La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el intestino. Los síntomas son dolor cólico, vómitos, obstipación y ausencia de gases. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante radiografías de abdomen. El tratamiento consiste en reposición de líquidos, aspiración nasogástrica y, en la mayoría de los casos de obstrucción completa, cirugía.
(Véase también Dolor abdominal agudo).
La obstrucción mecánica se divide en obstrucción del intestino delgado (incluido el duodeno) y obstrucción del intestino grueso. Puede ser parcial o total. Alrededor del 85% de las obstrucciones parciales de intestino delgado se resuelven con tratamiento conservador (1), mientras que la mayoría de las obstrucciones completas de intestino delgado requieren cirugía.
Referencia
1. ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. Publicado el 19 de junio de 2018. doi:10.1186/s13017-018-0185-2
Etiología de la obstrucción intestinal
En términos generales, las causas más comunes de obstrucción mecánica son las adherencias o bridas, las hernias y los tumores.
Otras causas generales son diverticulitis, cuerpos extraños (incluidos cálculos biliares), vólvulo (torsión del intestino sobre su mesenterio), intususcepción intestinal (introducción de un segmento de intestino en otro) y fecalomas.
Cada segmento del intestino es afectado de manera diferente (véase tabla Causas de obstrucción intestinal).
Causas de obstrucción intestinal
Localización | Causa |
|---|---|
Colon | Tumores (por lo general, de colon izquierdo), diverticulitis (por lo general, de sigmoides), vólvulo de sigmoides o ciego, fecaloma, enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Crohn |
Duodeno | |
| Cáncer de duodeno o cáncer de la cabeza del páncreas, enfermedad ulcerosa |
| Atresia, vólvulo, bridas, páncreas anular |
Yeyuno e íleon | |
| Hernias, adherencias o bridas (frecuentes), tumores, divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn (infrecuente), infestación por Ascaris, vólvulo de intestino medio, invaginación por tumor (rara), cuerpo extraño, litiasis biliar (rara) |
| Íleo meconial, vólvulo de un intestino mal rotado, atresia, invaginación |
Fisiopatología de la obstrucción intestinal
En la obstrucción mecánica simple, el bloqueo se produce sin compromiso vascular. El líquido y los alimentos ingeridos, las secreciones digestivas y el gas se acumulan por encima de la obstrucción. El intestino proximal se distiende, y el segmento distal se colapsa. Hay disminución de las funciones absortiva y secretora normales de la mucosa, y el intestino presenta edema y congestión. La distensión intestinal intensa se autoperpetúa y es progresiva, lo que intensifica los trastornos peristálticos y secretores, y aumenta los riesgos de deshidratación y progresión a obstrucción estrangulante.
La obstrucción estrangulante es una obstrucción con compromiso del flujo sanguíneo; afecta a casi el 25% de los pacientes con íleo obstructivo de intestino delgado (1). Por lo general, se asocia con una hernia, un vólvulo o una invaginación. Puede progresar hacia el infarto y la gangrena intestinal en tan solo 6 h. Primero se produce la obstrucción venosa, que es seguida por la obstrucción arterial, que provoca una isquemia rápida de la pared intestinal. El intestino isquémico se torna edematoso y se infarta, con la consiguiente gangrena y perforación. En la obstrucción de intestino grueso, la estrangulación es rara (excepto en caso de vólvulo).
La perforación puede producirse en un segmento isquémico (por lo general, intestino delgado) o cuando la dilatación es grave. Hay un alto riesgo si el ciego se dilata hasta alcanzar un diámetro ≥ 13 cm. También puede haber una perforación de un tumor o de un divertículo en el sitio de obstrucción.
Perlas y errores
|
Referencia de la fisiopatología
1. Jancelewicz T, Vu LT, Shawo AE, Yeh B, Gasper WJ, Harris HW. Predicting strangulated small bowel obstruction: an old problem revisited. J Gastrointest Surg. 2009;13(1):93-99. doi:10.1007/s11605-008-0610-z
Signos y síntomas de la obstrucción intestinal
La obstrucción del intestino delgado causa síntomas poco después del comienzo: cólicos abdominales periumbilicales o epigástricos, vómitos y, en pacientes con obstrucción total completa, estreñimiento. Los pacientes con obstrucción parcial pueden presentar diarrea. El dolor intenso y constante sugiere que se ha producido una estrangulación.
