El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante).
La indicación primaria para el trasplante de riñón es
Las contraindicaciones absolutas incluyen
Enfermedades asociadas que podrían reducir la supervivencia del injerto (p. ej., trastornos graves del corazón, cáncer), que pueden detectarse mediante estudios de rutina
Las contraindicaciones relativas incluyen
Diabetes descontrolada, que puede provocar un rechazo inmediato del aloinjerto
Los pacientes que transcurren la octava y a veces la novena década de la vida pueden ser candidatos al trasplante si por lo demás están sanos y tienen independencia funcional con buen apoyo social, tienen una esperanza de vida razonablemente larga y si es probable que el trasplante mejore de manera sustancial la función y la calidad de vida más allá de la simple liberación de la diálisis. Los pacientes con diabetes del tipo 1 pueden ser candidatos al trasplante simultáneo de páncreas-riñón o páncreas después de riñón (véase también Trasplante de páncreas).
Donantes de riñón
Más de la mitad de los riñones donados procede de personas previamente sanas con muerte cerebral. Alrededor de un tercio de estos riñones tienen funcionalidad limítrofe, con una lesión fisiológica o relacionada con la intervención, pero se usan porque la demanda es muy grande.
Se están utilizando más riñones de donantes a corazón latiente (llamados injertos donados después de la muerte cardíaca). Estos riñones pueden haber sido dañados por la isquemia antes de la muerte del donante, y su función es a menudo deteriorada debido a la necrosis tubular aguda; sin embargo, en el largo plazo, parecen funcionar tan bien como los riñones de donantes que cumplen los criterios estándar (llamados donantes con criterios estándar).
El resto de los riñones donados (alrededor de otro 40%) procede de donantes vivos; debido a su suministro limitado, cada vez se usan más aloinjertos de ciertos donantes vivos o no emparentados. Los donantes vivos renuncian a su capacidad renal de reserva, se someten a un riesgo relacionado con la intervención y a una morbilidad prolongada y pueden tener conflictos psicológicos con la donación; por lo tanto, en ellos se evalúa que la función renal bilateral sea normal, la falta de enfermedades sistémicas, la histocompatibilidad, la estabilidad emocional y la capacidad para dar su consentimiento informado. La hipertensión, la diabetes y el cáncer en candidatos a donantes vivos suelen excluir la donación del riñón.
Los programas de intercambio de riñón a menudo hacen coincidir un posible donante con el receptor, que son incompatibles con otros pares incompatibles similares. Cuando se identifican muchos de estos pares, el intercambio de cadenas es posibles, lo que aumenta en gran medida la posibilidad de una buena concordancia entre receptor y donante.
Si la compatibilización ABO no es factible, a veces se puede realizar un trasplante ABO incompatible; con una cuidadosa selección de los donantes y receptores y con tratamiento pretrasplante (intercambio de plasma y/o IV inmunoglobulinas [IgIV]), los resultados pueden ser comparables a los del trasplante ABO compatible.
Procedimiento
El riñón donado se extirpa durante una intervención laparoscópica convencional o robótica (o rara vez, a cielo abierto), se perfunde con soluciones frías que tengan concentraciones relativamente elevadas de sustancias poco permeabilizantes (p. ej., manitol, almidón) y concentraciones de electrolitos próximas a las de los valores intracelulares; después, se almacena en una solución con hielo. Los riñones conservados de esta forma suelen funcionar bien si se trasplantan en menos de 24 h. Aunque no se usa habitualmente, la perfusión hipotérmica pulsátil continua con un perfundido oxigenado basado en plasma puede extender la viabilidad ex vivo hasta 48 h.
Para los receptores, la diálisis puede ser necesaria antes del trasplante para asegurar un estado metabólico relativamente normal, aunque los aloinjertos de donantes vivos parecen sobrevivir levemente mejor en los receptores que no han estado sometidos mucho tiempo a diálisis antes del trasplante.
La nefrectomía del receptor no suele ser necesaria a no ser que los riñones nativos estén infectados.
No está claro si las transfusiones son útiles para los pacientes que tienen anemia y si se anticipa la realización de un aloinjerto; la evidencia principal sugiere que las transfusiones pueden sensibilizar a los pacientes a los aloantígenos y por lo tanto deben evitarse si es posible. Sin embahrgo, los aloinjertos pueden sobrevivir mejor en receptores que reciben transfusiones pero no se sensibilizan, posiblemente porque las transfusiones inducen alguna forma de tolerancia.
El riñón trasplantado suele colocarse en la fosa ilíaca. Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilíacos y el uréter del donante se implanta en la vejiga o se anastomosa al uréter receptor. En alrededor del 30% de los receptores aparece un reflejo vesicoureteral, pero en general sin efectos adversos.
Los regímenes inmunodepresores varían (véase tabla Inmunosupresores utilizados para tratar el rechazo del trasplante). Durante la operación se inicia la administración de un agente inductor (p. ej., globulina antitimocítica, alemtuzumab) en casi todos los receptores de trasplante renal. Suele administrarse cilosporina IV durante el trasplante o inmediatamente después de éste, y luego por vía oral en dosis ajustadas para minimizar la toxicidad y el rechazo mientras se mantienen concentraciones sanguíneas lo suficientemente elevadas para evitar el rechazo. El día del trasplante, se inicia la administración de corticosteroides por vía oral o IV; la dosis se reduce progresivamente en las siguientes semanas según el protocolo usado.
