La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, que suele afectar el segmento distal del íleon y el colon, pero puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo. Los síntomas incluyen diarrea y dolor abdominal. Pueden ocurrir abscesos, fístulas internas y externas y obstrucción del intestino. Puede haber síntomas extraintestinales, en particular artritis. El diagnóstico se realiza por colonoscopia y estudios de diagnóstico por la imagen. El tratamiento consiste en ácido 5-aminosalicílico, corticosteroides, inmunomoduladores, anticitocinas, antibióticos y, a menudo, cirugía.
(Véase también Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal).
Fisiopatología de la enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn comienza con inflamación y abscesos de las criptas, que progresan a pequeñas úlceras aftoides focales. Estas lesiones mucosas pueden evolucionar a úlceras longitudinales y transversales profundas, con edema de la mucosa interpuesta, lo que crea un aspecto de empedrado típico del intestino.
La propagación transmural de la inflamación causa linfedema y engrosamiento de la pared intestinal y el mesenterio. Por lo general, la grasa mesentérica se extiende sobre la superficie serosa del intestino. A menudo, se observa agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos. La inflamación extensa puede causar hipertrofia de la muscular de la mucosa, fibrosis y formación de estenosis, que pueden provocar obstrucción intestinal.
Los abscesos son comunes, y las fístulas suelen penetrar hasta estructuras contiguas, como asas intestinales, vejiga o músculo psoas. Las fístulas pueden extenderse incluso a la piel de la pared abdominal anterior o de los flancos. Independientemente de la actividad de la enfermedad intraabdominal, se observan fístulas y abscesos perianales en el 25-33% de los casos; estas complicaciones suelen ser los aspectos más problemáticos de la enfermedad de Crohn.
Pueden formarse granulomas no caseosos en ganglios linfáticos, peritoneo, hígado y todas las capas de la pared intestinal. Si bien son patognomónicos cuando están presentes, no se detectan granulomas en alrededor de la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn. La presencia de granulomas no parece estar relacionada con la evolución clínica.
Hay una clara delimitación entre los segmentos de intestino patológico y el intestino normal adyacente (llamadas zonas preservadas), de lo que deriva el nombre de enteritis regional (1):
Alrededor del 30% de los casos de enfermedad de Crohn solo compromete el íleon (ileítis).
Aproximadamente el 40% involucra el íleon y el colon (ileocolitis), con una predilección por el hemicolon derecho.
Alrededor del 30% de los casos involucra solo el colon (colitis granulomatosa) y, a diferencia de la colitis ulcerosa, la mayor parte no afecta el recto.
En ocasiones, se compromete el intestino delgado (yeyunoileítis). Sólo rara vez se observa compromiso clínico del estómago, el duodeno o el esófago, aunque a menudo hay evidencia microscópica de enfermedad en el antro gástrico, sobre todo en pacientes más jóvenes. En ausencia de intervención quirúrgica, la enfermedad casi nunca se extiende a regiones de intestino delgado no afectadas en el momento del diagnóstico inicial.
Clasificación
La enfermedad de Crohn se clasifica en 3 patrones principales: (1) fundamentalmente inflamatorio, que después de varios años suele evolucionar a (2) fundamentalmente estenótico u obstructivo o a (3) fundamentalmente penetrante o fistulizante.
Estos diferentes patrones clínicos imponen distintos enfoques terapéuticos. Algunos estudios genéticos sugieren una base molecular de esta clasificación.
Complicaciones
Hay mayor riesgo de cáncer en los segmentos de intestino delgado afectados. Los pacientes con compromiso colónico presentan riesgo a largo plazo de cáncer colorrectal igual al de la colitis ulcerosa, dados la misma extensión y el mismo tiempo de evolución de la enfermedad.
La malabsorción crónica puede causar deficiencias nutricionales, en particular de vitaminas D y B12.
La colitis tóxica es una complicación infrecuente de la enfermedad de Crohn colónica. Es un síndrome clínico de íleo acompañado por evidencia radiográfica de la dilatación del colon; muchos casos deben ser tratados agresivamente con intervención quirúrgica.
Referencia de la fisiopatología
1. Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, et al: Should we divide Crohn's disease into ileum-dominant and isolated colonic diseases? Clin Gastroenterol Hepatol 17(13):2634-2643, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040
Síntomas y signos de la enfermedad de Crohn
Las manifestaciones iniciales más comunes de la enfermedad de Crohn son
Diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso
El abdomen es doloroso a la palpación, y puede palparse una masa o zona ocupada.
