponatremia. En relación con las causas extrarrenales de hipovolemia, dado que la respuesta renal normal a la pérdida de volumen es la conservación de sodio, la natriuria típica en estos pacientes es < 10 mEq/L (< 10 mmol/L).
Composición de los líquidos corporales
Gástrica | 20–80 | 5–20 | 100–150 |
Pancreática | 120–140 | 5–15 | 90–120 |
Intestino delgado | 100–140 | 5–15 | 90–130 |
Bilis | 120–140 | 5–15 | 80–120 |
Ileostomía | 45–135 | 3–15 | 20–115 |
Diarrea | 10–90 | 10–80 | 10–110 |
Sudor | 10–30 | 3–10 | 10–35 |
Quemaduras | 140 | 5 | 110 |
Contenido aproximado de sodio en las bebidas comunes
Bebida | Sodio (mEq/L o mmol/L) |
|---|---|
Zumo de manzana | 1,3 |
Cerveza | 2,2 |
Café | 1 |
Cola | 5–6,5 |
Cola dietética | 4,5–6,5 |
Cerveza dietética | 1,3 |
Zumo de naranja | 3,7 |
Bebidas para deportistas | 8–33 |
Agua (incluso agua corriente) | < 1 |
Las pérdidas renales de líquido que producen hiponatremia hipovolémica pueden deberse a una deficiencia de mineralocorticoides, terapia con diuréticos tiacídicos, diuresis osmótica o una nefropatía perdedora de sal. Esta última entidad abarca un grupo poco definido de trastornos renales intrínsecos en los que predomina la disfunción tubular renal. Este grupo incluye la nefritis intersticial, la enfermedad quística medular, la obstrucción parcial de las vías urinarias y, en ocasiones, la enfermedad renal poliquística.
Las causas renales de hiponatremia hipovolémica suelen poder distinguirse de las extrarrenales a través de la anamnesis. Los pacientes con pérdidas renales persistentes de líquido también pueden diferenciarse de los que tienen pérdidas extrarrenales midiendo la concentración urinaria de sodio, que en general aumenta de manera desproporcionada (> 20 mEq/L [> 20 mmol/L]). La concentración urinaria de sodio puede no permitir la distinción si existe una alcalosis metabólica (como en pacientes con vómitos prolongados) y cuando se excretan grandes cantidades de bicarbonato a través de la orina, lo que promueve la excreción obligada de sodio para mantener la neutralidad eléctrica. En la alcalosis metabólica, la concentración urinaria de cloruro suele permitir la diferenciación entre la depleción de volumen de origen extrarrenal y la renal.
Los diuréticos también pueden provocar hiponatremia hipovolémica. Específicamente las tiazidas reducen la capacidad de dilución renal y aumentan la excreción de sodio. Una vez que el paciente desarrolló una depleción de volumen, la secreción de vasopresina no osmótica estimula la retención de agua y agrava la hiponatremia. La hipopotasemia concomitante desvía el sodio hacia el interior de las células y estimula en forma adicional la secreción de vasopresina, lo que a su vez empeora la hiponatremia. Este efecto de las tiazidas puede durar hasta 2 semanas después de suspendido el tratamiento; no obstante, la hiponatremia suele responder a la reposición del potasio y la deficiencia de agua junto con el control riguroso de la ingesta de agua hasta que el efecto del fármaco desaparezca. Los pacientes ancianos pueden experimentar un aumento de la natriuresis y son más susceptibles a presentar una hiponatremia inducida por tiazidas, en particular cuando tienen un defecto renal preexistente en la capacidad de excreción de agua libre. En raras oportunidades, estos pacientes desarrollan una hiponatremia grave y peligrosa para su vida pocas semanas después del inicio del tratamiento con tiazidas. Los diuréticos de asa causan hiponatremia con mucha menor frecuencia.
Hiponatremia normovolémica
En la hiponatremia normovolémica (dilucional), el contenido corporal total de sodio y, por ende, el volumen del LEC son normales o casi normales, pero con aumento del agua corporal total.
