Los nódulos tiroideos son proliferaciones benignas o malignas dentro de la glándula tiroides. Ellos son frecuentes y su incidencia aumenta con la edad.
(Véase también Generalidades sobre la función tiroidea).
La incidencia informada de nódulos tiroideos varía de acuerdo con el método de evaluación. En individuos de edad mediana o ancianos, la palpación revela nódulos en alrededor del 5%. Los resultados de ecografías y de estudios de autopsia sugieren que pueden identificarse nódulos en alrededor del 50% de los adultos mayores (1). Muchos nódulos se encuentran incidentalmente en estudios de imágenes de cabeza y cuello para otros trastornos.
Referencia general
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
Etiología de un nódulo tiroideo
La mayoría de los nódulos son de naturaleza benigna. Las causas benignas incluyen
Bocio coloide hiperplásico
Quistes tiroideos
Tiroiditis
Adenomas tiroideos
Las causas malignas incluyen
Evaluación de un nódulo tiroideo
Anamnesis
La mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos, pero en ocasiones pueden ser dolorosos o causar síntomas de compresión en el cuello. El dolor hace sospechar tiroiditis o hemorragia dentro de un quiste. Un nódulo asintomático puede ser maligno, pero en general es benigno. Los síntomas de compresión, que incluyen dificultad para tragar, dificultad para respirar o ronquera, aumentan el riesgo de que el nódulo sea maligno.
Los síntomas de hipertiroidismo (es decir, palpitaciones, intolerancia al calor, pérdida de peso, temblores) sugieren un adenoma hiperfuncionante o tiroiditis, mientras que los síntomas de hipotiroidismo (es decir, intolerancia al frío, aumento de peso, fatiga) sugieren tiroiditis de Hashimoto.
Los factores de riesgo para el cáncer de tiroides son los siguientes
Antecedentes de irradiación de la tiroides, en especial en la lactancia o la infancia
Edad > 55 años
Sexo femenino (1)
Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o de neoplasia endocrina múltiple tipo 2
Un nódulo o bocio solitario
Disfonía
Tamaño creciente (en particular, crecimiento rápido o durante el tratamiento supresor de la tiroides)
Niveles más altos de hormona tiroideoestimulante (TSH)
Aunque el género femenino es un factor de riesgo para el cáncer de tiroides, los varones, en particular los mayores, tienen más probabilidades de tener una enfermedad agresiva.
Examen físico
Los signos que sugieren un cáncer de tiroides son la consistencia dura, pétrea o la fijación a las estructuras circundantes, las adenopatías cervicales y la ronquera secundaria a la parálisis del nervio laríngeo recurrente.
Pruebas de laboratorio
La evaluación de laboratorio inicial de un nódulo tiroideo consiste en pruebas para
TSH
Si la concentración de TSH (hormona tiroideoestimulante, por sus siglas en inglés) es baja (compatible con hipertiroidismo), se realiza la captación y la gammagrafía con yodo radiactivo. Los nódulos con aumento de la captación del radionúclido (cálidos) rara vez son malignos.
Si las pruebas de función tiroidea no indican hipertiroidismo, el siguiente paso es examinar el nódulo con ecografía tiroidea.
Diagnóstico por la imagen de la tiroides
La ecografía es útil para determinar el tamaño del nódulo y detectar características ecográficas sospechosas que incluyen
Hipoecogenicidad
Vascularidad interna marcada
Bordes irregulares
La altura del nódulo es mayor que su anchura
Macrocalcificaciones irregulares
Microcalcificaciones psammomatosas finas puntiformedas (carcinoma papilar de tiroides)
Calcificación densa, homogénea e irregular (carcinoma medular tiroideo)
El sistema de diagnóstico por imágenes de la tiroides (TI-RADS) es un sistema de estratificación del riesgo de cáncer de tiroides basado en gran medida en los hallazgos ecográficos. Una clasificación TI-RADS basada en el tamaño del nódulo, la ecogenicidad, la composición, la forma, los márgenes y los focos ecogénicos es útil para decidir cuándo proceder a una biopsia por aspiración con aguja fina (2).
Para los nódulos > 1 cm con características sospechosas (TI-RADS 5 [por las siglas en inglés de Sistema de clasificación de pruebas de diagnóstico por la imagen tiroideas, sistema de informe y datos]) o nódulos > 1,5 cm con características moderadamente sospechosas (TI-RADS 4), la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) realizada bajo guía ecográfica es el procedimiento de elección para distinguir la enfermedad benigna de los nódulos malignos. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) generalmente no se recomienda para nódulos < 1 cm o para nódulos que son completamente quísticos.
Biopsia aspiración con aguja fina
El Sistema de Bethesda para informar la citopatología tiroidea es otra herramienta útil para la estratificación del riesgo. El examen citológico de las células obtenidas con biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) puede distinguir lesiones benignas (Bethesda II) de lesiones sospechosas de malignidad (Bethesda V) o malignas (Bethesda VI). Para las lesiones citológicamente indeterminadas (Bethesda III o IV) (3), el análisis molecular del aspirado de biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) para mutaciones y reordenamientos o la medición de calcitonina para un posible carcinoma medular tiroideo puede añadir suficiente claridad diagnóstica para permitir una recomendación de tratamiento óptimamente informada.
Referencias de la evaluación
1. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017;317(13):1338-1348. doi:10.1001/jama.2017.2719
2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046
3. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141
Tratamiento de un nódulo tiroideo
Hormona tiroidea
Ablación por radiofrecuencia
Tiroidectomía
Yodo radiactivo
El tratamiento de los nódulos malignos se analiza en Cánceres de tiroides.
El tratamiento está dirigido al trastorno subyacente y depende de los resultados de la citología (1).
El tamaño benignos de los nódulos en pacientes con tiroiditis de Hashimoto u otras causas de bocio asociadas con hipotiroidismo puede estabilizarse o reducirse con la reposición de tiroxina en dosis que conviertan al paciente en eutiroideo. En presencia de nódulos benignos pequeños (generalmente ≤ 1,5 cm) no asociados con hipotiroidismo, la supresión de la TSH con tiroxina reduce el nódulo en forma efectiva en no más de la mitad de los casos, y rara vez se utiliza. La tiroxina no se usa para tratar nódulos cancerosos.
Los nódulos benignos grandes que comprimen las estructuras cervicales circundantes pueden volverse más pequeños después de la ablación por radiofrecuencia.
La tiroidectomía parcial o completa es eficaz para el tratamiento de los nódulos que continúan creciendo o que causan síntomas compresivos.
Los nódulos tóxicos (que producen hormona tiroidea y causan hipertiroidismo sintomático) pueden tratarse con yodo radiactivo para controlar el hipertiroidismo y reducir el tamaño de los nódulos.
Los nódulos que no se deben a cáncer de tiroides no causan síntomas de compresión y no se asocian con hipotiroidismo o hipertiroidismo pueden controlarse de manera segura mediante un examen periódico del cuello y, si se sospecha crecimiento de los nódulos, también deben efectuarse evaluaciones ecográficas repetidas.
Referencia del tratamiento
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1): 1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020
