La pancreatitis crónica es la inflamación persistente del páncreas que provoca daño estructural permanente, con fibrosis y estenosis ductales, seguido de una declinación de la función exocrina y endocrina (fallo pancreático). El consumo excesivo de alcohol y fumar cigarrillos son dos de los principales factores de riesgo. El dolor abdominal es el síntoma predominante en la mayoría de los pacientes. Por lo general, el diagnóstico se efectúa mediante estudios de diagnóstico por imágenes y pruebas de funcionalidad pancreática. El tratamiento incluye principalmente el control del dolor y el tratamiento de la insuficiencia pancreática.
(Véase también Generalidades sobre la pancreatitis y Pancreatitis aguda).
La fibrosis causada por inflamación y la lesión pancreática recurrente es el elemento patognomónico de la pancreatitis crónica, pero debe distinguirse de la fibrosis causada por el proceso de envejecimiento y la pancreatopatía diabética.
La pancreatitis puede causar una calcificación del parénquima pancreático, la formación de cálculos intraductales o ambos, además de atrofia pancreática.
Patogenia de la pancreatitis crónica
La patogenia de la pancreatitis crónica no se comprende del todo. Se han propuesto varios mecanismos.
La teoría de los cálculos y la obstrucción de los conductos propone que la enfermedad se debe a una obstrucción ductal causada por la formación de tapones ricos en proteínas como resultado del desequilibrio proteína-bicarbonato por razones desconocidas. Estos tapones pueden calcificarse y finalmente formar cálculos dentro de los conductos pancreáticos. Si la obstrucción es crónica, la inflamación persistente induce fibrosis, distorsión de los conductos pancreáticos, estenosis ductal y atrofia. Después de varios años, la fibrosis progresiva y la atrofia inducen pérdida de la función exocrina y endocrina.
La hipótesis de necrosis-fibrosis postula que los ataques repetidos de pancreatitis aguda con necrosis son clave para la patogenia de la pancreatitis crónica. Durante años, el proceso de curación reemplaza el tejido necrótico con tejido fibrótico, lo que lleva al desarrollo de pancreatitis crónica. Esta hipótesis ha evolucionado a un modelo de evento de pancreatitis aguda centinela (SAPE). El modelo SAPE propone que un episodio inicial de pancreatitis aguda conduce a un páncreas hipersensible (1). Un páncreas sensibilizado es más vulnerable a factores estresantes menores (alcohol, tabaco) que pueden causar eventos de pancreatitis aguda recurrente, mientras que factores estresantes similares no provocarían pancreatitis aguda antes del evento de pancreatitis aguda centinela.
En la pancreatitis crónica más avanzada, aparecen hipertrofia de la vaina neuronal e inflamación perineural, que pueden contribuir al dolor crónico.
Referencia de la patogenia
1. Whitcomb DC: Central role of the sentinel acute pancreatitis event (SAPE) model in understanding recurrent acute pancreatitis (RAP): Implications for precision medicine. Front Pediatr 10:941852, 2022. doi: 10.3389/fped.2022.941852
Etiología de la pancreatitis crónica
En los Estados Unidos, aproximadamente el 50% de los casos de pancreatitis crónica se deben al consumo intenso de alcohol y la pancreatitis crónicas comunes entre hombres que entre mujeres. Sin embargo, solo una proporción minoritaria de personas expuestas a alcohol en forma sostenida finalmente desarrollan pancreatitis crónica, lo que sugiere que hay otros cofactores necesarios para desencadenar una enfermedad manifiesta. Fumar cigarrillos es un factor de riesgo independiente y dependiente de la dosis para desarrollar pancreatitis crónica (1). Tanto el consumo intenso del alcohol como de tabaco aumentan el riesgo de progresión de la enfermedad y es probable que sus riesgos sean aditivos. Una gran proporción de los casos de pancreatitis crónica son idiopáticos.
La pancreatitis tropical es una forma idiopática de pancreatitis crónica que ocurre en niños y adultos jóvenes en regiones tropicales como India, Indonesia y Nigeria. La pancreatitis tropical se caracteriza por una edad temprana de inicio, grandes cálculos ductales, un curso acelerado de la enfermedad y un mayor riesgo de cáncer de páncreas.