La polidipsia primaria sólo puede ocasionar hiponatremia cuando la ingesta de agua supera la capacidad renal para excretarla. Dado que los riñones normales pueden excretar hasta 25 L de orina por día, la hiponatremia causada sólo por polidipsia requiere la ingestión de enormes cantidades de agua o un defecto en la capacidad renal para excretar agua libre. Los pacientes afectados suelen presentar psicosis o grados más leves de polidipsia asociados con una insuficiencia renal.
La hiponatremia normovolémica también puede ser secundaria a la ingesta excesiva de agua en pacientes con enfermedad de Addison, hipotiroidismo o secreción no osmótica de vasopresina (p. ej., debido a estrés, posoperatorio, fármacos como clorpropamida, tolbutamida, opiáceos, barbitúricos, vincristina, o carbamazepina). La hiponatremia posoperatoria se produce con mayor frecuencia por una combinación de secreción no osmótica de vasopresina y la administración de una cantidad excesiva de líquidos hipotónicos después de una cirugía. Algunos fármacos (p. ej., ciclofosfamida, antiinflamatorios no esteroides, clorpropamida) potencian el efecto renal de la vasopresina endógena, mientras que otros (p. ej., oxitocina) ejercen un efecto semejante al de la vasopresina directamente en los riñones. La intoxicación con 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA [éxtasis]) causa hiponatremia mediante la inducción de la ingesta de agua en exceso y el aumento de la secreción de vasopresina. En estas situaciones, suele detectarse una deficiencia en la excreción de agua. Los diuréticos pueden causar la hiponatremia normovolémica o contribuir con ésta si otro factor estimula la retención de agua o una ingesta exagerada de agua.
El síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH) es otra causa de hiponatremia normovolémica.
La hiponatremia normovolémica puede ocurrir con bastante rapidez durante la resección transuretral de la próstata, los procedimientos cistoscópicos o histeroscópicos cuando se usa líquido hipotónico para la irrigación. El reconocimiento temprano es de importancia crítica, ya que el edema cerebral puede ser causado por el desarrollo rápido de hipotonicidad. El electrocauterio bipolar, que utiliza soluciones de irrigación isotónicas, se prefiere al electrocauterio monopolar que utiliza soluciones hipotónicas. Cuando se debe utilizar líquido hipotónico, se usa un volumen de irrigación limitado, una presión de infusión baja y una duración limitada de la cirugía para minimizar la absorción. Si se superan los umbrales prestablecidos de absorción hipotónica del irrigante (1.000 a 2.000 mL, dependiendo del peso corporal), debe suspenderse el procedimiento.
Hiponatremia hipervolémica
La hiponatremia hipervolémica se caracteriza por un aumento del contenido corporal total de sodio (y, en consecuencia, del volumen de LEC) y del agua corporal total con un incremento relativamente mayor de este último. Varios trastornos edematosos, como la insuficiencia cardíaca y la cirrosis, causan hiponatremia hipervolémica. En raras ocasiones, los pacientes con síndrome nefrótico desarrollan hiponatremia, aunque la seudohiponatremia puede ser el resultado de una interferencia sobre la medición del sodio causada por la hiperlipidemia. En estos trastornos, la disminución del volumen circulante efectivo promueve la secreción de vasopresina y angiotensina II. Los siguientes factores contribuyen con el desarrollo de hiponatremia:
El efecto antidiurético de la vasopresina sobre los riñones
El compromiso directo de la excreción renal de agua por la acción de la angiotensina II
Dismiución de la tasa de filtración glomerular (TFG)
La estimulación de la sed por la angiotensina II
La excreción urinaria de sodio suele ser < 10 mEq/L (< 10 mmol/L), y la osmolalidad urinaria es elevada en relación con la osmolalidad sérica.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
El síndrome de secreción inapropiada de ADH (vasopresina) se atribuye a exceso de liberación de vasopresina. Se define como orina con dilución por debajo del valor máximo en presencia de hipoosmolalidad plasmática (hiponatremia) sin depleción de ni sobrecarga de volumen, estrés emocional, dolor, diuréticos u otros medicamentos que estimulen la secreción de vasopresina (p. ej., clorpropamida, carbamazepina, vincristina, clofibrato, antipsicóticos, aspirina, ibuprofeno) en pacientes con función cardíaca, hepática, renal, suprarrenal y tiroidea normal. El SIADH se asocia con varios trastornos (véase tabla Trastornos asociados con SIADH).
