El hipoparatiroidismo es una deficiencia de hormona paratiroidea, a menudo causada por un trastorno autoinmunitario, por daño iatrogénico o por la extirpación de las glándulas durante la tiroidectomía o la paratiroidectomía. Los síntomas del hipoparatiroidismo se deben a hipocalcemia e incluyen hormigueo en las manos o alrededor de la boca y calambres musculares. En casos graves, aparece tetania. Pueden también identificarse signos y síntomas del trastorno causal. La medición de los niveles de hormona paratiroidea es necesaria para el diagnóstico. El tratamiento incluye suplementos de calcio y vitamina D.
El hipoparatiroidismo se caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia y suele causar tetania crónica.
Etiología del hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo es el resultado de una deficiencia de hormona paratiroidea (PTH), que puede ocurrir en
Extirpación o daño de varias glándulas paratiroides durante la tiroidectomía o la paratiroidectomía
Trastornos hereditarios o autoinmunitarios
Hipoparatiroidismo posoperatorio
El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente después de la tiroidectomía, pero el hipoparatiroidismo permanente se desarrolla después de < 3% de las tiroidectomías de este tipo, cuando están a cargo de cirujanos con experiencia. Las manifestaciones de la hipocalcemia suelen comenzar entre 24 y 48 horas después de la operación, pero pueden identificarse varios meses o años más tarde. La deficiencia de PTH es más frecuente después de la tiroidectomía radical para el cáncer o como resultado de una cirugía en las glándulas paratiroides (paratiroidectomía subtotal o total). Los factores de riesgo para el desarrollo de hipocalcemia grave después de una paratiroidectomía subtotal son
Hipercalcemia preoperatoria grave
Resección de un adenoma tiroideo grande
Aumento de la fosfatasa alcalina
Hipoparatiroidismo idiopático
El hipoparatiroidismo idiopático es infrecuente. Puede deberse a enfermedades esporádicas o hereditarias en las cuales no se identifican las glándulas paratiroides o estas presentan atrofia. Se manifiesta durante la infancia. En ocasiones, las glándulas paratiroides están ausentes y también se identifican aplasia tímica y malformaciones de los tejidos que se originan en los arcos branquiales (síndrome de DiGeorge).
Otras causas son el síndrome de insuficiencia poliglandular autoinmunitaria, el hipoparatiroidismo autoinmunitario asociado con candidiasis mucocutánea y el hipoparatiroidismo idiopático recesivo ligado al cromosoma X.
Seudohipoparatiroidismo
El seudohipoparatiroidismo es un grupo infrecuente de trastornos caracterizados por resistencia de los órganos diana a la PTH, no por deficiencia hormonal. La transmisión genética de estos trastornos tiene lugar a través de diferentes modos de herencia (es decir, formas autosómicas recesivas, dominantes y ligadas al cromosoma X) y diferentes genes (y genes que controlan estos genes), todos los cuales desempeñan un papel en una vía compleja.
El seudohipoparatiroidismo tipo Ia (osteodistrofia hereditaria de Albright) es causado por una mutación en la proteína estimuladora Gs-alfa1 del complejo adenilato ciclasa (GNAS1). El resultado es un fallo en la respuesta fosfatúrica renal normal o un aumento de la concentración urinaria de cAMP (adenosina monofosfato cíclica) ante la estimulación con PTH.
Los pacientes suelen presentar hipocalcemia e hiperfosfatemia. También puede aparecer un hiperparatiroidismo secundario y una enfermedad ósea hiperparatiroidea. Las malformaciones asociadas son estatura baja, facies redonda, discapacidad intelectual con calcificación de los núcleos de la base, acortamiento de los huesos metacarpianos y metatarsianos, hipotiroidismo leve y otros trastornos endocrinos sutiles.
Como en los riñones solo se expresa el alelo materno de GNAS1, los pacientes cuyo gen anormal es paterno no presentan hipocalcemia, hiperfosfatemia ni hiperparatiroidismo secundario; a veces, esta afección se describe como seudoseudohipoparatiroidismo, aunque los pacientes tienen muchas de las características somáticas de la enfermedad.
El seudohipoparatiroidismo tipo Ib es menos conocido. Los pacientes afectados presentan hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, pero no tienen las otras malformaciones asociadas.
El seudohipoparatiroidismo tipo II es menos frecuente que el tipo I. En los pacientes comprometidos, la PTH exógena aumenta la concentración urinaria de cAMP hasta valores normales, pero no eleva la calcemia ni la fosfaturia. Se propuso la existencia de resistencia intracelular al cAMP.
Signos y síntomas del hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser sugerido por síntomas secundarios a hipocalcemia, como hormigueo en las manos o alrededor de la boca y calambres musculares. En casos graves, aparece tetania.