En ausencia de ella, el abdomen no es doloroso a la palpación. Es típico el peristaltismo hiperactivo, de tono alto, con ráfagas coincidentes con los cólicos. A veces se palpan asas intestinales dilatadas. Cuando se produce el infarto, el abdomen se torna doloroso a la palpación, y la auscultación revela silencio abdominal o peristaltismo mínimo. El shock y la oliguria son signos graves que indican una obstrucción simple avanzada o una estrangulación.
Por lo general, la obstrucción del intestino grueso causa síntomas más leves que evolucionan más gradualmente que los provocados por la obstrucción del intestino delgado. El estreñimiento cada vez mayor lleva a la distensión abdominal. Puede haber vómitos (en general, varias horas después del comienzo de los otros síntomas), pero no son frecuentes. Hay cólicos abdominales bajos sin producción de materia fecal. Los síntomas sistémicos son relativamente leves, y los déficits hidroelectrolíticos son infrecuentes.
El examen físico suele revelar un abdomen distentido con borborigmos fuertes. No hay dolor a la palpación, y el recto suele estar vacío. Puede palparse una masa que se corresponde con la localización de un tumor obstructivo.
El vólvulo suele tener un comienzo brusco. El dolor es continuo, a veces con oleadas sobreagregadas de dolor cólico.
Diagnóstico de obstrucción intestinal
Serie abdominal
Image provided by Parswa Ansari, MD.
Deben realizarse radiografías de abdomen en decúbito supino y en bipedestación, que suelen ser adecuadas para diagnosticar obstrucción. Si bien sólo la laparotomía puede diagnosticar definitivamente estrangulación, la exploración clínica seriada y minuciosa puede aportar una señal de alarma temprana. La leucocitosis y la acidosis pueden indicar que ya se ha producido estrangulación, pero estos signos pueden estar ausentes si disminuye el flujo venoso del asa intestinal estrangulada.
En las radiografías simples, una serie de asas de intestino delgado distendidas, similares a una escalera, son típicas de la obstrucción de intestino delgado, aunque también pueden observarse en la obstrucción del colon derecho. Las proyecciones tomadas en bipedestación pueden mostrar niveles hidroaéreos. En el íleo (parálisis del intestino sin obstrucción), hay hallazgos radiológicos y síntomas similares, aunque quizás menos llamativos; la diferenciación puede ser difícil. A veces no se observan asas distendidas ni niveles hidroaéreos en la obstrucción yeyunal proximal o en obstrucciones estranguladas de asa cerrada (como puede ser el caso del vólvulo). El intestino infartado puede producir un efecto de masa en la radiografía. El gas en la pared intestinal (neumatosis intestinal) indica gangrena.
En la obstrucción del intestino grueso, la radiografía abdominal muestra distensión del colon proximal a la obstrucción. En el vólvulo cecal, puede haber una gran burbuja de gas en la región media del abdomen o en el cuadrante superior izquierdo. En el vólvulo tanto cecal como sigmoideo, el colon por enema revela el sitio de obstrucción por una deformidad "en pico de pájaro" típica en el punto de torsión; en realidad, el procedimiento puede reducir un vólvulo sigmoideo. Si no se realiza un colon por enema, puede realizarseefectuarse una colonoscopia para descomprimir un vóvulo sigmoideo, pero rara vez es eficaz en uno cecal.
La TC abdominal se usa con mayor frecuencia en la sospecha de obstrucción del intestino delgado.
Tratamiento de la obstrucción intestinal
Aspiración nasogástrica
Líquidos IV
Antibióticos IV si se sospecha isquemia intestinal
Los pacientes con posible obstrucción intestinal deben ser internados. El tratamiento de la obstrucción intestinal aguda debe proceder simultáneamente con el diagnóstico. Siempre debe participar un cirujano.
El tratamiento de sostén es similar en la obstrucción de intestino delgado e intestino grueso: aspiración nasogástrica, líquidos IV (solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato para reposición de la volemia) y sonda vesical para controlar la diuresis. La reposición de electrolitos dependerá de los resultados de las pruebas, pero en caso de vómitos reiterados es probable que haya depleción de sodio y potasio séricos.
