La meningitis subaguda se desarrolla en días hasta algunas semanas. La meningitis crónica dura ≥ 4 semanas. Las posibles causas incluyen hongos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias, espiroquetas, Toxoplasma gondii, HIV, enterovirus y trastornos tales como las enfermedades reumáticas autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico [LES], artritis reumatoide [AR]) y el cáncer. Los signos y síntomas son similares a los de otras meningitis pero más insidiosos. Se pueden producir parálisis e infarto de los nervios craneales (debido a vasculitis). El diagnóstico requiere el análisis de un gran volumen de líquido cefalorraquídeo (normalmente obtenido a través de punciones lumbares repetidas), a veces con secuenciación de última generación (si está disponible) y, en ocasiones con biopsia o punción cisternal o ventricular. El tratamiento está destinado a la causa.
(Véase también Generalidades sobre meningitis).
La meningitis crónicas puede durar > 10 años. En raras ocasiones, la meningitis crónica tiene un curso benigno prolongado, luego se resuelve espontáneamente.
La meningitis subaguda y crónica puede ser el resultado de una amplia variedad de organismos y condiciones.
Principales causas infecciosas de meningitis subaguda o crónica
Microorganismos | Circunstancias |
|---|---|
Bacterias | |
Micobacterias: (Mycobacterium tuberculosis, pocas veces otras micobacterias) | — |
Espiroquetas: enfermedad de Lyme, sífilis, pocas veces leptospirosis | Para la enfermedad de Lyme, Costa Este, Medio Oeste superior, California, Oregon |
Especies de Brucella | Asociados con ganado Inusual en los Estados Unidos u otros países con altos recursos |
Especies de Ehrlichia | Garrapatas |
Especies de Leptospira | Asociado con exposición a orina de ratas, ratones y otros animales Inusual en los países occidentales |
Hongos | |
Cryptococcus neoformans | Más común entre los pacientes inmunodeprimidos, en particular en los pacientes con infección por HIV |
C. gattii | Predominantemente el norte de la Costa del Pacífico Parece tener una distribución generalizada |
Coccidioides immitis | Sudoeste de los Estados Unidos |
Histoplasma capsulatum | Centro y oeste de los Estados Unidos |
Especies de Blastomyces | Predominantemente este y centro de los Estados Unidos |
Especies de Sporothrix (inusual) | Sin distribución geográfica, pero la infección se asocia con espinas de rosa o maleza |
Parásitos | |
Toxoplasma gondii | Heces de gato, carne contaminada |
Virus | |
Retrovirus: HIV; virus linfotrópico T humano tipo 1 | En pacientes con factores conocidos de riesgo para HIV |
Enterovirus | En los pacientes con un síndrome de inmunodeficiencia congénita |
Meningitis tuberculosa
Mycobacterium tuberculosis son bacterias aerobias que se replican en las células huésped; por lo tanto, el control de estas bacterias depende en gran medida de la inmunidad mediada por células T. Estas bacterias pueden infectar el sistema nervioso central durante la infección primaria o reactivada. En los países con altos recursos, la meningitis suele ser el resultado de una infección reactivada. La reactivación puede ocurrir en pacientes tratados con inmunosupresores como antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (p. ej., infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept).
Los síntomas meníngeos generalmente se desarrollan durante días a unas pocas semanas, pero pueden desarrollarse en forma mucho más rápida o gradual.
Característicamente, M. tuberculosis causa una meningitis basal que produce 3 complicaciones:
Hidrocefalia por obstrucción de los agujeros de Luschka y Magendie o del acueducto de Silvio
Vasculitis, que a veces causa oclusión arterial o venosa y accidente cerebrovascular
Déficits de los nervios craneales, especialmente de los nervios craneales II, VII y VIII
El diagnóstico de la meningitis tuberculosa puede ser difícil. Puede que no haya evidencia de tuberculosis sistémica. La inflamación de las meninges basales, que se muestra en la TC o la RM con contraste, sugiere el diagnóstico.
Los hallazgos característicos del líquido cefalorraquídeo incluyen
Pleocitosis mixta con predominio linfocítico
Bajo nivel de glucosa
Nivel alto de proteína
En ocasiones, la primera anormalidad del líquido cefalorraquídeo es la concentración extremadamente baja de glucosa.
