El cáncer de tiroides puede derivar de células foliculares o de células C parafoliculares. La mayoría de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos. El diagnóstico suele llevarse a cabo con biopsia por aspiración con aguja fina, pero puede requerir otras pruebas. El tratamiento es quirúrgico y a veces también requiere destrucción del tejido residual con yodo radiactivo.
(Véase también Generalidades sobre la función tiroidea).
El cáncer tiroideo puede derivar de
Células foliculares epiteliales: cáncer papilar, folicular, oncocítico, de alto grado, poco diferenciado y anaplásico
Células C parafoliculares: cáncerde tiroides medular
La mayoría de los cánceres de tiroides son papilares (~84%) o foliculares (~4%) (1). Los carcinomas papilar y folicular constituyen en forma conjunta el cáncer de tiroides diferenciado debido a su aspecto histológico semejante al tejido tiroideo normal y a la preservación de su función diferenciada (p. ej., secreción de tiroglobulina). En cambio, los carcinomas tiroideos anaplásicos de alto grado, poco diferenciados, son agresivos y secretan menos tiroglobulina.
La neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares papilares (antes conocida como variante folicular encapsulada no invasiva del carcinoma papilar tiroideo sin invasión capsular o vascular) actualmente se considera una lesión benigna (1, 2).
La mayoría de los cánceres tiroideos se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos que se encuentran incidentalmente durante los estudios de diagnóstico por imágenes o en el examen clínico. Es raro encontrar metástasis en los ganglios linfáticos, los pulmones o los huesos como signos de presentación de un cáncer de tiroides.
El diagnóstico a menudo se realiza mediante biopsia por aspiración con aguja fina, pero pueden incluirse otras pruebas en la muestra de biopsia, incluyendo inmunotinción para tiroglobulina o proteína BRAF V600E y pruebas moleculares.
El tratamiento de los cánceres tiroideos bien diferenciados consiste en la extirpación quirúrgica de las lesiones > 1,5 cm, con o sin ablación del tejido residual con yodo radiactivo. Las lesiones más pequeñas se tratan con cirugía o vigilancia activa.
Los cánceres de tiroides papilar y folicular suelen ser de crecimiento lento, con excelente supervivencia global a los 5 años: 98,5% (3). Sin embargo, la mortalidad es alta para los cánceres de tiroides de alto grado, poco diferenciados y anaplásicos. Los pacientes con carcinoma medular metastásico pueden vivir muchos años, pero en general mueren a causa de su cáncer.
Referencias generales
1. Fagin JA, Wells SA Jr. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl J Med 2016;375(11):1054-1067. doi:10.1056/NEJMra1501993
2. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al: Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol 2(8):1023–1029, 2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.0386
3. SEER*Explorer: An interactive website for SEER cancer statistics [Internet]. Surveillance Research Program, National Cancer Institute; 2023 Apr 19. [actualizado: 16 de noviembre 2023; citado 19 de enero 2024]. Disponible en: https://seer.cancer.gov/statistic-network/explorer/. Fuente (s) de datos: SEER Incidence Data, November 2022 Submission (1975-2020), SEER 22 registries.
Carcinoma papilar de tiroides
El carcinoma papilar es responsable del 80 al 90% de los cánceres de tiroides. La relación sexo femenino:masculino es de 3:1. Puede ser familiar en el 3-9% de los pacientes. La mayoría de los pacientes manifiestan el trastorno entre los 30 y los 60 años. El tumor suele ser más agresivo en los pacientes de edad avanzada (1).
La mutación genética más frecuente que da origen a estos tumores es BRAF V600E.
La incidencia de carcinoma papilar de tiroides ha aumentado en las últimas décadas, principalmente debido al descubrimiento incidental de cánceres pequeños en pacientes sometidos a ecografía de cuello, RM, TC o PET que incluyen el cuello en el campo de la imagen.
El cáncer papilar tiroideo puede diseminarse por vía linfática hasta los ganglios regionales en una tercera parte de los pacientes y puede metastatizar a los pulmones. Los pacientes < 55 años de edad con tumores pequeños limitados a la tiroides presentan un pronóstico excelente.