Las causas menos comunes de pancreatitis crónica incluyen trastornos genéticos, enfermedades sistémicas y obstrucción ductal causada por estenosis, cálculos o cáncer (véase tabla Causas de la pancreatitis crónica).
Causas de la pancreatitis crónica
Causas | Ejemplos |
|---|---|
Toxinas | Alcohol |
Genética | Gen de tripsinógeno catiónico (PRSSI) Inhibidor de la serina peptidasa tipo Kazal 1 (SPINK1) Gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) Mutaciones de la quimotripsina C y otros trastornos genéticos |
Obstructiva | Estenosis del conducto pancreático (traumática, iatrogénica, anastomótica o maligna) Efecto de masa debido a un tumor Posiblemente pancreas divisum (anomalía congénita que causa la división del conducto pancreático) Posible disfunción del esfínter de Oddi |
Autoinmunitario | Tipo 1, relacionado con la enfermedad relacionada con IgG4 y la pancreatitis autoinmune tipo 2 |
Idiopática | Pancreatitis tropical |
Otras | Tabaquismo |
Referencia de la etiología
1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Clarification and additional information. Arch Intern Med 171(7):710, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.124
Complicaciones de la pancreatitis crónica
Cuando la secreción de lipasa y proteasa se reduce a < 10% de la normal, el paciente desarrolla malabsorción, caracterizada por esteatorrea, eliminación de heces grasosas o, incluso gotitas de aceite que flotan en el agua y son difíciles de eliminar. En casos graves, también puede ocurrir desnutrición, pérdida de peso y malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
La intolerancia a la glucosa puede aparecer en cualquier momento, pero la diabetes mellitus (diabetes pancreatogénica) se manifiesta usualmente en un momento tardío del curso de la pancreatitis crónica. Los pacientes también están en riesgo de hipoglucemia porque las células alfa pancreáticas, que producen glucagón (una hormona contrarreguladora), se pierden.
Otras complicaciones de la pancreatitis crónica incluyen
Formación de seudoquistes
Obstrucción del conducto biliar o el duodeno
La interrupción (desconexión) del conducto pancreático (que resulta en ascitis o derrame pleural)
Trombosis de la vena esplénica (puede causar várices gástricas)
Seudoaneurismas de arterias cerca del páncreas o seudoquiste
Los pacientes con pancreatitis crónica tienen mayor riesgo de adenocarcinoma de páncreas, y este riesgo parece ser mayor en los pacientes con pancreatitis hereditaria y tropical.
Signos y síntomas de la pancreatitis crónica
El dolor abdominal y la insuficiencia pancreática son las manifestaciones primarias de la pancreatitis crónica. El dolor puede ocurrir durante las primeras etapas de la pancreatitis crónica, antes del desarrollo de aparentes anomalías estructurales en el páncreas en los estudios de diagnóstico por imágenes. El dolor es a menudo el síntoma predominante en la pancreatitis crónica y está presente en la mayoría de los pacientes. El dolor generalmente es posprandial, se localiza en el área epigástrica y se alivia parcialmente al sentarse o inclinarse hacia adelante. Las crisis de dolor son inicialmente episódicas, pero luego tienden a ser continuas.
Un pequeño subgrupo de pacientes no refiere dolor pero tienen síntomas de malabsorción. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia pancreática incluyen flatulencia, distensión abdominal, esteatorrea, desnutrición, pérdida de peso y fatiga.
Diagnóstico de pancreatitis crónica
Estudios de diagnóstico por imágenes
Pruebas de función pancreática
El diagnóstico de pancreatitis crónica puede ser difícil porque los niveles de amilasa y lipasa suelen ser normales como resultado de la pérdida significativa de función pancreática. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, en estudios de diagnóstico por imágenes y en pruebas de la función pancreática (1).
Los pacientes con un empeoramiento inexplicable o sostenido de los síntomas deben ser evaluados para detectar cáncer de páncreas, especialmente si la evaluación revela una estenosis del conducto pancreático (2). La evaluación puede incluir cepillado de las estenosis para citología y determinación de marcadores séricos (p. ej., CA 19-9, antígeno carcinoembrionario).
Estudios de diagnóstico por imágenes
En un paciente con antecedentes típicos de consumo intenso de alcohol y episodios recurrentes de pancreatitis aguda, puede ser suficiente la detección de calcificaciones pancreáticas en la radiografía simple de abdomen. Sin embargo, estas calcificaciones suelen aparecer en estadios tardíos de la enfermedad y, entonces, son visibles sólo en el 30% de los pacientes. La TC también se puede utilizar en pacientes con antecedentes de consumo intenso de alcohol y en quienes las radiografías simples no son diagnósticas.