Complicaciones del trasplante de riñón
(Véase también Complicaciones del trasplante.)
Rechazo
A pesar del uso de inmunodepresores, alrededor del 20% de los receptores de trasplantes de riñón tienen 1 o más episodios de rechazo dentro del primer año después del trasplante. La mayoría de los episodios se tratan fácilmente con un bolo de corticosteroides; sin embargo, contribuyen con una insuficiencia a largo plazo o con el fracaso del injerto. Los signos de rechazo varían según el tipo de rechazo (véase tabla Manifestaciones del trasplante de riñón por categoría de rechazo).
Manifestaciones de rechazo del trasplante de riñón por categoría
Categoría de rechazo | Manifestaciones |
|---|---|
Hiperagudo | Fiebre, anuria |
Acelerado | Fiebre, oliguria hinchazón e hipersensibilidad en el injerto |
Aguda | Fiebre, aumento de creatinina sérica, hipertensión, aumento de peso, hinchazón y dolor en el injerto Aparición de proteínas, linfocitos y células tubulares renales en el sedimento urinario |
Crónica | Proteinuria con o sin hipertensión, síndrome nefrótico |
El rechazo puede confirmarse mediante biopsia con aguja percutánea si el diagnóstico clínico no está claro. La biopsia puede ayudar también a distinguir el rechazo mediado por anticuerpos del mediado por linfocitos T y a identificar otras causas comunes de insuficiencia o fracaso del injerto (p. ej., toxicicidad del inhibidor de la calcineurina, nefropatía diabética o hipertensiva, infección por el poliomavirus del tipo 1). Las pruebas que pueden mejorar la precisión del diagnóstico del rechazo son la medición del mRNAR que codifica los mediadores del rechazo y el perfil de expresión génica de las muestras de biopsia usando paneles de DNA (chip de DNA).
El tratamiento inmunodepresor intensificado (p. ej., con dosis altas de pulsos de corticosteroides o globulina antilinfocítica) suele reservarse para revertir el rechazo acelerado o agudo. Si los inmunodepresores son ineficaces, la dosis se reduce progresivamente y se reanuda la hemodiálisis hasta que se disponga de un trasplante posterior.
La nefroctomía del riñón trasplantado es necesaria si aparecen hematuria, dolor en el injerto o fiebre después de suspender los inmunodepresores.
Nefropatía crónica por aloinjerto
La nefropatía crónica del aloinjerto se refiere a la insuficiencia o fracaso del injerto ≥ 3 meses después del trasplante. La mayoría de los casos se atribuye a causas como toxicicidad del inhibidor de la calcineurina, nefropatía diabética o hipertensiva, infección por poliomavirus del tipo 1. Algunos expertos creen que el término debe reservarse para describir la insuficiencia o fracaso del injerto cuando la biopsia muestra una fibrosis intersticial crónica y una atrofia tubular no atribuible a otras causas.
Cáncer
En comparación con la población general, los receptores de trasplante renal son alrededor de 10 a 15 veces más propensos a desarrollar alguna forma de cáncer, probablemente debido a la disminución de la respuesta del sistema inmunitario modulada para el cáncer, así como contra las infecciones. El cáncer del sistema linfático (linfoma) es 30 veces más común entre los receptores de trasplante renal que en la población general, pero el linfoma sigue siendo poco común. El cáncer de piel es más frecuente entre los receptores de trasplante renal después de muchos años de inmunodeficiencia.
Pronóstico del trasplante de riñón
La mayoría de los episodios de rechazo y otras complicaciones aparecen en los 3 a 4 primeros meses tras el procedimiento de trasplante; la mayoría de los pacientes vuelven entonces a tener una salud normal y a su actividad habitual, pero deben tomar dosis de mantenimiento de inmunodepresores indefinidamente.
Un año después del trasplante renal, las tasas de supervivencia son
Injertos de donante vivo: 98% (pacientes) y 94% (injertos)
Injertos de donante fallecido: 95% (pacientes) y 88% (injertos)
Las frecuencias anuales posteriores de pérdida del injerto son del 3 al 5% con un injerto de donante vivo y del 5 al 8% con un injerto de donante muerto.
Entre los pacientes cuyo injerto sobrevive el primer año, la mitad fallece por otras causas (p. ej., enfermedad cardiovascular, infección) con el injerto funcionando normalmente; la mitad sufre una nefropatía crónica del aloinjerto con una mala función del injerto en 1 a 5 años. Las tasas de fracaso tardío son más altas en los pacientes con ascendencia africana.
La medición por ecografía Doppler del flujo sistólico máximo y telediastólico mínimo en las arterias segmentarias renales ≥ 3 meses después del trasplante puede ser útil para determinar el pronóstico.
El mejor predictor clínico sigue siendo
Determinación seriada de creatinina sérica
En un paciente específico, los niveles de creatinina más recientemente obtenidos deben compararse con los niveles anteriores; un aumento repentino de la creatinina indica la necesidad de buscar un rechazo u otro problema (p. ej., compromiso vascular, obstrucción del uréter). La creatinina sérica ideal debe ser normal en todos los pacientes 4 a 6 semanas después del trasplante renal.