Hiponatremia en el sida
Se informó que > 50% de los pacientes internados con sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) presenta hiponatremia. Los potenciales factores contribuyentes son los siguientes
Administración de fármacos que comprometen la excreción renal de agua
Administración de líquidos hipotónicos
Compromiso de la función renal
Secreción de vasopresina no osmótica en respuesta a la depleción del volumen intravascular
Asimismo, la incidencia de insuficiencia suprarrenal aumentó en los pacientes con sida como resultado de la adrenalitis por citomegalovirus, la infección micobacteriana o la interferencia con la síntesis suprarrenal de glucocorticoides y mineralocorticoides por la acción del ketoconazol. Los pacientes también pueden desarrollar SIADH debido a infecciones concomitantes en los pulmones o el sistema nervioso central.
Pérdida de sal cerebral
La hiponatremia ocurre con frecuencia en pacientes con patología cerebral, como conmoción cerebral, hemorragia intracraneal, encefalitis, meningitis y tumores del SNC. Se debe con mayor frecuencia a SIADH o, con menor frecuencia, a deficiencia de glucocorticoides. Sin embargo, la pérdida cerebral de sal ha sido reconocida por algunos como una entidad separada que afecta a un pequeño grupo de estos pacientes, en especial aquellos con hemorragia subaracnoidea. Se cree que la pérdida cerebral de sal se debe a una disminución de la función del sistema nervioso simpático o a la secreción de un factor circulante que disminuye la reabsorción renal de sodio. Se caracteriza por bajo nivel de sodio sérico (< 135 mOsm/L [mmol/L]) con baja osmolalidad plasmática (< 275 mOsm/L [mmol/L]) y alta osmolalidad urinaria (> 100 mOsm/L [mmol/L] y con frecuencia > 300 mOsm/L [mmol/L]). Por lo general, el nivel urinario de sodio es > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) y la concentración sérica de ácido úrico es baja. La respuesta a la solución fisiológica diferencia la pérdida de sal cerebral del SIADH; la pérdida cerebral de sal tiende a resolverse con solución salina isotónica, mientras que el SIADH no lo hace,
Síntomas y signos de la hiponatremia
Los síntomas se relacionan sobre todo con la disfunción del sistema nervioso central. No obstante, cuando la hiponatremia se asocia con alteraciones del contenido corporal total de sodio, también aparecen signos de depleción o de sobrecarga de volumen del LEC. En general, en los pacientes mayores y/o con enfermedad crónica con hiponatremia se desarrollan más síntomas que en los pacientes más jóvenes y/o sanos. Los síntomas son más graves cuando la hiponatremia se establece rápidamente. En general, el paciente experimenta síntomas cuando la osmolalidad plasmática efectiva desciende a < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). Los síntomas pueden ser sutiles y consisten, principalmente, en una alteración del estado mental, con cambios de personalidad, letargo y confusión. Cuando la natremia es < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), el paciente pueden aparecer estupor, hiperexcitabilidad neuromuscular, hiperreflexia, convulsiones, coma y la muerte.
Las mujeres premenopáusicas con hiponatremia aguda pueden desarrollar edema cerebral grave, debido a la acción inhibidora de los estrógenos y la progesterona sobre la Na+,K+-ATPasa encefálica y a la disminución de la salida de solutos de las células encefálicas. Las secuelas de este cuadro incluyen infarto hipotalámico y neurohipofisario y, en ocasiones, síndrome de desmielinización osmótica o hernia del tronco encefálico.
Diagnóstico de la hiponatremia
Medición de los electrolitos séricos y urinarios y determinación de la osmolalidad
Evaluación clínica del volumen
Evaluación de la función renal, suprarrenal, tiroidea, hepática y cardíaca
En ocasiones, puede sospecharse hiponatremia en pacientes con trastornos neurológicos y riesgo elevado. No obstante, como los hallazgos son inespecíficos, la hiponatremia suele diagnosticarse una vez medidas las concentraciones séricas de electrolitos.