La detección del microorganismo causal es a menudo difícil debido
La tinción ácido-resistente del LCR es < 20% sensible, incluso utilizando técnicas de inmunofluorescencia.
Los cultivos de líquido cefalorraquídeo para micobacterias tienen sólo una sensibilidad del 70% y requieren hasta 6 semanas.
La PCR en líquido cefalorraquídeo tiene aproximadamente una sensibilidad de 50 a 70%.
Una prueba rápida de amplificación de ácidos nucleicos automatizada llamada Xpert MTB/RIF ha sido recomendada por la OMS para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa. Esta prueba detecta DNA de M. tuberculosis y resistencia a la rifampicina en las muestras de líquido cefalorraquídeo. Las pruebas cutáneas con controles para anergia o la prueba de QuantiFERON®-TB Gold pueden documentar la exposición previa a M. tuberculosis; sin embargo, los resultados pueden ser negativos, sobre todo en pacientes mayores o inmunodeprimidos. Las radiografías de tórax pueden mostrar evidencia de infección previa o en curso en el 40 al 50% de los casos, y la TC de tórax es positiva en hasta dos tercios de los casos.
Debido a que la meningitis tuberculosa tiene un curso rápido y destructivo y porque las pruebas diagnósticas son limitadas, esta infección debe ser tratada en base a la sospecha clínica. Actualmente, la OMS recomienda el tratamiento con los fármacos antituberculosos isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses seguidos de isoniazida y rifampicina durante 6 a 7 meses. Se pueden agregar corticosteroides (prednisona o dexametasona) si los pacientes se presentan con estupor, coma o déficits neurológicos.
Meningitis por espiroquetas
La enfermedad de Lyme es una infección crónica causada por las espiroquetas Borrelia burgdorferi en los Estados Unidos y por B. afzelii y B. garinii en Europa. La enfermedad de Lyme es transmitida por las garrapatas Ixodes, por lo general las garrapatas de los ciervos en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, 12 estados representan el 95% de los casos. Los estados incluyen los del centro y noreste de la Costa Atlántica, Wisconsin, California, Oregon y Washington. Hasta el 8% de los niños y algunos adultos que contraen la enfermedad de Lyme desarrollan meningitis. La meningitis puede ser aguda o crónica; por lo general, comienza más lentamente que las meningitis virales agudas.
Las claves para el diagnóstico incluyen
Tiempo pasado en las zonas boscosas y viajar a una zona endémica (incluida Europa)
Antecedente del eritema migratorio u otros síntomas de la enfermedad de Lyme
Parálisis facial unilateral o bilateral (común en la enfermedad de Lyme, pero rara en la mayoría de las meningitis virales)
Edema de papila (bien descrito en niños con la enfermedad de Lyme pero raro en la meningitis viral)
Los hallazgos típicos del líquido cefalorraquídeo incluyen
Pleocitosis linfocítica
Proteína moderadamente elevada
Glucosa normal
El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en las pruebas serológicas con un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), seguido por el análisis de electroinmunotransferencia para confirmar. En algunos laboratorios las tasas de falsos positivos pueden ser inaceptablemente altas.
El tratamiento de la meningitis de Lyme se realiza con cefotaxima o ceftriaxona durante 14 días. Las dosis de cefotaxima son
Niños: 150 a 200 mg/kg/día IV divididos en 3 a 4 dosis (p. ej., 50 mg 3 a 4 veces al día)
Adultos: 2 g IV cada 8 horas
Las dosis de ceftriaxona son
Niños: 50 a 75 mg/kg/día por vía intravenosa (2 g máximo) 1 vez al día
Adultos: 2 g IV 1 vez al día
Los médicos deben tener en cuenta que la anaplasmosis o babesiosis concomitante es posible en pacientes con enfermedad grave.
Meningitis sifilítica
La meningitis sifilítica es menos común; por lo general es una característica de la sífilis meningovascular. La meningitis puede ser aguda o crónica. Puede ir acompañada de complicaciones como la arteritis cerebrovascular (que posiblemente causa trombosis con isquemia o infarto), retinitis, déficits de los nervios craneales (especialmente del séptimo par craneanol) o mielitis.
Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo pueden incluir
Pleocitosis (generalmente linfocítica)
Nivel alto de proteína
Bajo nivel de glucosa
Estas anomalías son más pronunciadas en los pacientes con sida.
