Los divertículos son evaginaciones tapizadas por mucosa que sobresalen de una estructura tubular (véase también Definición de enfermedad diverticular).
Los divertículos rara vez comprometen el estómago, pero están presentes en el duodeno hasta en el 25% de la población. La mayoría de los divertículos duodenales son solitarios y se localizan en la segunda porción del duodeno adyacente o que compromete la ampolla de Vater (periampulares). En el resto del intestino delgado (yeyuno e íleon), los divertículos ocurren en hasta el 5% de los pacientes, con mayor frecuencia en el yeyuno, y más frecuentes en pacientes con trastornos de la motilidad intestinal. El divertículo de Meckel se localiza en el segmento medio al distal del íleon.
La mayoría de los divertículos del estómago y el intestino delgado son asintomáticos y se detectan de manera accidental. Las complicaciones de los divertículos incluyen sangrado, perforación, y diarrea con malabsorción resultante del sobrecrecimiento bacteriano. Los divertículos asintomáticos no requieren tratamiento. Se debe tener precaución cuando se recomienda la cirugía para pacientes que tienen un divertículo y síntomas gastrointestinales imprecisos (p. ej., dispepsia) porque el divertículo puede no ser la causa de los síntomas.
Divertículos gástricos
Los divertículos gástricos se descubren típicamente como hallazgos incidentales durante la endoscopia o estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., seriada gastrointestinal superior con bario, TC con contraste). La ubicación predominante es la porción proximal del estómago a lo largo de la curvatura mayor. El tamaño de un divertículo varía de 1 a 3 cm de diámetro. Los divertículos gástricos están formados por una proyección de la mucosa gástrica a través de la capa muscular, pero no a través de toda la pared del estómago (tal vez debido al espesor de las capas musculares en el estómago) y se conocen como divertículos intramurales o parciales.
Los divertículos gástricos generalmente son asintomáticos, pero algunos pacientes informan una sensación vaga de plenitud y dispepsia. Las complicaciones como sangrado, perforación y cáncer son inusuales.
No es necesario un tratamiento específico para un divertículo asintomático; el manejo depende de la gravedad de los síntomas. Algunos estudios han informado que el uso de inhibidores de la bomba de protones durante varias semanas puede aliviar la dispepsia. Sin embargo, otros datos muestran que los síntomas pueden ser insensibles a los inhibidores de la bomba de protones o a los bloqueantes H2.
Divertículos duodenales
Los divertículos duodenales pueden ser
Extraluminal (que sobresale fuera de la pared duodenal)
Intraluminal (que sobresale en la luz duodenal)
Los divertículos extraluminales del duodeno son comunes y se observan en aproximadamente el 25% de los pacientes > 50 años sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE); son periampulares en 75% de estos pacientes. Un divertículo que aparece a 2 a 3 cm de la ampolla se llama divertículo yuxtapapilar. Los pacientes permanecen asintomáticos o indican síntomas abdominales inespecíficos.
Las complicaciones de los divertículos extraluminales incluyen sangrado, diverticulitis, y perforación. Puede ocurrir diarrea y malabsorción debido a sobrecrecimiento bacteriano si hay múltiples divertículos. La obstrucción duodenal es extremadamente rara. Los divertículos yuxtapapilares pueden causar complicaciones como colangitis, pancreatitis recurrente, coledocolitiasis (incluso después de una colecistectomía) y disfunción del esfínter de Oddi.
Los divertículos intraluminales o en manga de aire (windsock) son divertículos que ocurren completamente dentro de la luz. Son raros y se deben a una anomalía del desarrollo que produce un diafragma o una membrana a través de la luz. Con el tiempo, el peristaltismo puede tirar de la membrana y la pared intestinal a la que está unida hacia la luz. La pared intestinal invaginada es en efecto una bolsa intraluminal o un divertículo. Ls divertículos intraluminales se localizan en forma típica en la segunda porción del duodeno, y la mayoría ocurre cerca de la ampolla de Vater. Pueden afectar toda la circunferencia o solo una parte de la pared del duodeno y pueden proyectarse tan distalmente como hasta la cuarta porción del duodeno. A menudo hay una segunda abertura ubicada excéntricamente en el divertículo. Usualmente son asintomáticos, pero algunos pacientes desarrollan obstrucción duodenal incompleta, perforación o sangrado.
Estos divertículos pueden diagnosticarse con estudios de bario en el tubo digestivo superior, pero también se puede utilizar TC con contraste oral y endoscopia alta. Durante la endoscopia superior, un divertículo puede interpretarse incorrectamente como la luz duodenal o un pólipo grande. Las opciones de tratamiento incluyen resección quirúrgica cuando ocurre obstrucción o sangrado. Hay algunos informes de casos de tratamientos endoscópicos exitosos en los que el divertículo se destecha para evitar la acumulación de alimentos.
Divertículos yeyunales e ileales
Estos divertículos del intestino delgado ocurren en hasta 5% de la población general, y pueden surgir en el yeyuno (80%), el íleon (15%) o ambos (5%). Por lo general, son múltiples y su tamaño varía desde solo unos pocos milímetros de diámetro hasta 10 cm de longitud. Los divertículos del intestino delgado carecen de una verdadera pared muscular y generalmente se localizan en el borde mesentérico. Estos divertículos pueden ser causados por trastornos de la motilidad intestinal.
Muchos pacientes son asintomáticos o informan síntomas inespecíficos como dolor abdominal recurrente, saciedad precoz, distensión abdominal, borborigmos fuertes y diarrea intermitente. Las complicaciones incluyen hemorragia, diverticulitis y perforación. Algunos pacientes pueden desarrollar sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción subsiguiente o vólvulo del intestino delgado que puede causar obstrucción.
Los divertículos del intestino delgado generalmente se diagnostican mediante enteroscopia (anterógrada o retrógrada), seriada de intestino delgado con bario, enterografía por tomografía computarizada, enterografía por resonancia magnética o endoscopia con cápsula.
El tratamiento conservador suele recomendarse en pacientes asintomáticos. Se pueden prescribir antibióticos para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. La cirugía puede ser necesaria para pacientes con perforación o diverticulitis. Por lo general, se evita la cirugía en pacientes con seudoobstrucción intestinal crónica.
Conceptos clave
Los divertículos rara vez comprometen el estómago, pero son frecuentes en el duodeno y el intestino delgado.
La mayoría de los divertículos son asintomáticos y se detectan en forma incidental.
Las complicaciones incluyen sangrado, perforación y malabsorción como resultado del sobrecrecimiento bacteriano.
Los divertículos asintomáticos no requieren tratamiento.
Ser cauto con la recomendación de cirugía en pacientes que tienen un divertículo y síntomas digestivos vagos (p. ej., dispepsia).
