Los fármacos y las drogas ilícitas pueden causar múltiples erupciones y reacciones cutáneas. Los más graves se analizan en otras secciones duel MANUAL incluyen síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de hipersensibilidad, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, angioedema y anafilaxia y vasculitis inducida por fármacos.
Los fármacos también pueden causar caída del cabello, liquen plano, eritema nudoso, cambios pigmentarios, lupus eritematoso sistémico, reacciones de fotosensibildad, pénfigo y penfigoide.
Otros medicamentos y reacciones farmacológicas se clasifican por tipo de lesión.
Signos y síntomas de las erupciones y reacciones medicamentosas
Los signos y los síntomas varían según la causa y la reacción específica (véase tabla Tipos de reacciones farmacológicas y agentes causantes típicos).
Las lesiones de la urticaria (ronchas o exantema) son placas migratorias, sobreelevadas, pruriginosas, de color rojizo, causadas por el edema dérmico local.
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta fotografía muestra una erupción acneiforme en el tórax causada por el tratamiento con corticoesteroides.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta imagen muestra una erupción morbiliforme secundaria al uso de un fármaco.
Imagen cortesía de Anar Mikailov, MD, FAAD.
Las lesiones de la urticaria (ronchas o exantema) son placas migratorias, sobreelevadas, pruriginosas, de color rojizo, causadas por el edema dérmico local.
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta fotografía muestra una erupción acneiforme en el tórax causada por el tratamiento con corticoesteroides.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta imagen muestra una erupción morbiliforme secundaria al uso de un fármaco.
Imagen cortesía de Anar Mikailov, MD, FAAD.
Tipos de reacciones medicamentosas y fármacos causantes
Tipo de reacción | Descripción y comentarios | Agentes causantes típicos |
|---|---|---|
Erupciones acneiformes | Similar al acné aunque sin comedones; suele comenzar bruscamente | Corticosteroides, inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) e inhibidores de la proteína cinasa activada por mitógeno (MEK), halógenos (p. ej., yoduros, bromuros), hidantoínas, esteroides androgénicos, litio, isoniacida, fenitoína, fenobarbital, vitaminas B2, B6 y B12 |
Pustulosis exantematosa generalizada aguda | Erupción pustulosa de rápida aparición y diseminación | Principalmente antibióticos, pero algunos otros medicamentos |
Erupciones ampollares | Aparecen vesículas y ampollas diseminadas | Pénfigo: antibióticos, penicilamina y otros compuestos de tiol (incluyendo antihipertensivos) Penfigoide ampollar: Penicilamina y furosemida (más común), inhibidores del punto de control inmunitario, generalmente inhibidores de PD-1 Dermatosis ampollosa lineal por inmunoglobulina A (IgA): vancomicina (más común) |
Necrosis cutánea | Aparece como lesiones bien delimitadas, dolorosas, eritematosas o hemorrágicas que progresan a ampollas hemorrágicas y necrosis de todo el espesor de la piel con formación de escaras | Warfarina, heparina, barbitúricos, adrenalina, noradrenalina, vasopresina, levamisol (contaminante en preparaciones callejeras de cocaína), xilazina (a menudo agregada al fentanilo en mezclas de drogas ilícitas) |
Aparece como un síndrome semejante al lúpico, si bien con frecuencia sin exantema | Procainamida, minociclina, hidralazina, fármacos contra el factor de necrosis tumoral (TNF) , penicilamina, isoniacida, quinidina, interferón, metildopa, clorpromazina | |
Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos o síndrome de hipersensibilidad a fármacos | Se manifiesta como fiebre, edema facial, y erupción 2-6 semanas después de la primera dosis de un fármaco Los pacientes pueden tener eosinófilos elevadas, linfocitos atípicos, hepatitis, neumonitis, adenopatía, y miocarditis La tiroiditis puede ser una secuela | Anticonvulsivos, alopurinol, sulfonamidas, minociclina, vancomicina Inhibidores del punto de control inmunitario (Immune checkpoint inhibitors)† |
Dermatitis flagelada | Erupciones lineales eritematosas | Bleomicina y otros agentes antineoplásicos |