Exclusión de la hiponatremia por translocación y la seudohiponatremia
La natremia puede ser baja cuando una hiperglucemia significativa (o la administración de manitol o glicerol exógeno) aumenta la osmolalidad y desplaza el agua de las células hacia el LEC. La natremia desciende hasta alrededor de 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) por cada 100 mg/dL (5,55 mmol/L) de aumento de la glucemia por encima de la concentración normal. Este trastorno suele denominarse hiponatremia por translocación porque se debe a la movilización del agua a través de las membranas celulares.
La seudohiponatremia con osmolalidad sérica normal puede ocurrir en la hiperlipidemia grave, con mayor frecuencia en la hipertrigliceridemia, o en la hiperproteinemia extrema, como ocurre en forma ocasional en pacientes con mieloma múltiple, porque el lípido o la proteína ocupa espacio en el volumen de suero tomado para el análisis; la concentración de sodio en el suero no se ve afectada. En muchos laboratorios clínicos, los autoanalizadores se ven afectados por este artefacto. Los métodos para medir las concentraciones séricas de electrolitos con electrodos selectivos directos para iones resuelven este problema. Estos electrodos selectivos de iones directos están disponibles en algunos laboratorios hospitalarios bajo pedido especial, pero también son utilizados por la mayoría de los analizadores junto a la cama del paciente. Estos analizadores pueden usarse para excluir la seudohiponatremia. Existen fórmulas para estimar el efecto que estas anomalías tienen sobre la medición del sodio.
Identificación de la causa
La identificación de la causa de la hiponatremia puede ser compleja. A menudo, la anamnesis sugiere una causa (p. ej., pérdida significativa de líquido debido a vómitos o diarrea, nefropatía, ingestión compulsiva de líquido, consumo de fármacos que estimulan la secreción de vasopresina o la acción de la vasopresina).
El estado del volumen, en particular el hallazgo de una depleción o una sobrecarga evidente de volumen, sugiere algunas causas (véase tabla Causas frecuentes de depleción de volumen).
Los pacientes francamente hipovolémicos suelen tener una fuente obvia de pérdida de líquidos y por lo general han sido tratados con reposición de líquidos hipotónicos.
Los pacientes con hipervolemia franca suelen tener una condición fácilmente identificable, como insuficiencia cardiaca, hepática o renal.
Los pacientes normovolémicos y en los que se desconoce el estado del volumen requieren más pruebas de laboratorio con el fin de identificar la causa.
Las pruebas de laboratorio deben incluir concentraciones séricas y urinarias de electrolitos y osmolalidad sérica y urinaria. Los pacientes normovolémicos también deben someterse a la evaluación de las funciones tiroidea y suprarrenal. En estos individuos, la hipoosmolalidad debe estimular la excreción de un gran volumen de orina diluida (p. ej., osmolalidad < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) y densidad < 1,003). Concentración sérica de sodio (< 130 mOsm/L [mmol/L]) y osmolalidad sérica (< 275 mOsm/L [mmol/L]) bajas y osmolalidad urinarias inapropiadamente alta (120 a 150 mmol/L [120 a 150 mOsm/kg]) con respecto a la osmolalidad sérica baja sugieren una sobrecarga de volumen, una contracción de volumen, SIADH, o pérdida de sal de origen cerebral. La sobrecarga de volumen y la contracción de volumen se distinguen a través del examen clínico.
Cuando no se considera probable una sobrecarga ni una contracción de volumen, debe sospecharse un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Los pacientes con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) suelen tener normovolemia o ligera hipervolemia. Las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica son normales y la concentración sérica de ácido úrico suele ser baja. La concentración urinaria de sodio en general es > 30 mmol/L (30 mmol/L), y la excreción fraccional de sodio es > 1% (para conocer su fórmula, véase Evaluación del paciente renal).
En los pacientes con hipovolemia y función renal normal, la reabsorción de sodio produce una concentración urinaria de sodio < 20 mEq/L (< 20 mmol/L). En los pacientes hipovolémicos, el hallazgo de una concentración urinaria de sodio > 20 mEq/L (> 20 mmol/L) sugiere una deficiencia de mineralocorticoides o una nefropatía perdedora de sal. La hiperpotasemia indica una insuficiencia suprarrenal.
