Las miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C son trastornos genéticos que causan miocardiopatía dilatada, una variedad de arritmias, trastornos de la conducción y mayor riesgo de muerte súbita. El diagnóstico incluye ECG, imágenes cardíacas y pruebas genéticas. El tratamiento suele consistir en un cardiodesfibrilador implantable (CDI), fármacos antiarrítmicos y medidas habituales para la insuficiencia cardíaca.
(Véase también Generalidades sobre las miocardiopatías arritmogénicas y Generalidades sobre las arritmias).
La lamina A y la lamina C son proteínas estructurales filamentosas del núcleo celular, codificadas por el gen LMNA. Las mutaciones de este gen causan un grupo de trastornos llamados laminopatías. Muchas laminopatías causan una enfermedad grave, en general miocardiojpatía dilatada, caracterizada por progresión rápida, taquicardias auriculares, bloqueos auriculoventriculares (AV), taquicardias ventriculares y muerte súbita. Las miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C representan alrededor del 5 al 10% de las miocardiopatías dilatadas heredadas (1).
La mayoría de las laminopatías cardíacas tienen herencia autosómica dominante con alta penetrancia; por consiguiente, los familiares de los pacientes suelen estar afectados.
Algunas mutaciones de LMNA se asocian con otros trastornos, como ciertas distrofias musculares (p. ej., distrofia de Emery-Dreifuss), neuropatías, envejecimiento prematuro y alteraciones metabólicas, (p. ej., resistencia a la insulina hipertrigliceridemia, lipodistrofia).
Referencia general
1. Rosario KF, Karra R, Amos K, et al: LMNA Cardiomyopathy: Important Considerations for the Heart Failure Clinician. J Card Fail 29(12):1657–1666, 2023. doi:10.1016/j.cardfail.2023.08.016
Signos y síntomas de la miocardiopatía por mutaciones del gen de lamina A/C
Los pacientes suelen manifestar primero síntomas de bloqueos cardíacos y/o arritmias, como palpitaciones, síncope o paro cardíaco.
La edad de presentación suele ser < 40 años. Las manifestaciones de insuficiencia cardíaca (p. ej., disnea de esfuerzo, fatiga, edema periférico) suelen aparecer más tarde, pero la cronología es variable.
Una cantidad significativa de pacientes también presenta síntomas en el músculo esquelético, como por ejemplo debilidad, que puede preceder a las manifestaciones cardíacas.
Diagnóstico de miocardiopatía por mutaciones del gen de lamina A/C
ECG
Imágenes cardíacas (p. ej., ecocardiografía, RM cardíaca)
Estudios genéticos
Cribado de familiares directos
El diagnóstico se sospecha en pacientes jóvenes con palpitaciones, síncope o reanimación por paro cardíaco inexplicable, sobre todo si también tienen enfermedad de inicio temprano del sistema de conducción, arritmias supraventriculares o ventriculares, debilidad de los músculos esqueléticos, neuropatía periférica y/o antecedentes familiares de arritmias y/o insuficiencia cardíaca.
Los pacientes deben someterse a ECG, monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco y estudios de diagnóstico por imágenes cardíacos, en general ecocardiografía y/o RM cardíaca.
Si se detectan trastornos de la conducción, taquiarritmias y/o miocardiopatía, se realizan pruebas genéticas. El rendimiento de las pruebas genéticas aumenta desde un 5 a 10% en la población general de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, a alrededor de un tercio, en los pacientes con trastornos de la conducción AV y antecedentes familiares de miocardiopatía (1).
Como ya se describió, los familiares directos de los pacientes tienen un riesgo significativo de enfermedad. Así, inicialmente y cada 1 a 3 años deben someterse a evaluación clínica (es decir, para detectar síntomas que sugieran arritmia, debilidad muscular y/o insuficiencia cardíaca), ECG (electrocardiografía), monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco y ecocardiografía. Se realizan estudios genéticos si el caso índice tiene una mutación identificada. Los miembros de la familia que no son portadores de esa mutación no requieren evaluación continua.
Referencia del diagnóstico
1. van Tintelen JP, Hofstra RM, Katerberg H, et al: High yield of LMNA mutations in patients with dilated cardiomyopathy and/or conduction disease referred to cardiogenetics outpatient clinics. Am Heart J 154(6):1130–1139, 2007. doi:10.1016/j.ahj.2007.07.038
Tratamiento de la miocardiopatía por mutaciones del gen de la lamina A/C
Moderación de la actividad física
Por lo general, un cardiodesfibrilador implantable (CDI)
A veces, farmacoterapia antiarrítmica
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca (incluido trasplante) según sea necesario
El tratamiento se centra en la prevención de la muerte súbita y de las taquicardias ventriculares sintomáticas.
Los pacientes deben evitar esfuerzos deportivos, porque tales actividades pueden acelerar la progresión de la miocardiopatía y pueden promover arritmias potencialmente letales.
El riesgo a 5 años de un primer episodio de arritmia potencialmente letal varía de alrededor de 4 a 50% dependiendo del sexo, las mutaciones LMNA sin sentido, el bloqueo AV (primer grado o mayor), la presencia de taquicardia ventricular no sostenida y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Se encuentra disponible una calculadora de riesgo en línea para pacientes que aún no han tenido una arritmia potencialmente letal (1).
Debido al alto riesgo de muerte súbita, se suele implantar un CDI en etapas evolutivas más tempranas de la enfermedad en pacientes con miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C que en otros pacientes con miocardiopatía dilatada (véase tabla Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables). Las indicaciones establecidas para el uso de CDI incluyen pacientes con (2)
Miocardiopatía dilatada más fracción de eyección del ventrículo izquierdo de < 35%
Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular sostenidas
Paro cardíaco reanimado
La colocación de un CDI también puede ser útil (recomendación de clase IIa) para los pacientes con miocardiopatía por laminina A/C que tienen (2)
Síncope inexplicado
≥ 2 factores de riesgo adicionales para muerte súbita (fracción de eyección intermedia del ventrículo izquierdo en el rango de 35 a 44%, sexo masculino, taquicardia ventricular no sostenida)
En la mayoría de los pacientes, debe usarse un beta-bloqueante, aunque puede aumentar la posibilidad de bloqueo AV.
La farmacoterapia antiarrítmica con un fármaco de clase III, en particular sotalol o amiodarona, puede reducir las taquiarritmias ventriculares sintomáticas, pero no reemplaza a un cardiodesfibrilador implantable. Sin embargo, estos fármacos pueden beneficiar a los pacientes que tienen descargas frecuentes y apropiadas del cardiodesfibrilador implantable pese al tratamiento adecuado con beta-bloqueantes.
Se recurre a medidas convencionales para el tratamiento de la miocardiopatía dilatada según sea necesario.
Referencias del tratamiento
1. Wahbi K, Ben Yaou R, Gandjbakhch E, et al: Development and Validation of a New Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies. Circulation 140(4):293–302, 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039410
2. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Conceptos clave
Las miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C son trastornos genéticos que causan taquicardias, bloqueos cardíacos e insuficiencia cardíaca.
Algunas de las mutaciones también afectan el músculo esquelético.
El diagnóstico se basa en factores clínicos y electrocardiográficos, imágenes cardíacas y pruebas genéticas.
Los familiares directos tienen un riesgo significativo de enfermedad y requieren pruebas de cribado.
El tratamiento suele requerir un cardiodesfibrilador implantable y un beta-bloqueante.