El diagnóstico de meningitis sifilítica se basa en las pruebas serológicas en suero y líquido cefalorraquídeo, seguidas de la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) para confirmar. La angiografía por resonancia magnética y la angiografía cerebral pueden diferenciar con precisión entre la enfermedad del parénquima y la arteritis.
Los pacientes con meningitis sifilítica son tratados con penicilina acuosa 12 a 24 millones de unidades IV al día administrados en dosis divididas cada 4 horas (p. ej., de 2 a 4 millones de unidades cada 4 horas) durante 10 a 14 días.
Meningitis criptocócica
La meningitis criptocócica es la causa más frecuente de meningitis crónica en el hemisferio occidental y la infección oportunista más frecuente en pacientes con sida. Las causas frecuentes de la meningitis criptocócica en los Estados Unidos son
Cryptococcus neoformans var. neoformans (cepas del serotipo D)
C. neoformans var. grubii (cepas del serotipo A)
C. neoformans var. grubii provoca 90% de los casos de meningitis criptocócica. C. neoformans puede estar en el suelo, los árboles, y los excrementos de palomas y otras aves. La meningitis debida a C. neoformans generalmente se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos, pero en ocasiones se desarrolla en pacientes sin enfermedad subyacente aparente.
Otra especie criptocócica, C. gattii, ha causado meningitis en la región del Pacífico y el estado de Washington; esta variedad puede causar meningitis en las personas con un estado inmunitario normal.
Los criptococos causan una meningitis basal con hidrocefalia y déficits de los nervios craneales; la vasculitis es menos frecuente. Los síntomas meníngeos suelen comenzar de forma insidiosa, a veces con recaídas y remisiones prolongadas. La meningitis criptocócica puede desarrollarse y persistir durante meses o años.
Los hallazgos típicos del líquido cefalorraquídeo incluyen
Pleocitosis linfocítica
Nivel alto de proteína
Bajo nivel de glucosa
Sin embargo, la respuesta celular puede ser mínima o estar ausente en los pacientes con sida avanzado u otro estado de inmunodefiencia grave.
El diagnóstico de la meningitis criptocócica se basa en pruebas del antígeno criptocócico y cultivo de hongos; el rendimiento diagnóstico con estas pruebas es de 80 a 90%. Se puede utilizar también una preparación con tinta china, que tiene una sensibilidad de 50%. Ocasionalmente, el diagnóstico es extremadamente difícil y puede requerir el examen de varias muestras voluminosas (de 20 a 30 mL) de líquido cefalorraquídeo durante un cierto período. Las pruebas para el antígeno criptocócico y el cultivo de hongos deben hacerse en cada muestra.
Los pacientes que tienen meningitis por C. neoformans pero no tienen sida son tratados tradicionalmente con la combinación sinérgica de 5-fluorocitosina y anfotericina B. Los pacientes con meningitis criptocócica y sida son tratados con anfotericina B más flucitosina (si se tolera), seguido de fluconazol.
Meningitis micótica que se desarrolla después de la inyección de metilprednisolona epidural
De vez en cuando, los brotes de meningitis por hongos se han producido en los pacientes que recibieron inyecciones espinales epidurales de metilprednisolona. En cada caso, el fármaco había sido preparado por una farmacia que elabora preparados, y ocurrieron violaciones importantes a la técnica estéril durante la preparación de los fármacos.
El primer brote en Estados Unidos (en 2002) resultó en 5 casos de meningitis. El brote más reciente (fines de 2012 y 2013) podujo 753 casos de meningitis, accidente cerebrovascular, mielitis u otras complicaciones relacionadas con la infección por hongos y 61 muertes. También se han producido brotes en Sri Lanka (7 casos) y Minnesota (1 caso). La mayoría de los casos fueron causados por Exophiala dermatitidis en 2002 y por Exserohilum rostratum en 2012 y 2013; unos pocos casos fueron causados por especies de Aspergillus o de Cladosporium.
La meningitis tiende a desarrollarse insidiosamente, a menudo con una infección en la base del cerebro; los vasos sanguíneos pueden estar afectados, lo que ocasiona vasculitis y accidente cerebrovascular. La cefalea es el síntoma de presentación más frecuente, seguida por una alteración de la cognición, náuseas o vómitos, o fiebre. Los síntomas pueden retrasarse hasta 6 meses después de la inyección epidural. Los signos de irritación meníngea están ausentes en alrededor de un tercio de los pacientes.
Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo incluyen
Pleocitosis neutrofílica
Nivel alto de proteína
Con frecuencia nivel bajo de glucosa
La prueba más sensible para la meningitis por Exserohilum es una prueba de PCR (polymerase chain reaction), disponible a través de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC); en algunos casos, el diagnóstico puede basarse en el cultivo.
La meningitis por Aspergillus puede sospecharse si los niveles de galactomanano en el líquido cefalorraquídeo son elevados; el diagnóstico se basa en el cultivo.
La meningitis debida a especies de Exophiala o Exserohilum es rara, y el tratamiento definitivo no se conoce. Sin embargo, se recomienda inicialmente voriconazol 6 mg/kg/día IV. La dosis del fármaco se debe ajustar en base a sus concentraciones en sangre. Las enzimas hepáticas y las concentraciones de sodio deben controlarse en forma periódica durante 2 a 3 semanas una vez iniciado el tratamiento.
El pronóstico es reservado, y el tratamiento adecuado no garantiza la supervivencia.
Otras meningitis por hongos
Especies de Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, y Candida pueden causar meningitis crónicas similares a las causadas por C. neoformans. Las especies de Coccidioides se limitan al suroeste de los Estados Unidos (principalmente el sur de Utah, Nuevo México, Arizona y California). Las especies de Histoplasma y Blastomyces se encuentran predominantemente en el centro y el este de los Estados Unidos. Los déficits de los nervios craneales son comunes. Por lo tanto, si las pacientes con síntomas meníngeos subagudos residen en esta región o viajan hacia ella, los médicos deben sospechar de las causas por hongos apropiados.
Los hallazgos típicos del líquido cefalorraquídeo incluyen
Pleocitosis linfocítica
Nivel alto de proteína
Bajo nivel de glucosa
Especies de Candida también puede causar pleocitosis polimorfonuclear.
La meningitis coccidióidica tiende a resistir el tratamiento y puede requerir tratamiento de por vida con fluconazol. También se ha utilizado voriconazol o anfotericina B. El tratamiento de los otras meningitis micóticas se realiza por lo general con anfotericina B.
Meningitis crónica en pacientes con infección por HIV
La meningitis es frecuente en los pacientes infectados por HIV. La mayoría de las anomalias del líquido cefalorraquídeo son el resultado del HIV, que invade el sistema nervioso central en las fases precoces de la infección. El inicio de la meningitis y los síntomas meníngeos a menudo coincide con la seroconversión. La meningitis puede entonces remitir o seguir un curso estable o fluctuante.
Sin embargo, muchos otros organismos pueden causar meningitis crónica en pacientes con infección por el HIV. Incluyen C. neoformans (el más común), M. tuberculosis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, y Coccidioides immitis en áreas endémicas. El linfoma del SNC también puede causar síntomas y signos similares a los de la meningitis en pacientes con infección por HIV.
Independientemente de la causa, se pueden desarrollar lesiones del parénquima.
Meningitis carcinomatosa
En los pacientes con cáncer, las células tumorales pueden diseminarse a las meninges. La diseminación se produce con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de pulmón o de mama y melanoma, pero puede ocurrir en muchos otros cánceres. La meningitis carcinomatosa suele ser una complicación tardía del cáncer y debe tenerse en cuenta si un paciente con cáncer tiene un cambio en el estado mental, hidrocefalia o signos clínicos atribuibles a las raíces nerviosas craneales o espinales.
Un compromiso leptomeníngeo similar también puede ocurrir en pacientes con leucemias o linfomas, incluido el linfoma primario del SNC.
Los cambios en el LCR pueden ser inespecíficos (pleocitosis, hipoglucemia, aumento de proteínas); la detección de células malignas puede requerir múltiples punciones lumbares. La RM con gadolinio se utiliza para detectar depósitos metastásicos en las raíces nerviosas u otras estructuras.
El tratamiento está dirigido contra el tumor subyacente, pero el pronóstico es malo; el cáncer suele recidivar dentro de los 6 meses.
