La nefronoptisis y la nefropatía tubulointersticial autosómica dominante son trastornos hereditarios que producen quistes restringidos a la médula renal o el borde corticomedular y, en última instancia, llevan a una nefropatía terminal.
(Véase también Generalidades sobre la enfermedad quística renal).
La nefronoptisis y la nefropatía tubulointersticial autosómica dominante se agrupan porque comparten muchas características. Histopatológicamente, pueden producir quistes localizados en la médula renal o en el borde corticomedular, así como una tríada de atrofia tubular, desintegración de la membrana basal tubular y fibrosis intersticial. Los quistes pueden o no pueden estar presentes y son el resultado de la dilatación tubular. Probablemente comparten mecanismos similares, aunque estos no están bien caracterizados. Las características de ambos trastornos incluyen las siguientes:
Un defecto de la concentración de la orina, resistente a vasopresina (ADH), que produce poliuria y polidipsia
Pérdida de sodio lo suficientemente importante como para requerir suplementación
Anemia
Acidosis metabólica
Tendencia a una proteinuria leve y sedimento urinario benigno
Finalmente, nefropatía terminal
Las principales diferencias entre la nefronoptisis y la enfermedad quística renal medular son sus perfiles de herencia y la edad de aparición de la enfermedad renal crónica.
Nefronoptisis
La herencia es autosómica recesiva. La nefronoptisis causa hasta el 15% de las enfermedades renales crónicas con insuficiencia renal en niños y adultos jóvenes (< 20 años). Hay 3 tipos:
Infantil, edad media al inicio de los síntomas: 1 año
Juvenil, edad media al inicio de los síntomas: 13 años
Adolescente, edad media al inicio de los síntomas: 19 años
Se han identificado once mutaciones genéticas en pacientes con nefronoptisis. Las mutaciones del gen NPHP1 son las más comunes y se encuentran en un 30 a 60% de los pacientes. Aproximadamente el 10% de aquellos con nefronoptisis tiene también otras manifestaciones, entre ellas, retinitis pigmentaria, fibrosis hepática, incapacidad intelectual y otras anomalías neurológicas.
La nefropatía terminal aparece a menudo durante la infancia y causa restricción del crecimiento y enfermedad ósea. Sin embargo, en muchos pacientes estos problemas se desarrollan lentamente a lo largo de los años, y están tan bien compensados que no son reconocidos como anormales hasta que aparecen síntomas urémicos importantes. A veces se presenta hipertensión.
Diagnóstico de la nefronoptisis
Imágenes o pruebas genéticas
El diagnóstico debe sospecharse en niños con los siguientes síntomas, en especial si el sedimento urinario es benigno:
Polidipsia y poliuria
Función renal decreciente en forma progresiva, en especial sin hipertensión
Hallazgos extrarrenales asociados
Anemia sin relación proporcional con el grado de insuficiencia renal
En general, no hay proteinuria. El diagnóstico se confirma con imágenes, pero los quistes a menudo aparecen en etapas avanzadas de la enfermedad. La ecografía, la TC o la RM pueden mostrar límites renales lisos con riñones pequeños o de tamaño normal, pérdida de la diferenciación corticomedular y múltiples quistes en la unión entre corteza y médula. Típicamente, la hidronefrosis está ausente. Existen estudios genéticos para la confirmación.
Tratamiento de la nefronoptisis
Tratamiento de sostén
En la primera etapa de la enfermedad, el tratamiento involucra el control de la hipertensión, los trastornos de electrolitos y ácido-báse y la anemia. Los niños con restricción del crecimiento pueden responder a los suplementos nutricionales y a la terapia con hormona de crecimiento. En última instancia, todos los pacientes desarrollan insuficiencia renal crónica y requieren diálisis o trasplante.