La vigilancia activa para detectar un aumento de tamaño o la aparición de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales mediante ecografía puede ser una alternativa a la cirugía para pacientes seleccionados adecuadamente con carcinomas papilares < 1,5 cm, ya que solo el 15% ha aumentado 3 mm a los 10 años y solo el 3,4% ha desarrollado metástasis en los ganglios linfáticos cervicales a los 10 años (2).
En los tumores pequeños (entre 1,5 y 4 cm), la hemitiroidectomía es una opción de tratamiento apropiada y casi siempre curativa. Los tumores > 4 cm o multifocales requieren tiroidectomía total o casi total.
El sistema de estratificación del riesgo de la American Thyroid Association divide a los pacientes en 3 niveles y se utiliza para estimar el riesgo de recurrencia y mortalidad (3):
Bajo riesgo: enfermedad intratiroidea, unifocal o multifocal, y compromiso de < 5 ganglios linfáticos
Riesgo intermedio: adenopatía más extensa, extensión extratiroidea y características histológicas agresivas o invasión vascular
Alto riesgo: adenopatía grande (> 3 cm), extensión extratiroidea macroscópica, invasión vascular en carcinomas foliculares de tiroides y metástasis a distancia
El yodo radiactivo posoperatorio se utiliza para extirpar el tejido tiroideo residual debido a una o más de las siguientes razones:
Para permitir la interpretación de los niveles de tiroglobulina durante la vigilancia
Como terapia adyuvante si se sospecha un cáncer tiroideo residual o si el riesgo de recurrencia es intermedio o alto
Para ayudar en la estadificación del cáncer si se sospecha una enfermedad metastásica a distancia en pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo
No se ha demostrado que la administración posoperatoria de yodo radiactivo desminuya la recurrencia en pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo y, por lo tanto, no se recomienda (4).
En pacientes con cáncer de tiroides con riesgo intermedio o alto, después del tratamiento inicial se administran dosis de levotiroxina suficientes para suprimir los niveles de hormona tiroideoestimulante con el fin de suprimir el crecimiento del cáncer de tiroides. Se usan los niveles séricos de tiroglobulina y anticuerpos contra tiroglobulina y la ecografía cervical para detectar recurrencias o enfermedad persistente. Aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes con cáncer tiroideo de riesgo intermedio y elevado tienen enfermedad recurrente o persistente. Cuando se documentan metástasis progresivas refractarias al yodo, estos pacientes requieren cirugía adicional o tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa.
La transición a un programa de supervivencia al cáncer o el seguimiento por un médico de atención primaria se recomienda típicamente después de 5 años de vigilancia en pacientes sin evidencia de enfermedad, ya que el riesgo de recurrencia cae por debajo del 1%. Una ecografía tiroidea y un panel de tiroglobulina y anticuerpos anti-tiroglobulina cada 5 años pueden detectar recidivas tardías, que son infrecuentes.
Referencias sobre el carcinoma papilar de tiroides
1. Boucai L, Zafereo M, Cabanillas ME: Thyroid Cancer: A Review. JAMA 331(5):425–435, 2024. doi:10.1001/jama.2023.26348
2. Saravana-Bawan B, Amandeep Bajwa A, Paterson J, et al: Active surveillance of low-risk papillary thyroid cancer: A meta-analysis. Surgery 167:46–55, 2020. doi: 10.1016/j.surg.2019.03.040
3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1):1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020
4. Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, et al: Thyroidectomy without Radioiodine in Patients with Low-Risk Thyroid Cancer. N Engl J Med 386(10):923–932, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2111953
Carcinoma folicular de tiroides
El carcinoma folicular representa aproximadamente el 4% de los cánceres tiroideos. Esta enfermedad es más frecuente en pacientes mayores y en regiones con deficiencia de yodo. Es más agresivo que el carcinoma papilar dado que se disemina por vía hematógena y conlleva un mayor riesgo de metástasis a distancia. La mutación genética más común que da origen a estos tumores es una mutación RAS.
El tratamiento requiere tiroidectomía casi total y terapia con yodo radiactivo posoperatorio. Las metástasis son más sensibles a las dosis repetidas de terapia con yodo radiactivo que las del carcinoma papilar. Después del tratamiento, se administran dosis de levotiroxina supresoras de la TSH. Deben efectuarse mediciones de la concentración sérica de tiroglobulina y ecografía cervical en forma periódica para detectar la enfermedad recurrente o persistente.