Si se sospecha una isquemia o un infarto intestinal, deben administrarse antibióticos (p. ej., una cefalosporina de tercera generación, como cefotetán o cefoxitina) antes de la exploración quirúrgica.
Medidas específicas
En los adultos, la obstrucción del duodeno se trata mediante resección o, si no es posible resecar la lesión, gastroyeyunostomía paliativa (para tratamiento en niños, véase Obstrucción duodenal).
El tratamiento preferencial de la obstrucción completa de intestino delgado es la laparotomía inmediata, aunque puede diferirse la cirugía de 2 a 3 h para mejorar el estado hídrico y la diuresis en un paciente deshidratado, muy grave. La lesión obstructiva se elimina siempre que sea posible. Si la obstrucción es secundaria a un cálculo biliar, éste se extrae a través de una enterotomía y no es preciso realizar la colecistectomía. Deben realizarse procedimientos para prevenir la recidiva, como la reparación de hernias, la extracción de los cuerpos extraños y la liberación de las adherencias causales.
En la mayoría de los pacientes con obstrucción posoperatoria temprana u obstrucción repetida causada por adherencias, puede intentarse la descompresión nasogástrica a través de un tubo colector en ausencia de signos peritoneales. El incumplimiento de la obstrucción o el desarrollo de signos o síntomas de isquemia son indicaciones para proceder con la cirugía.
El cáncer intraperitoneal diseminado que obstruye el intestino delgado es una causa importante de muerte en pacientes adultos con cáncer digestivo. La derivación de la obstrucción, con colocación quirúrgica o endoscópica de una endoprótesis, puede paliar brevemente los síntomas. También puede colocarse una gastrostomía descompresiva por vía endoscópica con fines paliativos.
En ocasiones, los cánceres de colon obstructivos a menudo pueden tratarse mediante resección y anastomosis en un solo tiempo, con una colostomía o ileostomía transitoria, o sin ella. Cuando este procedimiento no es posible, se recomienda una colostomía de derivación con resección en un segundo tiempo. En ocasiones, se puede resecar el tumor, y se crea una colostomía o ileostomía; es posible que, con posterioridad, se pueda cerrar el estoma. Sin embargo, este enfoque a veces se asocia con peores resultados oncológicos. El uso de un tutor endoscópico para aliviar temporalmente la obstrucción es controvertido. Aunque la colocación de un tutor es útil como tratamiento paliativo de un cáncer obstructivo del colon izquierdo en pacientes que no toleran una operación, existe la posibilidad de perforación, y algunos estudios han sugerido una disminución de la tasa de supervivencia en comparación con la resección quirúrgica electiva cuando se usa un tutor para "puentear" (saltear un segmento intestinal obstruido) un cáncer obstructivo potencialmente curable.
Cuando la diverticulitis causa una obstrucción, suele haber una perforación. La resección de la región comprometida puede ser muy difícil, pero está indicada en caso de perforación y peritonitis generalizada. Se practican la resección y la colostomía, y a menudo se pospone la anastomosis.
Por lo general, el fecaloma se produce en el recto y puede extraerse manualmente y con enemas. En cambio, una concreción fecal sola o mixta (es decir, con bario o antiácidos) que causa una obstrucción completa (por lo general, en el sigmoides) requiere laparotomía.
El tratamiento del vólvulo cecal consiste en resección y anastomosis del segmento comprometido o fijación del ciego en su posición normal por cecostomía en el paciente delicado. En el vólvulo sigmoideo, un endoscopio o una sonda rectal larga a menudo permiten descomprimir el asa, y puede diferirse la resección y la anastomosis durante algunos días. De no mediar resección, la recidiva es casi inevitable.
Conceptos clave
Las causas más comunes de obstrucción son adherencias, hernias y tumores; una obstrucción del intestino delgado, en ausencia de una cirugía previa o hernias, suele ser causada por un tumor.
Los vómitos y la formación de un tercer espacio causan depleción de volumen.
La obstrucción prolongada puede causar isquemia, infarto y perforación intestinal.
Indique aspiración nasogástrica y líquidos por vía intravenosa antes de la reparación quirúrgica.
Considere la posibilidad de una prueba de aspiración nasogástrica en lugar de cirugía inmediata en los pacientes con obstrucción recurrente debido a adherencias.