En pacientes sin anamnesis típica pero con síntomas que sugieren pancreatitis crónica, generalmente se recomienda TC abdominal para excluir el cáncer de páncreas como causa del dolor. La TC abdominal puede usarse para detectar calcificaciones y otras anomalías pancreáticas (p. ej., seudoquiste o conductos dilatados), pero aun así puede ser normal en estadios tempranos de la enfermedad.
En la actualidad, se recurre con frecuencia a RM acoplada con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para el diagnóstico, que puede mostrar masas en el páncreas y permitir una visualización óptima de los cambios ductales compatibles con pancreatitis crónica. La administración de secretina IV durante la CPRM aumenta la sensibilidad para detectar anomalías ductales y también permite la evaluación funcional en pacientes con pancreatitis crónica. La RM es más precisa que la TC y no expone a los pacientes a radiación.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es invasiva y rara vez se utiliza para el diagnóstico de pancreatitis crónica. Los hallazgos en la CPRE podrían ser normales en pacientes con pancreatitis crónica temprana. La CPRE debe reservarse para pacientes que puedan necesitar intervención terapéutica.
La ecografía endoscópica es menos invasiva y permite la detección de anomalías sutiles en el parénquima pancreático y en el conducto pancreático. Esta modalidad de diagnóstico por imágenes tiene una sensibilidad elevada pero su especificidad es limitada.
Pruebas de función pancreática
Las pruebas de la función pancreática más comunes no detectan la insuficiencia pancreática exocrina de leve a moderada con una precisión adecuada. En estadios avanzados de la enfermedad, las pruebas de función exocrina del páncreas se vuelven anormales en forma más fiable.
Las pruebas de función pancreática se clasifican como
Directo: monitorizar la secreción real de productos exocrinos del páncreas (bicarbonato y enzimas).
Indirecta: medir los efectos secundarios de la falta de enzimas pancreáticas (p. ej., grasa malabsorción).
Las pruebas de la función pancreática directa son más útiles en pacientes que tienen una etapa más temprana de pancreatitis crónica, en la que los estudios de diagnóstico por imágenes no son definitivos. Las pruebas directas consisten en la infusión intravenosa de la hormona colecistocinina para medir la producción de enzimas digestivas o la infusión de la hormona secretina para medir la producción de bicarbonato. Las secreciones duodenales se recogen utilizando tubos de recolección gastroduodenal de doble luz o un endoscopio. Las pruebas directas son engorrosas, requieren mucho tiempo y no han sido bien estandarizadas. Las pruebas directas de la función pancreática se han eliminado en gran parte de la práctica clínica y se realizan solo en unos pocos centros especializados.
Las pruebas de función pancreática indirecta son menos precisas en el diagnóstico de las etapas tempranas de la pancreatitis crónica. Estas pruebas involucran muestras de sangre o heces. La prueba de tripsinógeno en suero es económica y está disponible a través de laboratorios comerciales. Los niveles muy bajos de tripsinógeno sérico (< 20 ng/mL) son altamente específicos para la pancreatitis crónica. Una prueba de 72 horas para la grasa fecal en pacientes que siguen una dieta hipergrasa indica esteatorrea. Esta prueba es bastante fiable pero no puede establecer la causa de la malabsorción. En otras pruebas, la concentración fecal de quimotripsina y elastasa pueden estar disminuidas. Hay numerosas pruebas indirectas, que son menos invasivas, económicas y más fáciles de hacer que las pruebas directas.
Referencias del diagnóstico
1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al: ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 115(3):322-339, 2020. doi: 10.14309/ajg.0000000000000535
2. Greenhalf W, Lévy P, Gress T, et al: International consensus guidelines on surveillance for pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 20(5):910-918, 2020. doi: 10.1016/j.pan.2020.05.011
Tratamiento de la pancreatitis crónica
Control del dolor
Suplementos de enzimas pancreáticas
Manejo de la diabetes
Tratamiento de otras complicaciones
El pronóstico de la pancreatitis crónica es variable.