En pacientes con hiponatremia y sodio urinario > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) que tienen una lesión cerebral traumática reciente o se sometieron a cirugía del SNC, debe considerarse la pérdida cerebral de sal.
Tratamiento de la hiponatremia
En pacientes hipovolémicos, solución salina al 0,9% (solución fisiológica)
En pacientes hipervolémicos, restricción hídrica, a veces, un diurético, en ocasiones un antagonista de la vasopresina
En pacientes normovolémicos, tratamiento de la causa
En una hiponatremia grave de aparición súbita o muy sintomática, corrección parcial rápida con solución fisiológica hipertónica (3%)
La hiponatremia puede ser potencialmente letal y requiere el reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado. Sin embargo, la corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede desencadenar complicaciones neurológicas, como síndrome de desmielinización osmótica. Para determinar la velocidad de corrección del sodio se incluye la concentración sérica de sodio
No debe aumentarse más de 8 mEq/L (8 mmol/L) durante las primeras 24 horas
Debe corregirse a no más de 0,5 mEq/L/hora (0,5 mmol/L/hora), excepto durante las primeras horas del tratamiento de la hiponatremia grave (tasa de reposición de hasta 2 mEq/L/hora (2 mmol/L/hora)
El grado de la hiponatremia, la duración y la frecuencia de aparición, y los síntomas del paciente se utilizan para determinar qué tratamiento es el más adecuado. Incluso con hiponatremia grave,
En pacientes con hipovolemia y función suprarrenal normal, la administración de solución fisiológica suele corregir tanto la hiponatremia como la hipovolemia. Cuando la natremia es < 120 mEq/L (< 120 mmol/L), la hiponatremia puede no corregirse totalmente con la normalización del volumen intravascular y puede tener que indicarse restricción de la ingesta de agua libre a un valor ≤ 500 a 1.000 mL/24 h.
En los pacientes hipervolémicos, en los cuales la hiponatremia es el resultado de la retención renal de sodio (p. ej., insuficiencia cardíaca, cirrosis, o síndrome nefrótico) y de dilución, debe indicarse restricción de agua combinada con el tratamiento del trastorno subyacente. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina combinado con un diurético de asa puede corregir la hiponatremia refractaria. En otros pacientes en los cuales la restricción hídrica es infructuosa, es posible administrar un diurético de asa en dosis ascendentes, a veces con infusión de solución fisiológica. El potasio y otros electrolitos perdidos a través de la orina deben reponerse. Cuando la hiponatremia es más grave y no responde a los diuréticos, puede ser necesaria la hemofiltración intermitente o continua para controlar el volumen del LEC mientras se corrige la hiponatremia con solución fisiológica por vía intravenosa. La hiponatremia grave y resistente generalmente se produce solo cuando la enfermedad cardíaca o hepática se encuentra cerca de la etapa terminal.
En los pacientes con normovolemia, el tratamiento se dirige a la causa (p. ej., hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, uso de diuréticos). Cuando se diagnostica el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), suele ser necesaria una restricción significativa de agua (p. ej., entre 250 y 500 mL/24 h). Asimismo, se puede combinar un diurético de asa con solución fisiológica por vía intravenosa, como se explicó para la hiponatremia hipervolémica. La corrección a largo plazo depende del tratamiento exitoso del trastorno subyacente. Si esto no es posible, como en un cáncer metastásico, y los pacientes no aceptan la restricción hídrica significativa, la demeclociclina (entre 300 y 600 mg por vía oral cada 12 h) puede ser útil, dado que induce un defecto en la concentración renal. Sin embargo, la demeclociclina no se utiliza ampliamente debido a la posibilidad de lesión renal aguda inducida por fármacos. El conivaptan por vía intravenosa, un antagonista del receptor de vasopresina, promueve una diuresis efectiva sin pérdida significativa de electrolitos a través de la orina y puede indicarse en pacientes internados para el tratamiento de la hipovolemia resistente. El tolvaptán por vía oral es otro antagonista del receptor de vasopresina con acción similar al conivaptán. El uso del tolvaptán está limitado a menos de 30 días debido a la posibilidad de toxicidad hepática, y no debe utilizarse en pacientes con hipovolemia, enfermedad hepática o enfermedad renal.