Se caracteriza por nódulos eritematosos dolorosos, predominantes en la región pretibial, aunque en ocasiones puede comprometer los brazos u otras áreas | Sulfonamidas, anticonceptivos orales, penicilina, halógenos (p. ej., bromuros, yoduros) | |
Dermatitis exfoliativa/eritrodermia | Se caracteriza por eritema y descamación de toda la superficie cutánea Puede ser fatal | Antibióticos, medicamentos anticonvulsivos, antihipertensivos, muchos otros |
Erupciones fijas medicamentosas | Aparecen como lesiones cutáneas de las mucosas o la piel (en especial de los genitales), suelen ser aisladas, bien delimitadas, redondeadas u ovaladas, de color rojo oscuro o morado, que aparecen en el mismo lugar siempre que se administra el fármaco | Antibióticos, AINE, paracetamol, barbitúricos, antipalúdicos, fármacos anticonvulsivos |
Erupciones liquenoides o similares al liquen plano | Aparecen como pápulas angulares que se unen formando placas descamativas | Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta-bloqueantes, metildopa, quinidina, tiazidas, penicilamina, quinacrina Inhibidores del punto de control inmunitario (Immune checkpoint inhibitors)† |
Erupciones morbiliformes o maculopapulares (exantemas) | Reacción de hipersensibilidad a fármacos más común Levemente pruriginosas, suelen aparecer 3 a 7 días después de comenzar la administración del fármaco | Casi cualquier fármaco (en especial, barbitúricos, analgésicos, sulfonamidas, ampicilina y otros antibióticos) |
Erupciones mucocutáneas | Varían desde la presencia de escasas vesículas bucales o lesiones cutáneas de tipo uticaria hasta úlceras bucales dolorosas con lesiones ampollosas cutáneas diseminadas (véase Eritema multiforme y Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis epidérmica tóxica) | Penicilina, barbitúricos, antiepilépticos, sulfonamidas, AINE, antibióticos, alopurinol, nevirapina, vacunas |
Púrpura palpable | Pápulas purpúricas que no palidecen a la vitropresión, más comúnmente en los miembros inferiores | Antibióticos, AINE, antihipertensivos, antiepilépticos, alopurinol |
Reacciones fototóxicas: ocurren después del daño directo del tejido por la exposición a la luz solar y al fármaco poco después de la exposición y pueden asemejarse a una quemadura, incluso con ampollas; erupciones limitadas a la piel expuesta al sol Reacciones fotoalérgicas: mediadas por células, pueden ocurrir más tarde, a menudo con cambios en la piel similares a los del eccema, y pueden extenderse a la piel no expuesta | Fármacos que pueden causar reacciones fototóxicas o fotoalérgicas: AINE, clorpromazina, fenotiazinas y sulfonamidas Fármacos que tienden a causar solo reacciones fototóxicas: antibióticos (p. ej., tetraciclinas, fluoroquinolonas) | |
Reacción farmacológica del tipo enfermedad del suero | Una reacción por inmunocomplejos de tipo III La urticaria aguda y el angioedema son más frecuentes que las erupciones morbiliformes o escarlatiniformes Pueden observarse poliartritis, mialgias, polisinovitis, fiebre y neuritis | Penicilina, insulina, proteínas extrañas |
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólisis epidérmica tóxica (NET) | Se caracteriza por áreas focales con lesiones de color rojo oscuro, dolor en la piel y desprendimiento epidérmico de < 10% de la superficie corporal en el síndrome de Stevens-Johnson y > 30% de la superficie corporal en la necrólisis epidérmica tóxica* La piel y la mucosa están comprometidas; los labios pueden desarrollar costras hemorrágicas y ulceraciones Las formas graves se asemejan al síndrome de la piel escaldada estafilocócica, un trastorno mediado por toxinas estafilocócicas que ocurre en lactantes, niños pequeños y pacientes inmunosuprimidos Puede ser fatal | Anticonvulsivos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, penicilina, sulfamidas, fármacos antirretrovirales Inhibidores del punto de control inmunitario (Immune checkpoint inhibitors)† |
Frecuente Generalmente, aunque no siempre, mediada por IgE Fácilmente reconocible por las ronchas o habones edematosos de bordes bien definidos Puede acompañarse de angioedema u otras manifestaciones de anafilaxia En ocasiones, es el primer signo de enfermedad del suero, con fiebre, dolor aritcular y otros síntomas sistémicos que se desarrollan en pocos días | Los AINE pueden empeorar la urticaria, y la urticaria puede ser un signo de muchas otras reacciones a fármacos | |