Otras causas de meningitis crónica
En pocas ocasiones, otros organismos infecciosos y algunos trastornos no infecciosas (véase tabla Causas no infecciosas de meningitis) causan meningitis crónica. Las causas no infecciosas incluyen
Enfermedades reumáticas autoinmunes que incluyen lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren
Meningitis idiopática crónica
De vez en cuando, la meningitis crónica, por lo general linfocítica, persiste durante meses o incluso años, pero ningún organismo es identificado; y no ocurre la muerte. En algunos pacientes, la meningitis finalmente remite de forma espontánea. Por lo general, los ensayos empíricos de agentes antimicóticos o corticosteroides no han sido beneficiosos.
Diagnóstico de las meningitis subagudas y crónicas
Análisis del líquido cefalorraquídeo
Los hallazgos clínicos en pacientes con meningitis subagudas o crónicas a menudo son inespecíficos. Sin embargo, una búsqueda cuidadosa de una infección o un trastorno sistémico puede sugerir una causa de meningitis. También, a veces, los factores de riesgo (p. ej., compromiso inmunológico, infección por HIV o factores de riesgo para ella, tiempo reciente pasado en las zonas endémicas) y los déficits neurológicos en ocasiones específicos (p. ej., déficit de pares craneanos particulares) sugieren causas específicas, como meningitis por C. neoformans en los pacientes infectados por el HIV o infecciones por C. immitis en los pacientes que viven en el suroeste de los Estados Unidos.
Generalmente, los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo incluyen una pleocitosis linfocítica. En muchas de las infecciones que causan meningitis crónica, el líquido cefalorraquídeo contiene solo unos pocos de los organismos, lo que hace difícil identificar la causa. Por lo tanto, el diagnóstico de la meningitis subaguda o crónica basado en los hallazgos del líquido cefalorraquídeo puede requerir múltiples muestras grandes en distintos momentos, sobre todo para los cultivos.
El análisis del líquido cefalorraquídeo incluye habitualmente
Cultivo para bacterias aerobias y anaerobias
Cultivo de micobacterias y hongos
Pruebas de antígeno criptocócico
Antígenos o pruebas serológicas
Las tinciones especiales (p. ej., tinción acidorresistentes, tinta china)
Citología
Si está disponible, la secuenciación de última generación (metagenómica) se puede usar para secuenciar rápidamente tramos grandes de ácidos nucleicos y así identificar patógenos indetectables en el líquido cefalorraquídeo.
Si los médicos sospechan meningitis tuberculosa, pueden usar una prueba automatizada llamada Xpert MTB/RIF, que ha sido recomendada por la OMS para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa. Esta prueba puede detectar el DNA de Mycobacterium tuberculosis en muestras de líquido cefalorraquídeo. Las pruebas cutáneas con controles para anergia o la prueba de QuantiFERON®-TB Gold pueden documentar la exposición previa a M. tuberculosis; sin embargo, los resultados pueden ser negativos, sobre todo en pacientes mayores o inmunodeprimidos. Las radiografías de tórax pueden mostrar evidencia de infección previa o en curso en el 40 al 50% de los casos, y la TC de tórax puede ser positiva en hasta dos tercios de los casos.
Si los hallazgos del líquido cefalorraquídeo no proporcionan un diagnóstico y la meningitis está causando morbilidad o es progresiva, están indicadas las pruebas más invasivas (p. ej., la punción cisternal o ventricular, biopsia). En ocasiones, los organismos se recuperan del líquido cefalorraquídeo ventricular o cisternal cuando el líquido cefalorraquídeo lumbar es negativo.
Se puede hacer una RM o una TC para identificar las áreas focales de la inflamación para efectuar una biopsia; la biopsia meníngea a ciegas tiene un rendimiento muy bajo.
Tratamiento de la meningitis subaguda y crónica
Tratamiento de la causa
El tratamiento de la meningitis subaguda o crónica está dirigido a la causa (para meningitis por micobacterias, espiroquetas y hongos, véase más arriba, por otras causas, véase en otros lugares en el MANUAL).
Conceptos clave
Considerar los factores de riesgo (p. ej., el tiempo pasado en las zonas endémicas, infección por HIV o factores de riesgo para ella, inmunodepresión, enfermedades reumáticas autoinmunes) para ayudar a identificar las causas probables.
La búsqueda cuidadosa de una infección o un trastorno sistémico puede proporcionar el diagnóstico.
Pueden ser necesarias muchas muestras para el análisis del líquido cefalorraquídeo porque el líquido cefalorraquídeo puede contener pocos organismos causales; a veces el diagnóstico requiere la punción o la biopsia cisternal o ventricular.