Hiponatremia de leve a moderada
La hiponatremia leve a moderada asintomática (es decir, concentración sérica de sodio ≥ 121 mEq/L y < 135 mEq/L [≥ 121 y < 135 mmol/L) solo requiere control, porque pequeños ajustes suelen ser suficientes. En la hiponatremia inducida por diuréticos, su interrupción éstos puede ser suficiente para resolver el problema, aunque en algunos pacientes es necesaria la reposición de sodio o potasio. Asimismo, cuando la hiponatremia leve es secundaria a una administración inapropiada de líquido por vía parenteral, la simple modificación de la terapia hídrica puede ser suficiente.
Hiponatremia grave
En pacientes asintomáticos, la hiponatremia grave (natremia < 121 mEq/L [< 121 mmol/L]; osmolalidad efectiva < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) puede tratarse eficazmente con restricción estricta de la ingesta de agua.
En los pacientes con síntomas neurológicos (p. ej., confusión, letargo, convulsiones, coma) el tratamiento es más controvertido. El debate se centra en la velocidad y la magnitud de corrección de la hiponatremia. Muchos expertos recomiendan que, en general, el sodio sérico se eleve a una velocidad menor de 1 mEq/L/h (1 mmol/L/h). Sin embargo, se sugirieron velocidades de reposición de hasta 2 mEq/L/h (2 mmol/L/h) durante las primeras 2 o 3 horas en pacientes con convulsiones o alteración significativa del sensorio. En cualquiera de los casos, el aumento debe ser ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) durante las primeras 24 horas. La corrección más agresiva aumenta el riesgo de desencadenar un síndrome de desmielinización osmótica.
Hiponatremia de inicio rápido
La hiponatremia aguda de aparición rápida (es decir, en < 24 h) es un caso especial. Este tipo de inicio rápido puede ocurrir con
Polidipsia psicógena aguda
Uso de la droga metilendioximetanfetamina (MDMA; éxtasis)
Pacientes sometidos a cirugía que recibieron líquido hipotónico durante ella
Corredores de maratón que reponen la pérdida de sudor con líquidos hipotónicos
La hiponatremia de inicio de acción rápido es problemática debido a que las células del sistema nervioso central no han tenido tiempo para eliminar algunos de los compuestos osmolares intracelulares utilizados para equilibrar la osmolalidad extracelular e intracelular. Por lo tanto, el medio ambiente intracelular se convierte en relativamente hipertónico en comparación con el suero, causando cambios en los líquidos intracelulares que pueden causar rápidamente edema cerebral y potencialmente progresar a la herniación del tronco encefálico y la muerte. En estos pacientes, la corrección rápida con solución fisiológica hipertónica se indica incluso cuando los síntomas neurológicos son leves (p. ej., falta de memoria). Si los síntomas neurológicos más graves, como convulsiones, están presentes, se indica la corrección rápida de sodio por 4 a 6 mEq/L (4 a 6 mmol/L) utilizando solución fisiológica hipertónica. El paciente debe ser monitorizado en una unidad de cuidados intensivos y los niveles séricos de sodio controlados cada 2 h. Una vez incrementado el nivel de sodio hasta el objetivo inicial de 4 a 6 mEq/L (4 a 6 mmol/L), la velocidad de corrección se desacelera de manera que el nivel de sodio en suero no se eleve > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) en las primeras 24 horas.
Solución salina hipertónica
El uso de solución fisiológica hipertónica (al 3%) (con 513 mEq de sodio/L [513 mmol/L]) requiere mediciones frecuentes de electrolitos (cada 2 horas). En algunas situaciones, la solución fisiológica hipertónica puede ser utilizada con un diurético de asa. Existen ecuaciones disponibles para ayudar a predecir la respuesta del sodio a una cantidad determinada de solución fisiológica hipertónica, pero estas fórmulas son solo pautas generales y no disminuyen la necesidad de controlar los niveles de electrolitos con frecuencia. Por ejemplo, en la hiponatremia hipovolémica, el nivel de sodio puede normalizarse demasiado rápido a medida que se repone el volumen y, por lo tanto, elimina el estímulo hipovolémico para la secreción de vasopresina, lo que estimula a los riñones a excretar grandes cantidades de agua.