Carcinoma de tiroides oncocítico (antes carcinoma de células de Hurthle)
Los carcinomas de tiroides oncocíticos se han considerado históricamente un subgrupo de carcinomas de tiroides foliculares, pero los datos genómicos confirman que estos tumores son una entidad distinta. La pérdida de la heterocigosidad en la mayoría de los cromosomas y las duplicaciones cromosómicas de los cromosomas 5 y 7, así como las mutaciones del DNA mitocondrial, confieren a estos tumores un citoplasma rico en mitocondrias y su denominación "oncocítica".
Estos tumores pueden estar encapsulados o ser invasores de manera difusa. Los carcinomas oncocíticos invasores difusos responden peor al yodo radiactivo, captan con avidez la FDG en las exploraciones PET y tienden a metastatizar por vía hematógena fuera del cuello (1, 2).
Referencias del carcinoma oncótico de tiroides
1. Ganly I, Makarov V, Deraje S, et al. Integrated Genomic Analysis of Hurthle Cell Cancer Reveals Oncogenic Drivers, Recurrent Mitochondrial Mutations, and Unique Chromosomal Landscapes. Cancer Cell 2018;34(2):256-270.e5. doi:10.1016/j.ccell.2018.07.002
2. Gopal RK, Kubler K, Calvo SE, et al. Widespread Chromosomal Losses and Mitochondrial DNA Alterations as Genetic Drivers in Hurthle Cell Carcinoma. Cancer Cell 2018;34(2):242-255.e5. doi:10.1016/j.ccell.2018.06.013
Carcinoma de tiroides anaplásico
El carcinoma anaplásico es un cáncer indiferenciado que representa aproximadamente el 1% de los cánceres tiroideos y contribuye al 20% de la mortalidad anual relacionada con el cáncer tiroideo (1). Ocurre sobre todo en pacientes de edad avanzada y con una frecuencia ligeramente mayor en las mujeres. El tumor se caracteriza por tiroideomegalia dolorosa de instalación rápida. El crecimiento rápido de la tiroides también puede sugerir un linfoma de tiroides, en particular cuando está asociado con tiroiditis de Hashimoto.
Aproximadamente el 45% de los tumores anaplásicos tienen una mutación BRAF V600E. En un estudio, los pacientes que recibieron terapia biológica con dabrafenib más trametinib y, en la mayoría de los casos, un inhibidor del punto de control inmunitario antes de la cirugía tuvieron una tasa de supervivencia a 1 año del 93%. Los que se sometieron a cirugía antes de recibir la terapia biológica tuvieron una tasa de supervivencia a 1 año del 74%, y los que se sometieron a terapia biológica pero no se sometieron a cirugía tuvieron una tasa de supervivencia a 1 año del 38% (2, 3).
Referencias del carcinoma anaplásico de tiroides
1. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM: Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017;317(13):1338–1348. doi:10.1001/jama.2017.2719
3. Bible KC, Kebebew E, Brierley J, et al: 2021 American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer. Thyroid 31(3):337–386, 2021. doi: 10.1089/thy.2020.0944
3. Zhao X, Wang JR, Dadu R, et al: Surgery After BRAF-Directed Therapy Is Associated with Improved Survival in BRAFV600E Mutant Anaplastic Thyroid Cancer: A Single-Center Retrospective Cohort Study. Thyroid 33(4):484–491, 2023. doi:10.1089/thy.2022.0504
Carcinoma medular de tiroides
El carcinoma medular constituye aproximadamente el 4% de los cánceres tiroideos y se origina en células C parafoliculares que producen calcitonina. Puede ser esporádico (75%, generalmente unilateral); sin embargo, el 25% de los casos son hereditarios, causados por una mutación del protooncogén RET. La forma familiar puede aparecer como caso único (carcinoma medular de tiroides familiar) o como componente del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 2A (carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitoma) o NEM 2B (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y ganglioneuromas gastrointestinales). Aunque la calcitonina puede disminuir los niveles séricos de calcio y fosfato, la calcemia es normal porque la elevada concentración de calcitonina produce un descenso regulado de sus receptores. También se identifican depósitos amiloideos característicos que se tiñen con rojo Congo en el tumor.
Las metástasis se diseminan por vía linfática a los ganglios linfáticos cervicales y mediastínicos y, a veces, al hígado, los pulmones y los huesos.