Control del dolor
El control del dolor es la tarea más desafiante en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica (1). En primer lugar, se deben realizar esfuerzos enérgicos y derivaciones apropiadas para fomentar el abandono del hábito de fumar y la abstinencia del alcohol en pacientes con pancreatitis crónica, en un esfuerzo por desacelerar la progresión de la enfermedad lo antes posible. En segundo lugar, deben buscarse las complicaciones tratables de la pancreatitis crónica, como la obstrucción duodenal o biliar, que pueden causar síntomas similares. Los pacientes deben consumir una dieta hipograsa (< 25 g/día) para reducir la secreción de enzimas pancreáticas. Los pacientes con pancreatitis crónica deben ser educados sobre prácticas de estilo de vida saludable, y esto debe reforzarse en cada visita.
La suplementación de enzimas pancreáticas puede reducir el dolor crónico al suprimir la liberación de colecistocinina del duodeno, lo que disminuye la secreción de enzimas pancreáticas. Es más probable que la terapia enzimática sea exitosa en pacientes con enfermedad menos avanzada, en mujeres y en pacientes con pancreatitis idiopática que en pacientes con pancreatitis alcohólica. Aunque la terapia enzimática a menudo se prueba debido a su seguridad y efectos adversos mínimos, puede no proporcionar un beneficio sustancial para mejorar el dolor.
Con frecuencia, estas medidas no alivian el dolor, y son necesarias dosis más altas de opioides, lo que aumenta el riesgo de adicción. Los fármacos adyuvantes contra el dolor, como los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, la pregabalina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se han usado solos o combinados con opioides para controlar el dolor crónico; los resultados son variables. El tratamiento médico del dolor en la pancreatitis crónica a menudo es insatisfactorio.
Se pueden indicar glucocorticoides para tratar la pancreatitis autoinmunitaria (2).
Otras modalidades de tratamiento incluyen terapia endoscópica, litotricia, bloqueo del nervio del plexo celíaco y cirugía.
La terapia endoscópica tiene como objetivo descomprimir un conducto pancreático obstruido por estenosis, cálculos o ambos y puede proporcionar alivio del dolor en pacientes cuidadosamente seleccionados con una anatomía ductal adecuada. Si hay estenosis significativa de la papila o del segmento distal del conducto pancreático, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía, colocación de una endoprótesis o dilatación puede resultar eficaz (3). Los seudoquistes pueden causar dolor crónico. Algunos seudoquistes pueden drenarse por vía endoscópica (4).
La litotricia (litotricia extracorpórea por ondas de choque o litotricia intraductal) generalmente se necesita para tratar cálculos pancreáticos grandes o impactados.
El bloqueo nervioso bajo guía ecográfica percutánea o endoscópica del plexo celíaco con un corticosteroide y un anestésico de acción prolongada puede proporcionar alivio del dolor a corto plazo en algunos pacientes con pancreatitis crónica.
El tratamiento quirúrgico puede ser eficaz para aliviar el dolor. Las opciones quirúrgicas deben reservarse para pacientes que han suspendido el consumo de alcohol y que pueden controlar su diabetes, la cual puede intensificarse con la resección pancreática. Una variedad de opciones quirúrgicas implica resección y/o descompresión (5). La elección del procedimiento quirúrgico depende de la anatomía del conducto pancreático, la consideración de las complicaciones locales, los antecedentes quirúrgicos del paciente y la experiencia local. Por ejemplo, si el conducto pancreático principal está dilatado > 5 a 8 mm, una pancreatoyeyunostomía lateral (procedimiento de Puestow) o una modificación de Partington-Rochelle del procedimiento de Puestow alivia el dolor en alrededor del 70 al 80% de los casos que están bien seleccionados (p. ej., sin una masa inflamatoria) (6). Si el conducto pancreático no está dilatado, se puede realizar una variación del procedimiento de Puestow modificado llamado procedimiento de V-plastia o de Hamburg.
Otros abordajes quirúrgicos incluyen una resección parcial, como una pancreatectomía distal (para una enfermedad extensa en la cola del páncreas), un procedimiento de Whipple (para una enfermedad extensa en la cabeza del páncreas), una pancreatoduodenectomía con conservación del píloro (similar a un procedimiento de Whipple), la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno (procedimiento de Beger) o una pancreatectomía total con autotrasplante de islotes. En general, el drenaje quirúrgico es más eficaz que los abordajes endoscópicos para aliviar la obstrucción y lograr el alivio del dolor (7).
