Granulomas hepáticos

Los granulomas hepáticos se deben a numerosas causas (véase tabla Causas de los granulomas hepáticos); los fármacos y las enfermedades sistémicas (con frecuencia, infecciones) son etiologías más habituales que las hepatopatías primarias. Es importante identificar las infecciones porque requieren tratamientos específicos. La tuberculosis y la esquistosomiasis son las causas infecciosas más frecuentes en todo el mundo, mientras que las infecciones micóticas y virales son menos comunes. La sarcoidosis es la etiología no infecciosa más frecuente y el hígado se compromete en alrededor de dos terceras partes de los pacientes con sarcoidosis. En ocasiones, las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis son sobre todo hepáticas.

Los granulomas son mucho menos frecuentes en las hepatopatías primarias; la colangitis biliar primaria (anteriormente denominada cirrosis biliar primaria) es la única causa importante. En ocasiones se desarrollan granulomas pequeños en otras hepatopatías, pero no poseen relevancia clínica.

La hepatitis granulomatosa idiopática es un síndrome infrecuente caracterizado por granulomas hepáticos asociados con fiebre recurrente, mialgias, fatiga y otros síntomas sistémicos, que en general aparecen en forma intermitente durante años. Algunos expertos la consideran una variedad de sarcoidosis.

Un granuloma es una colección localizada de células inflamatorias crónicas con células epitelioides y gigantes multinucleadas. También puede identificarse necrosis caseosa o tejidos extraños (p. ej., huevos de esquistosoma). La mayor parte de los granulomas se desarrollan en el parénquima, pero en la colangitis biliar primaria, los granulomas pueden localizarse en las tríadas hepáticas.

La formación de los granulomas se comprende en forma incompleta. Estos pueden desarrollarse en respuesta a irritantes exógenos o endógenos poco solubles. Se identificaron mecanismos inmunológicos.

Los granulomas hepáticos rara vez afectan la función hepatocelular. No obstante, cuando los granulomas forman parte de una reacción inflamatoria más amplia que involucra al hígado (p. ej., reacciones a medicamentos, mononucleosis infecciosa), también se detecta disfunción hepatocelular. A veces la inflamación ocasiona fibrosis hepática progresiva e hipertensión portal, en forma típica en pacientes con esquistosomiasis y en ocasiones en presencia de un infiltrado sarcoidal extenso.

Los granulomas propiamente dichos no suelen provocar síntomas e incluso la infiltración extensa sólo produce hepatomegalia menor y escasa o nula ictericia. Si se desarrollan síntomas, reflejan el trastorno subyacente (p. ej., síntomas constitucionales en infecciones, hepatoesplenomegalia en esquistosomiasis).

• Pruebas hepáticas

• Estudios de diagnóstico por imágenes

• Biopsia

Deben sospecharse granulomas hepáticos en pacientes con

• Trastornos que suelan causar granulomas

• Tumores hepáticos de etiología incierta descubiertos en los estudios de diagnóstico por la imagen

• Anormalidades detectadas por estudios de diagnóstico por imágenes que se realizan para evaluar elevaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas, en particular la fosfatasa alcalina

Cuando se sospechan granulomas, suele obtenerse un hepatograma, pero sus resultados son inespecíficos y rara vez contribuyen al diagnóstico. La concentración de fosfatasa alcalina (y de gamma-glutamiltransferasa) suele aumentar en forma leve, pero a veces se eleva de manera significativa. Los resultados de otras pruebas pueden ser normales o anormales, lo que refleja la lesión hepática adicional (p. ej., inflamación hepática generalizada secundaria a una reacción por un fármaco). En general, los estudios de diagnóstico por imágenes, como la ecografía, la TC o la RM, no permiten arribar al diagnóstico y pueden revelar calcificaciones (si los granulomas son de larga data) o imágenes lacunares, en particular en presencia de lesiones coalescentes. En la sarcoidosis, los granulomas aparecen hipodensos en las imágenes transversales y, por lo tanto, pueden diagnosticarse erróneamente como metástasis hepáticas.

El diagnóstico se basa en la biopsia hepática. La biopsia hepática, aunque ésta sólo se indica para diagnosticar causas tratables (p. ej., infecciones) o para excluir enfermedades no granulomatosas (como hepatitis viral crónica). A menudo, la biopsia detecta evidencias de causas específicas (p. ej., huevos de esquistosoma, necrosis caseosa en la tuberculosis, hongos). No obstante, con frecuencia se requieren otras pruebas (p. ej., cultivos, pruebas cutáneas, pruebas de laboratorios, biopsias de otros tejidos).

En los pacientes con síntomas constitucionales o de otro tipo que sugieran una infección (p. ej., fiebre de etiología desconocida), deben implementarse medidas específicas para aumentar la sensibilidad diagnóstica de la biopsia en busca de infecciones. Por ejemplo, un fragmento fresco de la pieza de biopsia debe enviarse para su cultivo o para tinciones especiales con el fin de identificar bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos y otros microorganismos. En ocasiones, no es posible definir la causa.

• Tratamiento de la causa

El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente. Cuando se desconoce la causa, el tratamiento suele suspenderse, con controles periódicos de la función hepática. No obstante, si se desarrollan síntomas de tuberculosis (p. ej., fiebre prolongada) y deterioro del estado general, podría justificarse la implementación de fármacos antituberculosos en forma empírica.

Los corticosteroides pueden resolver las alteraciones bioquímicas hepáticas y las manifestaciones sistémicas de la sarcoidosis, como pérdida de peso y compromiso extrahepático; sin embargo, no impiden la fibrosis hepática. En consecuencia, los corticosteroidessolo se recomiendan en forma típica en pacientes con manifestaciones sistémicas de sarcoidosis y solo si es posible excluir con certeza la tuberculosis y otras infecciones.

Los granulomas hepáticos producidos por fármacos o infecciones se resuelven por completo con el tratamiento. Los granulomas sarcoidales podrían desaparecer en forma espontánea o persistir durante varios años, en general sin causar hepatopatía significativa desde el punto de vista clínico. Rara vez se desarrolla fibrosis progresiva e hipertensión portal.

En los pacientes con esquistosomiasis, la cicatrización portal progresiva (fibrosis periportal o pipestem) es un evento típico. La función hepática suele preservarse, pero con frecuencia se identifica esplenomegalia marcada y hemorragia varicosa.