Otra recomendación incluye la administración de desmopresina 1 a 2 mcg cada 8 h junto con la solución fisiológica hipertónica. La desmopresina evita una diuresis acuosa impredecible que puede seguir a la normalización brusca del nivel endógeno de vasopresina, como puede ocurrir cuando se corrige el trastorno subyacente que produjo la hiponatremia. Una vez corregido el sodio durante 24 horasa la velocidad apropiada, se suspende la desmopresina. Luego puede suspenderse la solución salina hipertónica o puede continuarse si es necesario para continuar la corrección de la hiponatremia.
Para los pacientes con hiponatremia de inicio rápido y síntomas neurológicos, la corrección rápida se logra mediante la administración de 100 mL de solución fisiológica hipertónica IV durante 15 min. Esta dosis puede repetirse solo si hay síntomas neurológicos.
En los pacientes con convulsiones o coma pero inicio más lento de la hiponatremia, pueden administrarse ≤ 100 mL/hora de solución fisiológica hipertónica durante 4 a 6 horas en cantidades suficientes para elevar la natremia entre 4 y 6 mEq/L (entre 4 y 6 mmol/L). Esta cantidad puede calcularse (en mEq o mmol) a partir de la fórmula de deficiencia de sodio (Na), que se menciona a continuación
donde agua corporal total es 0,6 × peso corporal en kg en los hombres y 0,5 × peso corporal en kg en las mujeres.
Por ejemplo, la cantidad de sodio necesaria para aumentar la natremia desde 106 hasta 112 mEq/L en un hombre de 70 kg puede calcularse con la siguiente fórmula:
Como la solución fisiológica hipertónica contiene 513 mEq (mmol) de sodio/L, se requieren alrededor de 0,5 L de dicha solución para aumentar la natremia desde 106 hasta 112 mEq/L (mmol). Para dar lugar a una tasa de corrección de 1 mEq/L/h, este volumen de 0,5 L se infundiría durante aproximadamente 6 horas.
Pueden ser necesarios ajustes según las concentraciones séricas de sodio, que se controlan estrictamente durante las primeras horas de tratamiento. Los pacientes con convulsiones, coma o alteración del estado mental necesitan tratamiento de sostén, que puede consistir en la intubación endotraqueal, la asistencia respiratoria mecánica, y benzodiazepinas (p. ej., entre 1 y 2 mg de lorazepam por vía intravenosa cada 5 a 10 minutos si es necesario) para las convulsiones.
Los pacientes que cumplen los criterios para la pérdida de sal cerebral no deben someterse a restricción de líquidos porque esta puede causar vasoespasmo cerebral. Aunque la solución fisiológica debería corregir la causa de la hiponatremia, se recomienda el uso de solución salina hipertónica para prevenir la hiponatremia más grave si existe SIADH.
Antagonistas selectivos del receptor de vasopresina
Los antagonistas selectivos del receptor a la vasopresina (V2) conivaptan (IV) y tolvaptán (oral) son opciones para el tratamiento de la hiponatremia grave o resistente. Estos medicamentos son potencialmente peligrosos, ya que pueden corregir la concentración sérica de sodio demasiado rápido; en general se reservan para la hiponatremia grave (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) y/o sintomática que es resistente a la corrección con restricción de líquidos. Se utiliza el mismo ritmo de corrección que en la restricción de líquidos, ≤ 8 mEq/L en 24 h. Estos medicamentos no se deben utilizar para la hiponatremia hipovolémica o en pacientes con hepatopatía o enfermedad renal crónica avanzada.
El conivaptán está indicado para el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica y normovolémica. Se requiere una vigilancia estrecha del estado del paciente, el balance de líquidos y electrolitos séricos, y por eso su uso está restringido a los pacientes hospitalizados. Se da una dosis de carga seguida de una infusión continua durante un máximo de 4 días. No se recomienda en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (tasa de filtración glomerular estimada < 30 mL/minuto) y no debe ser utilizado en presencia de anuria. Se recomienda precaución en la cirrosis moderada a grave.
