La criptococosis es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans o C. gattii. Los síntomas que produce son los de la neumonía, la meningitis o el compromiso de la piel, los huesos o las vísceras. El diagnóstico es clínico y microscópico y se confirma con cultivo o tinción en tejido fijado. Cuando se considera necesario, el tratamiento se realiza con azoles o anfotericina B, asociados con flucitosina o sin ella.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
La distribución de C. neoformans y C. gattii es mundial. C. neoformans está presente en el piso contaminado con excrementos de aves, en particular de palomas. C. gattii ha sido aislado de huecos deteriorados de ciertas especies arbóreas.
Los factores de riesgo para la criptococosis incluyen
Otros linfomas
Terapia con corticosteroides durante un período prolongado
Trasplante de órgano sólido
La criptococosis es una infección oportunista determinante de sida (típicamente asociada con recuentos de CD4 < 100/mcL).
C. gattii se asocia con más de 50 especies de árboles, especialmente el eucalipto en Australia. A diferencia de C. neoformans, C. gattii no se asocia con aves y es más probable que cause enfermedad en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, en un pequeño estudio de infecciones por C. gattii en Canadá, los hallazgos sugirieron que la enfermedad era más probable en personas inmunocomprometidas (p. ej., los que tienen HIV/sida, tienen antecedentes de cáncer invasor o fueron tratados con corticosteroides) o las personas que tenían otros trastornos pulmonares, eran ≥ 50 años, o fumaban tabaco (1).
Se han producido brotes de infección por C. gattii en la provincia canadiense de British Columbia, los estados norteamericanos del noroeste sobre el Pacífico y en Papúa Nueva Guinea, en el norte de Australia y en la región mediterránea de Europa.
Referencia general
1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020
Fisiopatología de la criptococosis
La criptococosis se adquiere por inhalación y afecta típicamente a los pulmones. Muchos pacientes desarrollan lesiones pulmonares primarias asintomáticas autolimitadas. En los pacientes inmunocompetentes, las lesiones pulmonares aisladas suelen curar espontáneamente sin diseminarse, incluso sin tratamiento antimicótico.
Después de su inhalación, el Cryptococcus puede diseminarse, sobre todo al encéfalo y las meninges, lo que se manifiesta característicamente con lesiones intracerebrales multifocales microscópicas. Pueden identificarse granulomas meníngeos y lesiones encefálicas localizadas más grandes. Si bien el compromiso pulmonar rara vez es riesgoso, la meningitis criptocócica amenaza la vida del paciente y requiere tratamiento intensivo.
La enfermedad también puede diseminarse a la piel, los extremos de los huesos largos, las articulaciones, el hígado, el bazo, los riñones, la próstata y otros tejidos. Salvo en la piel, estas lesiones suelen causar pocos o ningún síntoma. Rara vez aparece una pielonefritis con necrosis papilar renal.
Los tejidos comprometidos contienen habitualmente masas quísticas de levaduras que impresionan gelatinosas debido a la acumulación del polisacárido capsular del criptococo, pero los cambios inflamatorios agudos son mínimos o faltan.
Síntomas y signos de la criptococosis
Las manifestaciones de la criptococosis dependen del área afectada.
Sistema nervioso central
Dado que la inflamación no es extensa, la fiebre suele ser baja o estar ausente y los signos meníngeos son habituales.
En los pacientes con sida, la meningitis criptocócica puede causar pocos o ningún síntoma, pero con frecuencia genera cefalea y a veces un estado mental alterado de progresión lenta.
Dado que la mayoría de los síntomas de la meningitis criptocócica se deben al edema cerebral, en general son inespecíficos (p. ej., cefalea, visión borrosa, confusión, depresión, agitación, otros cambios conductuales). Excepto la parálisis ocular o facial, los signos de foco no suelen manifestarse hasta un período relativamente avanzado de la evolución de la enfermedad. Puede desarrollarse ceguera como resultado del edema cerebral o el compromiso directo de los tractos ópticos.
Pulmones
Muchos pacientes con infección pulmonar criptocócica son asintomáticos. Los individuos con neumonía suelen tener tos y otros síntomas respiratorios inespecíficos. No obstante, la infección pulmonar criptocócica asociada con sida puede manifestarse con neumonía grave y progresiva que provoca disnea aguda y un patrón radiológico compatible con infección por Pneumocystis.
Piel
La diseminación dermatológica puede manifestarse con lesiones pustulosas, papulares, nodulares o ulceradas, que a veces remedan a las del acné, el molusco contagioso o el carcinoma basocelular.
Diagnóstico de la criptococosis
Cultivo de líquido cefalorraquídeo y esputo, urocultivo, hemocultivo
Tinción de tejido fijado
Pruebas en líquido cefalorraquídeo y suero para el antígeno criptocócico
El diagnóstico clínico de la criptococosis se sospecha ante la aparición de síntomas de una infección indolente en un paciente inmunocompetente y de una infección progresiva más grave en aquellos inmunodeficientes.
El diagnóstico se confirma mediante la identificación del microorganismo en el cultivo de esputo o de LCR. Los hemocultivos pueden ser positivos, en particular en pacientes con sida. En la criptococosis generalizada con meningitis, criptococos suelen cultivarse en la orina (los focos infecciones prostáticos a veces persisten a pesar de la eliminación exitosa de los microorganismos del sistema nervioso central). El diagnóstico se sospecha con intensidad cuando un observador con experiencia identifica levaduras de gemación encapsuladas en muestras de líquidos corporales, secreciones, exudados u otras muestras.
En los tejidos fijados, las levaduras encapsuladas también pueden identificarse y confirmarse como criptococos cuando ofrecen resultados positivos con tinción de mucicarmín o de Masson-Fontana.