*Cuando se produce un desprendimiento epidérmico del 10 al 30% de la superficie corporal, se utiliza el término superposición síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica. | ||
†Los riesgos son mayores con combinaciones de inhibidores del punto de control inmunitario. Cuando se utiliza un solo medicamento, los riesgos son más altos con los inhibidores de CTLA-4, seguidos por los inhibidores de PD1 y luego los inhibidores de PD-L1. | ||
SC = superficie corporal; CTLA-4 = antígeno-4 asociado al linfocito T citotóxico; AINE = fármacos antiinflamatorios no esteroideos; PD-1 = receptor de muerte programada 1; PD-L1 = ligando de muerte programada-1; SSJ = síndrome de Stevens-Johnson; NET = necrosis epidérmica tóxica. | ||
Los inhibidores del punto de control inmunitario suelen causar erupciones farmacológicas o síntomas cutáneos (1). Las más frecuentes son las siguientes:
Los ejemplos menos comunes incluyen los siguientes:
Dermatosis psoriasiformes
Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica
Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos
Los riesgos son mayores con combinaciones de inhibidores del punto de control inmunitario. Cuando se utiliza un solo medicamento, los riesgos son más altos con los inhibidores del antígeno asociado con linfocitos T citotóxicos 4 (CTLA-4), seguidos por los inhibidores del receptor de muerte programada 1 (PD1) y luego los inhibidores del ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Quach HT, Johnson DB, LeBoeuf NR, Zwerner JP, Dewan AK. Cutaneous adverse events caused by immune checkpoint inhibitors. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):956-966. doi:10.1016/j.jaad.2020.09.054
Diagnóstico de las erupciones y reacciones medicamentosas
Evaluación clínica y antecedentes de exposición a fármacos
En ocasiones, biopsia de piel
Es necesario recabar todos los datos posibles para el diagnóstico, incluido el uso reciente de fármacos de venta libre y drogas ilícitas. La reacción puede no ocurrir hasta varios días o incluso semanas después de la primera exposición al fármaco, por lo que es importante considerar todos los fármacos nuevos y no sólo los que se administraron recientemente.
No hay pruebas de laboratorio fiables que ayuden al diagnóstico, si bien la biopsia cutánea suele aportar datos importantes.
La sensibilidad puede establecerse de manera definitiva simplemente mediante la reexposición al fármaco, que puede ser peligroso y no ético en pacientes que sufireron reacciones graves. En ocasiones, la prueba del parche puede ser útil en pacientes con erupciones farmacológicas fijas.
Tratamiento de las erupciones y reacciones farmacológicas
Suspensión de la administración del fármaco
En ocasiones, antihistamínicos y corticosteroides
La mayoría de las reacciones farmacológicas resuelven cuando cesa la administración del fármaco causante y no requieren de otro tratamiento. Siempre que sea posible, deben reemplazarse los fármacos sospechados como causantes por otros compuestos químicos no relacionados. Si no existe un fármaco sustituto y la reacción es leve, puede ser necesario continuar con el tratamiento con observación estrecha a pesar de la reacción.
El prurito y la urticaria pueden controlarse con antihistamínicos y corticosteroides tópicos. Para las reacciones mediadas por IgE (p. ej., urticaria), se puede considerar la desensibilización cuando es imprescindible la administración de un fármaco.
Si ocurre anafilaxia, el tratamiento incluye adrenalina acuosa (1:1.000) 0,2 mL por vía subcutánea o IM, antihistamínicos por vía parenteral e hidrocortisona soluble de acción más lenta pero más persistente, 100 mg IV, que puede acompañarse después por un corticosteroide por vía oral durante un período corto.
Conceptos clave
Puesto que los fármacos pueden causar una amplia variedad de reacciones, se deben considerar como posibles causas de casi cualquier reacción inexplicable en la piel.
El diagnóstico se basa principalmente en criterios clínicos, incluyendo una historia detallada de la prescripción y medicamentos de venta libre.
Se debe suspender la administración del fármaco sospechoso y tratar los síntomas, según sea necesario.