La rectorragia macroscópica es inusual, excepto en la enfermedad colónica aislada, que puede tener manifestaciones similares a las de la colitis ulcerosa. Algunos pacientes debutan con un abdomen agudo que simula apendicitis aguda u obstrucción intestinal. Alrededor del 33% de los pacientes tienen enfermedad perianal (en especial, fisuras y fístulas), que a veces es la manifestación más notoria o, incluso, la inicial.
En los niños, las manifestaciones extraintestinales suelen predominar sobre los síntomas digestivos; la artritis, la fiebre de etiología desconocida o el retraso de crecimiento pueden ser un síntoma de presentación, mientras que puede no haber dolor abdominal ni diarrea.
En caso de enfermedad recurrente, los síntomas varían. El dolor es muy frecuente y aparece tanto con la recurrencia simple como con la formación de abscesos. Es probable que los pacientes con exacerbación intensa o absceso presenten marcado dolor a la palpación, defensa, dolor a la descompresión y aspecto tóxico general. Los segmentos estenóticos pueden causar obstrucción intestinal, con dolor cólico, distensión, estreñimiento y vómitos. Las adherencias de cirugías previas también pueden provocar obstrucción intestinal, que comienza rápidamente, sin el pródromo de fiebre, dolor y malestar general típicos de la obstrucción secundaria a exacerbación de la enfermedad de Crohn. Una fístula enterovesical puede causar burbujas de aire en la orina (neumaturia). Puede haber fístulas cutáneas secretantes. La perforación libre hacia la cavidad peritoneal es infrecuente.
La enfermedad crónica causa diversos síntomas sistémicos, como fiebre, pérdida de peso, desnutrición y otras manifestaciones extraintestinales de enfermedad inflamatoria intestinal.
Diagnóstico de la enfermedad de Crohn
Radiografías baritadas de intestino delgado
TC abdominal (convencional o enterografía por TC)
En ocasiones, enema de bario, enterografía por resonancia magnética (RM), endoscopia alta, colonoscopia y/o videoendoscopia con cápsula
Se debe sospechar una enfermedad de Crohn en un paciente con síntomas inflamatorios u obstructivos o en un paciente sin síntomas digestivos prominentes, pero con fístulas o abscesos perianales o con artritis, eritema nudoso, fiebre, anemia o (en un niño) detención del crecimiento, sin otra causa reconocida. Asimismo, los antecedentes familiares de enfermedad de Crohn son un indicio en favor del diagnóstico.
Otros trastornos digestivos pueden causar signos y síntomas similares (p. ej., dolor abdominal, diarrea), en particular la colitis ulcerosa. La diferenciación respecto de la colitis ulcerosa puede ser un problema en el 20% de los casos en los que la enfermedad de Crohn se limita al colon. Sin embargo, como el tratamiento es similar, el diagnóstico diferencial es crucial sólo cuando se contempla la cirugía o un tratamiento experimental.
En los pacientes que consultan con abdomen agudo (ya sea inicialmente o durante una recaída), debe indicarse una TC abdominal. Estos estudios pueden mostrar obstrucción, abscesos o fístulas, y otras posibles causas de abdomen agudo (p. ej., apendicitis). La ecografía puede delinear mejor la patología ginecológica en mujeres con dolor abdominal bajo y pelviano.
Si la presentación inicial es menos aguda, es preferible realizar una seriada gastroduodenal con tránsito de delgado y radiografías de detalle del íleon terminal antes que la TC convencional. Sin embargo, las técnicas más modernas de enterografía por TC o RM, que combinan una TC o una RM de alta resolución con la ingestión de grandes volúmenes de material de contraste, están convirtiéndose en los procedimientos de elección en algunos centros. Estos estudios por la imagen son casi diagnósticos si muestran estenosis o fístulas características, acompañadas de separación de las asas intestinales.