Los pacientes suelen presentar un nódulo tiroideo asintomático, aunque actualmente muchos casos se diagnostican antes de que se desarrolle un tumor palpable durante el cribado de rutina de los familiares afectados con NEM 2A (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A) o NEM 2B (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B).
El carcinoma medular puede manifestarse con alteraciones significativas de las pruebas bioquímicas cuando se asocia con producción ectópica de otras hormonas o péptidos (p. ej., ACTH [adrenocorticotropic hormone], polipéptido intestinal vasoactivo, prostaglandinas, calicreínas, serotonina).
La mejor manera es a través de la medición de la concentración sérica de calcitonina, que aumenta notablemente. Una prueba con calcio (15 mg/kg por vía intravenosa durante 4 horas) promueve una secreción excesiva de calcitonina.
Las radiografías o la ecografía pueden mostrar una calcificación conglomerada densa y homogénea dentro del tumor primario.
Todos los pacientes con carcinoma medular de tiroides deben someterse a evaluación genética para mutaciones del protooncogén RET; los familiares de los individuos con mutaciones también deben someterse a evaluación genética y a la medición de las concentraciones basales y estimuladas de calcitonina. En las formas hereditarias, las mutaciones en la línea germinal del protoncogén RET, que aparecen en el 98% de los casos, se correlacionan con el fenotipo; es decir, mutaciones específicas en ciertos codones del gen RET gen están asociadas con síndromes específicos o con enfermedad más agresiva.
La tiroidectomía total y la disección bilateral de los ganglios linfáticos del compartimento central están indicadas incluso si el compromiso bilateral no es evidente (1). Si el paciente presenta hiperparatiroidismo hay que extirpar las glándulas paratiroides hiperplásicas o adenomatosas.
Si se detecta un feocromocitoma, éste suele ser bilateral. Los feocromocitomas deben descartarse midiendo las metanefrinas plasmáticas y, si se identifican, deben eliminarse antes de la tiroidectomía debido al peligro de provocar una crisis hipertensiva durante la operación.
La supervivencia en los pacientes con carcinoma medular esporádico y NEM 2A (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A) suele ser prolongada; más de dos terceras partes de los pacientes afectados están vivos a los 10 años. El carcinoma medular como parte de la NEM 2B (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B) tiene peor pronóstico.
Familiares con una elevación del nivel de calcitonina sin una anomalía tiroidea palpable deben someterse a tiroidectomía porque hay una mayor probabilidad de curación en esta etapa. Algunos expertos recomiendan la cirugía en parientes que tienen niveles de calcitonina basal y estimulada normales y una mutación de alto riesgo del codon del protooncogén RET.
Referencia sobre el carcinoma medular de tiroides
1. Wells Jr SA, Asa SL, Henning D, et al: Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma prepared by the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid 25(6): 567–610, 2015. doi: 10.1089/thy.2014.0335
Cáncer de tiroides actínico
Los tumores tiroideos se desarrollan en personas cuya glándula tiroidea está expuesta a grandes cantidades de radiación ambiental, como ocurre tras la exposición a armas nucleares, accidentes de reactores nucleares o irradiación tiroidea incidental debida a la radioterapia externa aplicada a malignidades adyacentes. Éstos pueden detectarse 10 años después de la exposición, pero el riesgo sigue elevado durante 30 o 40 años. Estos tumores suelen ser benignos, pero alrededor del 10% son carcinomas papilares de tiroides. Estos cánceres de tiroides suelen ser multicéntricos o difusos, y las mutaciones genéticas más comunes que se producen en los tumores inducidos por radiación son las fusiones de genes.
Los pacientes que recibieron irradiación tiroidea deben ser sometidos a palpación tiroidea anual y ecografía selectiva si se encuentra un nódulo en el examen clínico. El centellograma tiroideo no siempre revela las áreas comprometidas.
Si la ecografía detecta un nódulo, debe solicitarse una biopsia por aspiración con aguja fina.
Debe indicarse una cirugía si la biopsia por aspiración con aguja fina sugiere un cáncer. La tiroidectomía casi total o total es el tratamiento de elección con ablación con yodo radiactivo o sin yodo radiactivo, dependiendo del riesgo de recurrencia (1).
Referencia sobre el cáncer de tiroides inducido por radiación
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1):1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020