Reposición de enzimas pancreáticas
En los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina, la malabsorción de grasas es más grave que la de proteínas y carbohidratos. La malabsorción de grasa también conduce a un déficir de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). La terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (reemplazo de hormonas deficientes para tratar la insuficiencia pancreática) se usa para tratar la esteatorrea (8). Existen varios preparados disponibles, y se necesita una dosis de hasta 75.000 a 150.000 unidades de la United States Pharmacopeia (25.000 a 50.000 unidades internacionales) de lipasa por comida y la mitad de esa cantidad con refrigerios para una absorción adecuada de grasa. El tratamiento debe iniciarse a estas dosis bajas con valoración posterior basada en la respuesta clínica. Los preparativos deben efectuarse con las comidas. Para prevenir la degradación ácida de las enzimas, hay que administrar un bloqueante H2 o un inhibidor de la bomba de protones a los pacientes que reciben preparados con cubierta no entérica.
Las respuestas clínicas favorables son aumento de peso, menor cantidad de deposiciones, eliminación del escape de gotitas de aceite, aumento de los niveles de vitaminas liposolubles y mejor estado general. La respuesta clínica puede documentarse por disminución de la esteatorrea después del tratamiento de reposición enzimática. Si la esteatorrea es particularmente intensa y resistente a estas medidas, pueden aportarse triglicéridos de cadena mediana como fuente de grasas (porque se absorben sin enzimas pancreáticas) y reducir de manera proporcional otras grasas de la dieta. Deben administrarse suplementos de las vitaminas liposolubles A, D y K e incluir la vitamina E, que puede minimizar la inflamación.
Manejo de la diabetes
El paciente debe ser derivado a un especialista endocrinólogo para el tratamiento de la diabetes. Se debe administrar insulina en forma prudente, dado que la deficiencia coexistente de secreción de glucagón por las células alfa puede ocasionar una hipoglucemia prolongada sin oposición, que es la característica fundamental de la diabetes pancreatogénica (diabetes tipo 3c). Los fármacos hipoglucemiantes orales rara vez son útiles para tratar la diabetes secundaria a pancreatitis crónica.
Referencias del tratamiento
1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al: ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 115(3):322-339, 2020. doi: 10.14309/ajg.0000000000000535
2. Okazaki K, Chari ST, Frulloni L, et al: International consensus for the treatment of autoimmune pancreatitis. Pancreatology 17(1):1-6, 2017. doi: 10.1016/j.pan.2016.12.003
3. Kitano M, Gress TM, Garg PK, et al: International consensus guidelines on interventional endoscopy in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 20(6):1045-1055, 2020. doi: 10.1016/j.pan.2020.05.022
4. ASGE Standards of Practice Committee; Muthusamy VR, Chandrasekhara V, et al: The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc 83(3):481-488, 2016. doi: 10.1016/j.gie.2015.11.027
5. Kempeneers MA, Issa Y, Ali UA, et al: International consensus guidelines for surgery and the timing of intervention in chronic pancreatitis. Pancreatology 20(2):149-157, 2020. doi: 10.1016/j.pan.2019.12.005
6. Bouwense SAW, Kempeneers MA, van Santvoort HC, et al: Surgery in Chronic Pancreatitis: Indication, Timing and Procedures. Visc Med 35(2):110-118, 2019. doi: 10.1159/000499612
7. Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD, et al: Surgery for chronic pancreatitis: The role of early surgery in pain management. Pancreas 44(5):819–823, 2015. doi: 10.1097/MPA.0000000000000333
8. Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE: AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology 165(5):1292-1301, 2023. doi: 10.1053/j.gastro.2023.07.007
Conceptos clave
Los episodios recurrentes de pancreatitis aguda pueden causar inflamación crónica persistente, daño ductal y, finalmente, fibrosis, lo que induce pancreatitis crónica.
Los pacientes tienen dolor abdominal episódico, seguido en etapas más tardías de la enfermedad por manifestaciones de malabsorción.
El diagnóstico se basa en la presentación clínica, los estudios de diagnóstico por imágenes y las pruebas de función pancreática.
El tratamiento de la pancreatitis crónica incluye principalmente el control del dolor y el tratamiento de las complicaciones, incluida la insuficiencia pancreática.