Nefropatía tubulointersticial autosómica dominante
La nefropatía tubulointersticial autosómica dominante (antes conocida como enfermedad renal quística medular) es un grupo de trastornos genéticos infrecuentes. Un informe de consenso (1) de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO, Mejora de la evolución global de la enfermedad renal) ha propuesto la clasificación de estos trastornos basados en el gen causal, de las cuales 4 son conocidos actualmente (véase tabla Enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante: clasificación basada en los genes).
Enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante: clasificación basada en los genes
Gen causal | Terminología previa | Características |
|---|---|---|
Uromodulina (UMOD) | Nefropatía por uromodulina Enfermedad renal asociada con uromodulina (ERAU) Nefropatía hiperuricémica juvenil familiar (NHJF) Enfermedad quística renal medular tipo 2 (Medullary cystic kidney disease type 2 [MCKD2]) | Rara vez se presenta en la infancia |
Mucina-1 (MUC1) | Enfermedad renal por mucina-1 (ERM) Enfermedad quística renal medular tipo 1 (EQRM1) | Sin presentación en la niñez |
Renina (REN) | Nefropatía hiperuricémica juvenil familiar tipo 2 (NHJF2) | Presentación frecuente en la infancia Hipotensión leve Riesgo de lesión renal aguda Riesgo de anemia, hiperuricemia e hiperpotasemia |
Mutaciones del factor nuclear-1 beta de los hepatocitos (HNF1B) | Diabetes mellitus de inicio en la madurez de Young tipo 5 (MODY5) Síndrome de quiste renal y diabetes (QRD) | Presentación frecuente en la infancia Hallazgos ecográficos prenatales Anomalías genitales Atrofia pancreática |
Los cambios histopatológicos comunes a estos trastornos incluyen
Fibrosis intersticial
Atrofia tubular
Engrosamiento de las membranas basales tubulares
Posible formación de quistes como resultado de la dilatación tubular
Ausencia de tinción del complemento y las inmunoglobulinas en la inmunofluorescencia
La nefropatía tubulointersticial autosómica dominante afecta a personas entre la cuarta y la octava década de la vida. Aproximadamente un 15% de los pacientes no tiene antecedentes familiares, lo que sugiere una mutación esporádica nueva. La hipertensión es común, pero por lo general solo es modesta y generalmente no precede a la aparición de la disfunción renal. La hiperuricemia y la gota son frecuentes y pueden preceder a la aparición de la insuficiencia renal significativa. La nefropatía terminal suele desarrollarse entre los 30 y 50 años. La nefropatía tubulointersticial autosómica dominante debe sospecharse en pacientes con los siguientes síntomas, en especial si el sedimento urinario es benigno:
Polidipsia y poliuria
Gota a edad temprana
Antecedentes familiares de gota y enfermedad renal crónica
La proteinuria es leve o ausente. Los resultados de los estudios por la imagen tienen muchas similitudes con los de la nefronoptisis; sin embargo, los quistes renales medulares son visibles sólo a veces. Los estudios genéticos pueden confirmar el diagnóstico. En al menos un miembro de la familia afectado puede ser necesaria la biopsia del riñón.
En general, el tratamiento es similar al de la nefronoptisis. El alopurinol puede ayudar a controlar la gota.
Referencia del tratamiento
1. Eckardt K-U, Alper SL, Antignac C, et al: Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease: Diagnosis, classification, and management—A KDIGO consensus report. Kidney Int 88(4):676-683, 2015. doi: 10.1038/ki.2015.28
Conceptos clave
La nefronoptisis y la enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante producen una incapacidad para concentrar la orina (con polidipsia y poliuria), pérdida de sodio, anemia y enfermedad renal terminal.
La nefronoptisis es autosómica recesiva y causa enfermedad renal terminal en la infancia, mientras que la nefropatía tubulointersticial autosómica dominante es autosómica dominante y causa enfermedad renal terminal entre los 30 y los 50 años.
Obtener imágenes renales y, cuando estén disponibles, pruebas genéticas.
Tratar los trastornos asociados y administrar terapia sintomática para la enfermedad renal.