La hiperproteinorraquia y la pleocitosis de células mononucleares son un hallazgo habitual en la meningitis criptocócica. La glucemia suele ser baja y pueden observarse levaduras encapsuladas que forman yemas de base estrecha en los frotis de tinta china, en especial en pacientes con sida (que suelen tener una carga micótica más alta que aquellos sin infección por HIV). En algunos pacientes con sida, los parámetros del líquido cefalorraquídeo son normales, salvo la presencia de numerosas levaduras en el preparado teñido con tinta china.
La prueba de aglutinación en látex para identificar el antígeno capsular del criptococo es positiva en el líquido cefalorraquídeo o en muestras de suero en > 90% de los pacientes con meningitis y suele ser específica, aunque pueden obtenerse resultados falsos positivos, en general con títulos ≤ 1:8, sobre todo si también se detecta factor reumatoideo.
Tratamiento de la criptococosis
Para la meningitis criptocócica, la anfotericina B con o sin flucitosina, seguida de fluconazol
Para la criptococosis no meníngea, fluconazol (que suele ser eficaz)
(Véase también Medicamentos antimicóticos).
Pacientes sin sida
Los pacientes asintomáticos con diagnóstico incidental de infección criptocócica después de la resección de un nódulo pulmonar con resultado negativo en el antígeno criptocócico sérico pueden no requerir tratamiento antimicótico.
Los pacientes con síntomas pulmonares deben tratarse con 200 a 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses.
En los pacientes sin meningitis, las lesiones localizadas en la piel, el hueso u otros sitios requieren terapia antimicótica sistémica, típicamente con 400 mg de fluconazol 1 vez al día durante 6 a 12 meses. Para la enfermedad más grave, se administra anfotericina B liposómica en dosis de 3 a 4 mg/kg IV una vez al día con 25 mg/kg de flucitosina por vía oral cada 6 horas, seguido de consolidación con fluconazol.
Para la meningitis, el tratamiento convencional consiste en lo siguiente:
Inducción con anfotericina B liposómica en dosis de 4 mg/kg IV una vez al día más flucitosina en dosis de 25 mg/kg por vía oral cada 6 horas durante 2 a 4 semanas (si no se dispone de formulaciones lipídicas de anfotericina B, debe usarse anfotericina B desoxicolato (0,7 mg/kg/día).
La inducción debe ser seguida por terapia de consolidación con fluconazol en dosis de 400 mg por vía oral una vez al día durante 8 semanas
Luego terapia de mantenimiento con 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses
Pueden ser necesarias punciones lumbares seriadas para reducir la presión intracraneana.
Pacientes con sida
Todos los pacientes con sida deben recibir tratamiento.
Para la meningitis o la enfermedad pulmonar grave, el régimen estándar consiste en lo siguiente:
Inducción con anfotericina B liposómica en dosis de 3 a 4 mg/kg IV) una vez al día más flucitosina en dosis de 25 mg/kg por vía oral cada 6 horas durante las primeras 2 semanas de tratamiento (puede ser necesaria una terapia de inducción más prolongada si los resultados de la respuesta clínica son lentos o los cultivos siguen siendo positivos) (si no se dispone de formulaciones lipídicas de anfotericina B, debe usarse anfotericina B desoxicolato (0,7 mg/kg/día).
Inducción alternativa con altas dosis únicas de anfotericina B liposomal (10 mg/kg) IV (en el día 1) más flucitosina en dosis de 25 mg/kg por vía oral cada 6 horas y fluconazol en dosis de 1200 mg por vía oral una vez al día (ambos medicamentos por vía oral durante las primeras 2 semanas de tratamiento) (1)
La inducción debe ser seguida por terapia de consolidación con fluconazol en dosis de 400 mg por vía oral una vez al día durante 8 semanas
Una vez completada la terapia de inducción y consolidación, la terapia supresora (de mantenimiento) a largo plazo se realiza con fluconazol en dosis de 200 mg por vía oral una vez al día
Pueden ser necesarias punciones lumbares seriadas para reducir la presión intracraneana.
Los pacientes con síntomas leves a moderados de compromiso pulmonar localizado (confirmado por parámetros normales del líquido cefalorraquídeo, cultivos negativos de líquido cefalorraquídeo y orina y falta de evidencias de lesiones cutáneas, óseas o de otras áreas extrapulmonares) pueden tratarse con 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses.
Casi todos los pacientes con sida necesitan terapia de mantenimiento hasta que sus recuentos de linfocitos CD4 sean > 150/mcL. Se prefiere la administración de 200 mg de fluconazol vía oral 1 vez al día, pero la misma dosis de itraconazol puede ser aceptable; no obstante, deben medirse las concentraciones séricas de itraconazol para confirmar que los pacientes absorban el fármaco.
Referencia del paciente con sida
1. Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al: Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med 386(12):1109-1120, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2111904
Conceptos clave
C. neoformans y C. gattii están presentes en todo el mundo.
La criptococosis se adquiere por inhalación y afecta típicamente a los pulmones.
En pacientes inmunocompetentes, la infección es generalmente asintomática y autolimitada.
En pacientes inmunocomprometidos, el Cryptococcus puede diseminarse a muchos sitios, generalmente al cerebro y las meninges, y a la piel.
Diagnosticar mediante cultivo, tinciones o pruebas de antígeno criptocócico en suero y líquido cefalorraquídeo.
Para la enfermedad pulmonar localizada, administrar fluconazol.
Para la meningitis u otra infección grave, se debe utilizar anfotericina B liposomal con flucitosina, seguida de fluconazol.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease (2010)