Si los hallazgos son cuestionables, la enteroclisis por TC o la videoenteroscopia con cápsula pueden revelar úlceras aftosas y lineales superficiales. Si los síntomas impresionan predominantemente colónicos (p. ej., diarrea), se puede recurrir al colon por enema, que puede mostrar reflujo de bario al íleon terminal con irregularidad, nodularidad, rigidez, engrosamiento parietal y estrechamiento de la luz. En pacientes con hallazgos radiográficos similares, los diagnósticos diferenciales son el cáncer de ciego, el carcinoide de íleon, el linfoma, la vasculitis sistémica, la enteritis por radiación, la tuberculosis ileocecal y la ameboma.
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En casos atípicos (p. ej., con predominio de diarrea, con dolor mínimo), la evaluación es similar a la indicada en caso de presunción de colitis ulcerosa, con colonoscopia (incluida biopsia, búsqueda de patógenos entéricos y, siempre que sea posible, visualización del íleon terminal). La endoscopia digestiva alta puede identificar un compromiso gastroduodenal sutil, aun en ausencia de síntomas digestivos altos.
Pruebas de laboratorio
Deben efectuarse pruebas de laboratorio para investigar anemia, hipoalbuminemia y trastornos electrolíticos. Hay que solicitar pruebas hepáticas; el aumento de fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa en pacientes con compromiso colónico importante sugiere una posible colangitis esclerosante primaria. La leucocitosis o el aumento de las concentraciones de reactantes de fase aguda (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva) son inespecíficos, pero se pueden utilizar de manera seriada para vigilar la actividad de la enfermedad.
Para detectar deficiencias nutricionales, se deben controlar las concentraciones de vitaminas D y B12 cada 1 o 2 años. Cuando se sospechan deficiencias, se pueden solicitar otras determinaciones de laboratorio, como concentraciones de vitaminas hidrosolubles (ácido fólico y niacina), vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y minerales (cínc, selenio y cobre).
Se debe controlar la densidad mineral ósea, en general por radioabsorciometría de doble energía (DXA), en todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), sean hombres o mujeres, jóvenes o mayores.
Se observan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares en el 60-70% de los pacientes con colitis ulcerosa y sólo en el 5-20% de aquellos con enfermedad de Crohn. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos de enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas no discriminan de manera fiable las 2 enfermedades y no se recomiendan para el diagnóstico sistemático. Ahora, se pueden dosar otros anticuerpos, como anti-OmpC y anti-CBir1, pero el valor clínico de estas pruebas complementarias es incierto; algunos estudios sugieren los títulos elevados de estos anticuerpos tienen implicancias pronósticas adversas.
Tratamiento de la enfermedad de Crohn
Loperamida o antiespasmódicos para alivio sintomático
Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) o antibióticos
Otros medicamentos según los síntomas y la gravedad (p. ej., inmunomoduladores, agentes biológicos y agentes de molécula pequeña)
En ocasiones cirugía
Los detalles de los medicamentos y las dosis específicos se analizan en Fármacos para la enfermedad inflamatoria intestinal.
(Véase también the American College of Gastroenterology's 2018 guidelines for the management of Crohn disease in adults.)
Tratamiento general
Los cólicos y la diarrea pueden aliviarse mediante la administración oral de loperamida, 2-4 mg, o fármacos antiespasmódicos hasta 4 veces al día (idealmente, antes de las comidas). Este tratamiento sintomático es seguro, excepto en casos de colitis de Crohn aguda, grave, que puede progresar a colitis tóxica como en la colitis ulcerosa. En ocasiones, los muciloides hidrófilos (p. ej., metilcelulosa o preparados de psillyum) ayudan a prevenir la irritación anal al aumentar la dureza de las heces. La dieta no debe contener fibra en caso de enfermedad estenosante o de inflamación colónica activa.
Deben destacarse las medidas de mantenimiento sistemático de la salud (p. ej., inmunizaciones, detección de cáncer).
Enfermedad leve
Esta categoría incluye a pacientes ambulatorios que toleran la ingesta oral y no presentan signos de toxicidad, dolor a la palpación, masa ni obstrucción.
La budesonida con cubierta entérica por vía oral se usa comúnmente como tratamiento de primera línea para inducir la remisión en la enfermedad leve en pacientes de bajo riesgo con enfermedad de Crohn del íleon y el hemicolon derecho. La budesonida se inicia en dosis de 9 mg al día durante 4 a 8 semanas, luego se reduce en 3 mg cada 2 a 4 semanas hasta alcanzar un total de 2 a 3 meses. El mantenimiento de la remisión se inicia con tiopurina o con agentes biológicos. La budesonida también está disponible en forma de enema.