Pueden identificarse manifestaciones clínicas de cualquier trastorno subyacente:
Los pacientes con seudohipoparatiroidismo tipo Ia suelen presentar malformaciones esqueléticas, como baja estatura y acortamiento del primero, el cuarto y el quinto metacarpianos, cara redonda, discapacidad intelectual, calcificación de los ganglios basales y a veces vitíligo.
Los pacientes con enfermedad tipo Ib tienen manifestaciones renales de hipocalcemia e hiperfosfatemia sin las anomalías esqueléticas que se producen en el tipo Ia.
Los pacientes con seudohipoparatiroidismo tipo II también tienen anomalías renales.
Los pacientes con mutaciones que involucran la subunidad catalítica de cAMP también tienen resistencia hormonal múltiple, discapacidad intelectual y dedos cortos.
Diagnóstico del hipoparatiroidismo
PTH y medición de calcio
La concentración de PTH debe medirse con un ensayo que determine la concentración de la molécula entera. Dado que la hipocalcemia es el principal estímulo de la secreción de PTH, esta última en condiciones normales debe estar aumentada en respuesta a la hipocalcemia. En consecuencia,
La concentración baja o incluso normal baja de PTH en pacientes con hipocalcemia es inapropiada y sugiere hipoparatiroidismo.
Una concentración indetectable de PTH sugiere un hipoparatiroidismo idiopático.
Una concentración elevada de PTH sugiere un seudohipoparatiroidismo o un trastorno en el metabolismo de la vitamina D
El hipoparatiroidismo también eleva la concentración sérica de fosfato y fosfatasa alcalina normal.
En el seudohipoparatiroidismo tipo I, a pesar de la concentración elevada circulante de PTH, las concentraciones urinarias de cAMP y fosfato son indetectables. Las pruebas de provocación con inyección de extracto de paratiroides o PTH recombinante humana no pueden aumentar las concentraciones séricas o urinarias de cAMP.
Tratamiento del hipoparatiroidismo
Calcio y vitamina D
En el hipoparatiroidismo transitorio postiroidectomía o posparatiroidectomía parcial, el suplemento de calcio por vía oral puede ser suficiente: pueden administrarse entre 1 y 2 g de calcio elemental por día en forma de gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental/1 g) o de carbonato de calcio (400 mg de calcio elemental/1 g).
La paratiroidectomía subtotal puede causar hipocalcemia que es particularmente grave y prolongada, sobre todo en pacientes con nefropatía crónica o sometidos a la extirpación de un tumor grande. Estos pacientes pueden requerir la administración parenteral prolongada de Ca después de la operación; puede ser necesario un suplemento intravenoso de hasta 1 g/día de calcio elemental (p. ej., 111 mL/día de gluconato de calcio, que contienen 90 mg de calcio elemental/10 mL) durante 5 a 10 días hasta que el Ca y la vitamina D por vía oral resulten suficientes. El aumento de la concentración sérica de fosfatasa alcalina en estos pacientes puede indicar una captación rápida de calcio en los huesos. El paciente suele mantener el requerimiento de grandes cantidades de calcio por vía parenteral hasta que la concentración de fosfatasa alcalina comienza a descender.
El hipoparatiroidismo que no responde adecuadamente a los suplementos de calcio y vitamina D puede requerir tratamiento con hormona paratiroidea recombinante (rhPTH), que también puede disminuir el riesgo de complicaciones del hipoparatiroidismo a largo plazo (p. ej., hipercalciuria, disminución de la densidad mineral) y reducir las dosis de calcio y vitamina D necesarias. La dosificación de la rhPTH comienza con 50 mcg por vía subcutánea 1 vez al día junto con una disminución de la dosis de vitamina D en un 50%. El calcio y el fosfato séricos se controlan estrechamente, y la dosis de rhPTH se aumenta o se disminuye a intervalos de varias semanas según sea necesario hasta un máximo de 100 mcg 1 vez al día o hasta 25 mcg 1 vez al día.
Conceptos clave
El hipoparatiroidismo es una deficiencia de hormona paratiroidea a menudo causada por un trastorno autoinmunitario o la extirpación de las glándulas durante la tiroidectomía.
El hipoparatiroidismo causa hipocalcemia y síntomas relacionados de hormigueo en las manos o alrededor de la boca y calambres musculares. En casos graves, aparece tetania.
El diagnóstico se realiza mediante el hallazgo de concentraciones de PTH bajas o incluso normales-bajas en un paciente con hipocalcemia.
El tratamiento se realiza con calcio y vitamina D. Algunos pacientes requieren hormona paratiroidea recombinante (rhPTH).
