La rosácea es un trastorno inflamatorio crónico que se caracteriza por rubor facial, telangiectasias, eritema, pápulas, pústulas y, en casos graves, cambios fimatosos como rinofima. El diagnóstico se basa en el aspecto característico y la anamnesis. El tratamiento depende de la gravedad del cuadro e incluye metronidazol tópico, antibióticos orales y tópicos, ivermectina tópica, raras veces isotretinoína y, para el rinofima grave, cirugía.
La rosácea afecta casi siempre a personas de entre 30 y 50 años, de tez clara, es más evidente en los descendientes de irlandeses y de países del norte de Europa, aunque es probable que afecte, sin que sea reconocida, a individuos de piel oscura.
Etiología de la rosácea
La etiología de la rosácea se desconoce, pero algunas asociaciones propuestas incluyen
Control vasomotor anormal
Obstrucción del drenaje venoso facial
Aumento de los ácaros del folículo (Demodex folliculorum)
Aumento de la angiogénesis, expresión de ferritina, y especies reactivas del oxígeno
Disfunción de péptidos antimicrobianos (p. ej., catelicidina)
La dieta no tiene un papel importante, pero algunos agentes (p. ej., amiodarona, corticosteroides tópicos y nasales, altas dosis de B6 y B12) pueden empeorar la rosácea.
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Signos y síntomas de la rosacea
La rosácea se limita a la cara y al cuero cabelludo; se presenta en 4 fases:
Prerrosácea
Vascular
Inflamatoria
Tardía
En la fase prerosácea, los pacientes describen rubor y enrojecimiento molestos, a menudo acompañados de un prurito desagradable. Los desencadenantes más comunes parecen ser la exposición a la luz solar, el estrés emocional, el agua fría o caliente, el alcohol, las comidas picantes, el ejercicio, el viento, los cosméticos y los baños o bebidas calientes. Estos síntomas persisten en todas las fases del proceso.
En la fase vascular, los pacientes desarrollan eritema y edema faciales con telangiectasias múltiples, tal vez como resultado de la inestabilidad vasomotora persistente.
A menudo sigue una fase inflamatoria, en la cual se desarrollan pápulas y pústulas estériles (que conduce al concepto de rosácea como "acné del adulto").
Algunos pacientes llegan a desarrollar la fase tardía de la rosácea, que se caracteriza por una hiperplasia tisular macroscópica de las mejillas y la nariz (cambios fimatosos, incluyendo rinofima que causa una nariz grande, eritematosa y bulbosa) causada por la inflamación tisular, el depósito de colágeno y la hiperplasia de las glándulas sebáceas.
Las fases de la rosácea suelen ser secuenciales. Sin embargo, algunos pacientes pasan directamente al estadio inflamatorio sin pasar antes por los estadios previos. El tratamiento puede hacer que un paciente retroceda hasta el estadio previo. La progresión hacia el estadio tardío no es inevitable.
La rosácea ocular puede preceder o acompañar a la rosácea facial y se manifiesta como una combinación de blefaroconjuntivitis, iritis, escleritis y queratitis, causa prurito, sensación de cuerpo extraño, eritema y edema oculares.
Diagnóstico de la rosácea
Evaluación clínica
El diagnóstico de la rosácea se basa en el aspecto clínico; no existen pruebas diagnósticas específicas. La edad de aparición y la ausencia de comedones ayudan a diferenciar la rosácea del acné.
El diagnóstico diferencial de la rosácea incluye el acné vulgar, el lupus eritematoso sistémico, la sarcoidosis, la fotodermatitis, los exantemas farmacológicos (sobre todo por yoduros y bromuros), los granulomas cutáneos y la dermatitis peribucal.
Tratamiento de la rosácea
Evitar los factores desencadenantes
Considerar el uso de antibióticos orales o tópicos, ácido azelaico tópico o ivermectina
Para el rubor o el eritema persistente, considerar brimonidina tópica o bien oximetazolina y, a veces, betabloqueantes orales
En casos recalcitrantes considerar isotretinoína oral
Considerar la dermoabrasión, ablación con láser y la resección tisular para el rinofima
Para la telangiectasia, considerar el tratamiento con láser o electrocauterio
El tratamiento inicial de la rosácea involucra evitar los factores desencadenantes (incuido el uso de protector solar). Pueden utilizarse antibióticos y/o ácido azelaico para la enfermedad inflamatoria. El objetivo del tratamiento es el control de los síntomas, no la cura de la enfermedad. Véase también the Canadian 2016 clinical practice guidelines for rosacea.