5-ASA (mesalamina) rara vez se utiliza como tratamiento de primera línea en la enfermedad de Crohn. Pentasa® es má útil para la enfermedad del intestino delgado y Asacol® HD sirve más para la enfermedad ileal distal y colónica. Sin embargo, los beneficios de cualquier fármaco 5-ASA para la enfermedad de Crohn del intestino delgado son modestos, y muchos expertos no abogan por su uso en la enfermedad de Crohn del intestino delgado.
Algunos médicos consideran que los antibióticos son un agente de primera línea, o se los puede reservar para pacientes que no responden a 4 semanas de 5‑ASA; su uso es estrictamente empírico. Con cualquiera de estos fármacos, se requieren de 8 a 16 semanas de tratamiento.
Enfermedad de moderada a grave
Los pacientes sin fístulas ni abscesos pero con dolor significativo, dolor a la palpación, fiebre o vómitos, o los que no han respondido al tratamiento de la enfermedad leve, suelen experimentar un rápido alivio de los síntomas cuando reciben corticosteroides orales o parenterales. La prednisona o la prednisolona por vía oral pueden actuar de manera más rápida y fiable que la budesonida oral, pero ésta tiene un poco menos de efectos adversos y se considera el corticoesteroide de elección en muchos centros, en especial de Europa.
Puede usarse un agente biológico (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab), con o sin un antimetabolito (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato) como terapia de primera línea, e incluso antes de un curso de corticosteroides. En los pacientes en los que fracasa este tratamiento, se pueden utilizar medicamentos de una clase diferente. Se puede considerar la indicación de upadacitinib en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más bloqueantes del TNF. En algunas situaciones, la cirugía también es apropiada.
Inicialmente, la obstrucción se trata con aspiración nasogástrica y líquidos IV. La obstrucción por enfermedad de Crohn no complicada se resolverá en el término de algunos días y, por lo tanto, no requiere tratamiento antiinflamatorio específico ni nutrición parenteral; sin embargo, la ausencia de respuesta rápida indica una complicación u otra etiología y exige cirugía inmediata.
Enfermedad fulminante o absceso
Los pacientes con aspecto tóxico, fiebre alta, vómitos persistentes, dolor a la descompresión o masa dolorosa a la palpación o palpable deben ser hospitalizados para administración de líquidos IV y antibióticos. Deben drenarse los abscesos por vía percutánea o quirúrgica. Deben administrarse corticosteroides o agentes biológicos por vía IV solo cuando se ha descartado o controlado la infección. Si no hay respuesta a los corticosteroides y antibióticos en el término de 5 a 7 días, suele estar indicada la cirugía.
Fístulas
El tratamiento inicial de las fístulas perianales consiste en metronidazol y ciprofloxacina. Los pacientes que no responden en 3-4 semanas pueden recibir un inmunomodulador (p. ej., azatioprina, 6-mercaptopurina), con un esquema de inducción de infliximab o adalimumab para una respuesta más rápida o sin él. El tratamiento anti-TNF (infliximab o adalimumab) también se puede utilizar solo. La ciclosporina o el tacrolimús son alternativas, pero las fístulas suelen recidivar después del tratamiento.
La colocación endoscópica bajo guía ecográfica de pegamento de fibrina, o el uso de un setón de drenaje (un fragmento de material de sutura temporalmente dejada en la fístula para permitir que drene) puede ayudar a algunos pacientes con fístulas perianales más complejas o refractarias. Las fístulas perianales graves, resistentes al tratamiento, pueden requerir colostomía de derivación transitoria, pero casi siempre recurren después de la reanastomosis; por lo tanto, es más apropiado considerar la derivación como una preparación para la cirugía definitiva o, en el mejor de los casos, un adyuvante del infliximab o el adalimumab, más que un tratamiento primario.