El tolvaptán se indica en dosis de un comprimido 1 vez al día para la hiponatremia hipervolémica y normovolémica. Se recomienda una monitorización estricta, especialmente durante el inicio y los cambios de dosificación. El uso de tolvaptán está limitado a 30 días debido al riesgo de toxicidad hepática. No se recomienda tolvaptán para los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada o enfermedad hepática. Su eficacia a largo plazo puede estar limitada por el aumento de la sed. El uso de tolvaptán también está limitado por el alto costo.
Ambos fármacos son inhibidores potentes del CYP3A (citocromo P450, familia 3, subfamilia A) y como tales tienen múltiples interacciones medicamentosas. Otros potentes inhibidores de CYP3A (p. ej., ketoconazol, itraconazol, claritromicina, inhibidores de proteasas retrovirales) deben ser evitados. Antes de iniciar un intento de tratamiento, los médicos deben revisar los otros medicamentos que el paciente está tomando por las interacciones potencialmente peligrosas con antagonistas del receptor V2.
Hiponatremia crónica
Los pacientes con SIADH necesitan tratamiento crónico para la hiponatremia. La restricción de líquidos por sí sola con frecuencia no es suficiente para prevenir la recurrencia de la hiponatremia. Se puede ajustar la dosis de las tabletas de sal (NaCl) por vía oral para tratar la hiponatremia crónica leve a moderada en estos pacientes.
La urea oral es un tratamiento muy eficaz para la hiponatremia. Las formulaciones con sabor, que mejoran la palatabilidad, se prefieren cuando están disponibles.
Síndrome de desmielinización osmótica
El síndrome de desmielinización osmótica (antes llamada mielinólisis pontina central) puede desarrollarse tras la corrección demasiado rápida de la hiponatremia. La desmielinización afecta en forma clásica a la protuberancia, pero también se pueden comprometer otras áreas del encéfalo. Las lesiones son más frecuentes en pacientes con trastorno por consumo de alcohol, desnutridos o con otras enfermedades crónicas debilitantes. La parálisis flácida, la disartria y la disfagia pueden evolucionar durante varios días o semanas tras un episodio de hiponatremia.
La lesión pontina clásica puede extenderse en dirección dorsal hasta afectar los tractos sensitivos y provocar un síndrome de enclaustramiento (estado de vigilia en el cual los pacientes no pueden comunicarse debido a que presentan una parálisis motora generalizada, salvo por los movimientos oculares verticales controlados por encima de la protuberancia). Con frecuencia, la lesión es permanente.
Cuando el sodio se repone a una velocidad demasiado rápida (p. ej., > 14 mEq/L/8 h [> 14 mmol/L/8 h]) y empiezan a aparecer síntomas neurológicos, resulta fundamental prevenir aumentos adicionales de la natremia a través de la suspensión de la infusión de líquidos hipertónicos. En estos pacientes, la inducción de hiponatremia a través de la infusión de líquido hipotónico puede disminuir el riesgo de que se desarrolle una lesión neurológica permanente.
Conceptos clave
La hiponatremia puede ocurrir con volumen normal, aumentado o disminuido del líquido extracelular.
Las causas más frecuentes son el consumo de diuréticos, la diarrea, la insuficiencia cardíaca, la hepatopatía y la nefropatía.
La hiponatremia es potencialmente letal. El grado, la duración y los síntomas de la hiponatremia se utilizan para determinar la rapidez con que se debe corregir el sodio sérico.
El tratamiento varía dependiendo del estado de la volemia, pero en todos los casos el sodio sérico debe corregirse lentamente– ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) en 24 h, aunque la corrección bastante rápida de 4 a 6 mEq/L con solución fisiológica hipertónica durante las primeras horas suele ser necesaria para revertir los síntomas neurológicos graves.
El síndrome de desmielinización osmótica puede desarrollarse tras la corrección demasiado rápida de la hiponatremia.