Las cremas de metronidazol al (1%), lociones (0,75%) o gel (0,75%) y la crema de ácido azelaico al 20% o gel al 15% aplicados 2 veces al día tienen una eficacia similar; se puede añadir peróxido de benzoílo al 2,5% en cualquiera de sus presentaciones (p. ej., gel, loción, crema), aplicado 1 o 2 veces al día para mejorar el control de las lesiones. Algunas alternativas menos efectivas son la loción de sulfacetaminda sódica al 10%/azufre al 5%; solución, gel o loción de clindamicina al 1% y solución de eritromicina al 2%, todas aplicadas 2 veces al día. La minociclina al 1,5% en espuma también se puede aplicar una vez al día. Muchos pacientes requieren tratamiento indefinido para el control a largo plazo. La crema tópica de ivermectina al 1% también es eficaz para el tratamiento de las lesiones inflamatorias de la rosácea.
Los antibióticos orales están indicados en los pacientes con múltiples pápulas o pústulas y en quienes sufren rosácea ocular; las opciones incluyen doxiclina en dosis de 50 a 100 mg 2 veces al día, tetraciclina 250 a 500 mg 2 veces al día, minociclina 50 a 100 mg 2 veces al día, eritromicina 250 a 500 mg 2 veces al día y azitromicina 250 mg 1 vez al día o varios regímenes de dosis en día alternos o en pulsos. Deben disminuirse las dosis hasta la menor posible que permita controlar los síntomas una vez alcanzada una respuesta adecuada. Las dosis subantimicrobianas de doxiciclina (p. ej., 40 mg 1 vez al día en una preparación que contiene 30 mg de liberación inmediata y 10 mg de doxiciclina de liberación sostenida) son eficaces para el acné y la rosácea. Los pulsos cortos de ivermectina por vía oral también han sido útiles para los brotes pustulosos.
El eritema o rubor persistentes pueden ser tratados con el agonista alfa2-adrenérgico selectivo brimonidina al 0,33% tópico en gel aplicado 1 vez al día o con el agonista alfa1a-adrenérgico predominante oximetazolina hidrocloruro en crema al 1% aplicada 1 vez al día (1). Los beta-bloqueantes por vía oral pueden ser eficaces y deben considerarse si otros tratamientos son ineficaces (2).
Los casos recalcitrantes pueden responder a la isotretinoína oral.
Las técnicas para el tratamiento del rinofima incluyen la dermoabrasión, ablación con láser, y la escisión tisular; los resultados estéticos son buenos.
Las técnicas para el tratamiento de la telangiectasia incluyen láser y electrocauterio.
Referencias del tratamiento
1. Baumann L, Goldberg DJ, Stein Gold L, et al: Pivotal trial of the efficacy and safety of oxymetazoline cream 1.0% for the treatment of persistent facial erythema associated with rosacea: Findings from the second REVEAL trial. J Drugs Dermatol 17(3):290–298, 2018. PMID: 29537447
2. Logger JGM, Olydam JI, Driessen RJB: Use of beta-blockers for rosacea-associated facial erythema and flushing: A systematic review and update on proposed mode of action. J Am Acad Dermatol 83(4):1088-1097, 2020. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.129
Conceptos clave
Se debe considerar rosácea en un paciente con eritema o rubor facial que puede acompañarse de ardor. Esto a menudo se desencadena por exposición a la luz solar, estrés emocional, clima cálido o frío, alcohol, comidas picantes, el ejercicio, el viento, los cosméticos y los baños o bebidas calientes.
La rosácea se diagnostica por la apariencia típica (p. ej., eritema facial central y edema que puede acompañarse de pústulas, pápulas, o múltiples telangiectasias).
Para tratar la rosácea se deben evitar los desencadenantes; tratar la inflamación, dependiendo de la gravedad, con antibióticos tópicos o ácido azelaico, antibióticos orales, isotretinoína o ivermectina tópica.
Se debe considerar la brimonidina u oximetazolina para eritema o rubor persistentes.
La dermoabrasión, ablación con láser y la extirpación de tejido para rinofima dan buenos resultados cosméticos.
Considerar láser o electrocauterio para telangiectasia.
Más información
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