Terapia de mantenimiento
Los pacientes que requieren solo 5-ASA o un antibiótico para lograr la remisión de la enfermedad de Crohn pueden continuar la terapia de mantenimiento con ese medicamento. Por lo general, los pacientes que requieren tratamiento agudo con corticosteroides o agentes anti-TNF suelen necesitar azatioprina, 6‑mercaptopurina, metotrexato, terapia anti-TNF o combinada para el mantenimiento. Muchos de los pacientes, si no la mayoría, que logran la remisión con un agente anti-TNF necesitarán un aumento de la dosis o acortamiento de los intervalos de tratamiento en el término de un año o dos. Los corticosteroides activos por vía sistémica no son seguros ni eficaces para el mantenimiento a largo plazo, aunque la budesonida ha mostrado retrasar la recidiva con menos efectos adversos. Los pacientes que responden al tratamiento anti-TNF en la enfermedad aguda pero que no responden bien al mantenimiento con antimetabolitos pueden permanecer en remisión con dosis repetidas de agentes anti-TNF.
Durante la remisión, el control puede efectuarse por seguimiento de los síntomas y realización de pruebas en sangre, y no requiere radiografías ni colonoscopia sistemáticas (aparte de la vigilancia regular para detectar displasia después de 7-8 años de enfermedad).
Cirugía
Aunque el 70% de los pacientes requieren, finalmente, una operación, a menudo hay renuencia a practicar cirugía para la enfermedad de Crohn. Lo mejor es reservarla para casos de obstrucción intestinal recurrente o fístulas o abscesos resistentes al tratamiento. La resección del intestino comprometido puede mejorar los síntomas, pero no cura la enfermedad, que es probable que recurra aun después de la resección de todas las lesiones clínicamente evidentes.
Un metanálisis sobre la recurrencia endoscópica grave después de la cirugía en individuos que no estaban tomando medicamentos para la enfermedad inflamatoria intestinal encontró que la tasa fue del 50% (1).
Por último, se requiere cirugía adicional en casi el 35% de los casos durante un período de 10 años (2). Sin embargo, la profilaxis posoperatoria temprana con 6-mercaptopurina o azatioprina, metronidazol o infliximab parece reducir las tasas de recidivas. Además, cuando se realiza una cirugía para indicaciones apropiadas, casi todos los pacientes mejoran su calidad de vida.
Como fumar aumenta el riesgo de recidiva, sobre todo en las mujeres, se debe recomendar dejar de fumar.
Referencias del tratamiento
1. Renna S, Cammà C, Modesto I, et al: Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease. Gastroenterology 135(5):1500-1509, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.066
2. Fumery M, Dulai PS, Meirick P, et al: Systematic review with meta-analysis: recurrence of Crohn's disease after total colectomy with permanent ileostomy. Aliment Pharmacol Ther 45(3):381-390, 2017. doi: 10.1111/apt.13886
Pronóstico de la enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn establecida rara vez se cura, pero se caracteriza por exacerbaciones y remisiones intermitentes. Algunos pacientes tienen enfermedad grave, con períodos frecuentes y debilitantes de dolor. Sin embargo, con el uso criterioso de tratamiento médico y, en los casos apropiados, tratamiento quirúrgico, la mayoría de los pacientes funcionan bien y tienen una adaptación exitosa. La mortalidad relacionada con la enfermedad es muy baja. El cáncer digestivo, incluido el de colon e intestino delgado, es la principal causa de mortalidad por encima de la norma relacionada con enfermedad de Crohn. Las complicaciones tromboembólicas (especialmente durante la colitis de Crohn activa) también pueden causar la muerte. Alrededor del 10% de las personas están incapacitadas debido a enfermedad de Crohn y las complicaciones que ocasiona.
Conceptos clave
La enfermedad de Crohn afecta en forma típica el íleon o el colon, pero respeta el recto (que siempre está comprometido en la colitis ulcerosa).
Hay una clara delimitación entre las zonas intermitentes de intestino patológico y el intestino normal adyacente (llamadas zonas preservadas).
Los síntomas consisten, fundamentalmente, en diarrea episódica y dolor abdominal; la hemorragia digestiva es rara.
Las complicaciones incluyen abscesos abdominales y fístulas enterocutáneas.
La enfermedad leve se trata con ácido 5-aminosalicílico y/o antibióticos (p. ej., metronidazol, ciprofloxacina, rifaximina).
La enfermedad grave se trata con corticosteroides y, a veces, con inmunomoduladores (p. ej., azatioprina) o agentes biológicos (p. ej., infliximab, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab).
Alrededor del 70% de los pacientes requieren, finalmente, cirugía, en general por obstrucción intestinal recurrente o fístulas o abscesos resistentes al tratamiento.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the management of Crohn disease in adults (2018)
